1、凝血与抗凝血异常凝血与抗凝血异常内源性凝血途径 Intrinsic pathway外源性凝血途径 Extrinsic pathway凝血酶原 prothrombin凝血酶 Thrombin抗凝血酶 Antithrombin肝素 Heparin 低分子量肝素 Low molecular weight heparin血栓调节蛋白 Thrombomodulin纤维蛋白原 Fibrinogen纤维蛋白单体 Fibrin monomer纤维蛋白聚合物 Fibrin polymer纤维蛋白凝块 Fibrin clot纤溶酶原 Plasminogen纤溶酶 Plasmin2凝血与抗凝血异常机体有机体有:凝血
2、系统凝血系统:凝血过程凝血过程1、血管痉挛、血管痉挛2、血小板激活、黏附、聚集于损伤血管基底膜，、血小板激活、黏附、聚集于损伤血管基底膜，形成血小板血栓形成血小板血栓3、凝血系统激活使局部血液凝固，形成纤维蛋白、凝血系统激活使局部血液凝固，形成纤维蛋白凝块。凝块。抗凝血功能抗凝血功能：包括抗凝血系统、纤溶系统。：包括抗凝血系统、纤溶系统。两系统平衡，维持机体的防御功能两系统平衡，维持机体的防御功能3凝血与抗凝血异常一、凝血系统及功能一、凝血系统及功能4凝血与抗凝血异常凝血因子有以下几个特点：1）以酶原的形式存在于血浆中；2）除了Ca2+外，都是蛋白质。3）TF是唯一的不存在于正常人血浆中的凝血
3、因子。4）许多凝血因子主要在肝脏合成，其中因子F、F、F和F的合成，还必须有维生素K的参加。除了凝血因子外，还有激肽释放酶原（prekallikrein,PK）、高分子激肽原（high molecular weight kininogen,HK）和血小板磷脂也直接参加凝血过程。5凝血与抗凝血异常凝血与抗凝血功能紊乱凝血与抗凝血功能紊乱原因原因：凝血因子异常；抗凝系统异常；纤溶系统异常，：凝血因子异常；抗凝系统异常；纤溶系统异常，血细胞（血细胞（Pt、WBC、RBC）异常；血管异常。）异常；血管异常。导致导致：凝血、抗凝、纤溶功能障碍；血管结构或功能：凝血、抗凝、纤溶功能障碍；血管结构或功能异常
4、；血小板质、量异常。异常；血小板质、量异常。使使：凝血、抗凝功能紊乱：凝血、抗凝功能紊乱临床临床：血栓形成倾向；出血倾向。：血栓形成倾向；出血倾向。6凝血与抗凝血异常正常凝血过程包括三个阶段：正常凝血过程包括三个阶段：第一阶段第一阶段：凝血酶原激活物的形成（：凝血酶原激活物的形成（a）；）；第二阶段第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶（：凝血酶原转变为凝血酶（a）；）；第三阶段第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白：纤维蛋白原转变为纤维蛋白（FbgFMFbn）凝血酶原激活物（凝血酶原激活物（a）的形成（）的形成（a），要通过内），要通过内源性和外源性两条途径来完成。源性和外源性两条途径来完成。7凝血与抗
5、凝血异常TFVIIaCa2+TISSUE FACTOR PATHWAYTissue FactorVIIaVIICONTACT FACTOR PATHWAY（Intrinsic Pathway）XIIXIIaVIIaXIXIaCa2+IXaVIIIaCa2+IXCa2+VIIIIIaXaVaCa2+XVIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白稳定的纤维蛋白XIIIXIIIaAPC正反馈正反馈传统通路选择通路TFPIProtein SProtein SProtein CThrombomodulinIIa接触异物、胶原、内毒素、羊水、肿瘤细胞8凝血与抗凝血异常（二）血小板在凝血中的作用1、血小板直接参与凝血：当
6、外伤等原因导致血管内皮细胞损伤，暴露胶原后，血小板黏附。2、凝血因子与血小板结合，在血小板磷脂表面浓缩、局限，产生大量凝血酶，进一步形成纤维蛋白网，网罗其它血细胞形成血凝块；此外凝血酶作为血小板的激活因子，加速血小板附、聚集等作用，血小板伪足伸入网中，血块回缩，形成坚固血栓。9凝血与抗凝血异常二、机体的抗凝功能二、机体的抗凝功能1、细胞抗凝系统细胞抗凝系统：单核巨噬细胞对凝血因子、组：单核巨噬细胞对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。的吞噬、清除作用。2、体液抗凝系统体液抗凝系统：丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素；：丝氨酸蛋
7、白酶抑制物和肝素；血栓调节蛋白血栓调节蛋白-蛋白蛋白C系统；组织因子途径抑制物。系统；组织因子途径抑制物。10凝血与抗凝血异常临床常用的抗凝血药：1、非肠道用药抗凝血剂（如 肝素）2、香豆素抗凝血剂类（如华法林）3、抗血小板凝集药物（如 阿司匹林）4、新型抗凝药物11凝血与抗凝血异常低分子量肝素：肝素经酶或化学降解而得。分子量6.5kDa。特点：1）能选择性抑制a2)作用持久：静注维持12h，皮下注射维持24h。3)较少致血小板减少Eg：依诺肝素、替地肝素、弗希肝素、洛吉肝素等。13凝血与抗凝血异常2）香豆素类（双香豆素、华法林和醋硝香豆素,新抗凝）是一种维生素K拮抗剂，抑制VitK在肝内合成
8、、这些凝血因子，从而影响凝血过程。对已经形成的上述凝血因子无抑制作用，因此抗凝作用出现时间较慢。一般需812小时后发挥作用，13天达到高峰，停药后抗凝作用尚可维持数天。双香豆素抗凝作用慢而持久，持续47天。华法林作用出现较快，持续25天。过量用维生素K对抗，必要时输新鲜血浆或全血。14凝血与抗凝血异常此外，新型口服抗凝药a因子直接抑制剂：阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等a因子直接抑制剂：达比加群。特点：针对单个有活性的凝血因子；不依赖于抗凝血酶；口服起效快，相对于华法林半衰期较短，具有良好的剂效关系；与药物之间很少相互作用；口服使用无需监测常规凝血指标；个体差异小，固定剂量服用，方便；15凝血与
9、抗凝血异常16凝血与抗凝血异常 凝血常规解读：APTT（20-25s）：在受检者的血浆中加入接触因子激活剂和Ca2+,观察凝血时间。是监测内源性凝血系统较灵敏和最常用的试验，延长10s以上异常。APTT延长见于：1）因子II/V/VIII/IX/X/XI/XII/PK/HK缺乏，可见大部分因子是内源性凝血途径的因子。2）APTT是监测普通肝素和诊断狼疮性抗凝物质常用试验，（肝素作用机制使II/X/XI/XII失活加快），监测测肝素时一般维持在相当正常值的1.5-2.5倍认为是安全的。17凝血与抗凝血异常PT（11-13s）：在抗凝血浆中加入组织因子和Ca2+,观察血液凝固时间。是监测外源性凝血
10、途径常用的筛选试验，超过正常值的3s以上则认为异常。外源性凝血途径中涉及的凝血因子II/VII/X,各种原因引起的这些因子缺乏，则PT延长。凝血酶原时间比值（PTR）：受检者血浆的PT/正常人血浆中的PTINR=PTRS,S是国际灵敏度指数.INR作为监测口服抗凝剂的首选指标，正常值2-3。华法令18凝血与抗凝血异常TT（10-14s）血浆凝血酶时间：将标准化的凝血酶溶液加入受检血浆中，测定纤维蛋白原转变为纤维蛋白的时间，大于3s则为延长。延长见于：低纤维蛋白原血症；纤维蛋白降解产物增多；肝素应用中；肝脏疾病。19凝血与抗凝血异常三、机体的纤溶系统及其功能三、机体的纤溶系统及其功能纤溶系统包括
11、：纤溶酶原激活物（纤溶系统包括：纤溶酶原激活物（tPA）、纤溶）、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物（酶原、纤溶酶、纤溶抑制物（PAI-1）。）。纤溶系统功能：纤溶系统功能：1、使纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通。、使纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通。2、参与组织修复、血管再生。、参与组织修复、血管再生。20凝血与抗凝血异常纤溶系统的激活有两条途径：纤溶系统的激活有两条途径：1、内激活途径：内源性凝血系统激活时，产生的、内激活途径：内源性凝血系统激活时，产生的激肽释放酶、激肽释放酶、XIIa、凝血酶可使纤溶酶原转变成纤、凝血酶可使纤溶酶原转变成纤溶酶。溶酶。2、外激活途径：组织和内皮细胞合成的、外激活途
12、径：组织和内皮细胞合成的tPA 和肾和肾合成的合成的uPA(尿激酶尿激酶)可使纤溶酶原转变成纤溶酶。可使纤溶酶原转变成纤溶酶。3、外源性激活途径：体外溶栓药物链激酶、尿激、外源性激活途径：体外溶栓药物链激酶、尿激酶、重组纤溶酶原激活剂酶、重组纤溶酶原激活剂21凝血与抗凝血异常内皮细胞激肽释放酶、XIIa、凝血酶t-PA尿激酶原尿激酶uPA纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白降解产物尿激酶、链激酶、重组t-PA22凝血与抗凝血异常DD-二聚体检查：DD是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。只有在继发纤溶亢进时，纤维蛋白原在凝血酶的作用下，分解成纤维蛋白多聚体，再在纤溶酶作用下分解成DD。DD具有特异性。是DIC
13、诊断的重要指标。23凝血与抗凝血异常四、血管内皮细胞（四、血管内皮细胞（VEC）在凝血、抗凝及纤溶过）在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用（双重作用程中的作用（双重作用）1.VEC的抗凝作用：物理屏障，抑制的抗凝作用：物理屏障，抑制pt活化聚集；活化聚集；产生和吸附抗凝物质如产生和吸附抗凝物质如TFPI、AT-和和TM。2.VEC的促凝作用：产生吸附凝血物质，分泌粘的促凝作用：产生吸附凝血物质，分泌粘附分子。附分子。3.VEC对纤溶的作用；促纤溶对纤溶的作用；促纤溶(t-PA)，抑纤溶，抑纤溶(PAI)。4.VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管。对血管的作用：舒张血管，收缩血管。24凝血与抗凝血异常25凝血与抗凝血异常
