1、凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置病例一病例一 17：50 患者心跳骤停，立即胸外心脏按压，肾上腺素患者心跳骤停，立即胸外心脏按压，肾上腺素3mg分次推注，电击除颤三次，分次推注，电击除颤三次，17分钟后窦性心律恢复分钟后窦性心律恢复；继续输红细胞；继续输红细胞2700ml，血浆，血浆900ml，静脉泵注肾上腺，静脉泵注肾上腺素、多巴酚丁胺、纳络酮，甘露醇素、多巴酚丁胺、纳络酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米滴入，呋噻米20mg静推。静推。2012-09-21 20:30 手术结束，瞳孔左右手术结束，瞳孔左右4mm，对，对光反射存送入光反射存送入ICU治疗。手术中失血治疗。手术中失血9
2、500ml，尿量，尿量2700ml。输红细胞。输红细胞6900ml、血浆、血浆1800ml、冷沉淀、冷沉淀10.5u、纤维蛋白原、纤维蛋白原4g,输液输液3750ml（贺斯（贺斯2500ml）。）。2012-09-23 患者转回病房，患者转回病房，10月月9日母子平安出院。日母子平安出院。2凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置病例二病例二 患者候某某，患者候某某，28岁，岁，2013年年5月月27日日20:00急诊由急诊由120转转入我院，诊断：孕入我院，诊断：孕34+3周，疤痕子宫，凶险性前置胎盘周，疤痕子宫，凶险性前置胎盘，胎盘植入，失血性休克；术前，胎盘植入，失血性休克；术前Hb
3、 84g/L，红细胞压积，红细胞压积26%，白细胞，白细胞29.62X109/L。2013-05-27 21:00 入室入室BP85/55mmHg，HR125次次/分，分，休克指数休克指数1.47；左桡动脉和右颈内静脉穿刺；左桡动脉和右颈内静脉穿刺7FrX2，快，快速输入贺斯速输入贺斯2000ml，晶体，晶体500ml。21:30 全麻插管下手术，全麻插管下手术，3分钟娩出活婴，此时胎盘剥分钟娩出活婴，此时胎盘剥离面严重渗血，失血离面严重渗血，失血3000ml。3凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置病例二病例二 2013-5-30 转回产科，转回产科，6月月12日母子平安出院。日母子平
4、安出院。23:40 再次输注红细胞再次输注红细胞2100ml，此时患者心跳骤停，此时患者心跳骤停，立即胸外按压，肾上腺素立即胸外按压，肾上腺素4mg分次推注，电击除颤分次推注，电击除颤3次，次，1分钟后心跳恢复窦性；继续输红细胞分钟后心跳恢复窦性；继续输红细胞900ml，纤维蛋白，纤维蛋白原原9g，新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆600ml，20%甘露醇甘露醇250ml，呋噻，呋噻米米20mg，5%NaHCO3 350ml。2013-5-28 1:55 手术结束，送入手术结束，送入ICU治疗；术中失血治疗；术中失血 6800ml，尿量，尿量2400ml。输红细胞。输红细胞4500ml、新鲜冰冻血、新
5、鲜冰冻血浆浆1500ml、冷沉淀、冷沉淀10.5u、纤维蛋白质、纤维蛋白质9g，输液，输液3250ml（贺斯（贺斯2000ml）。）。21:40 输注红细胞输注红细胞1500ml，新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆900ml，冷，冷沉淀沉淀10.5u4凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置 凶险性前置胎盘的命名凶险性前置胎盘的命名剖宫产史，本次为子宫切口妊娠剖宫产史，本次为子宫切口妊娠 定义：由定义：由Chattopadhyay于于1993年首次报道，指年首次报道，指胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上，伴或不伴有胎盘胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上，伴或不伴有胎盘粘连、植入。粘连、植入。剖宫产史，本次
6、妊娠前置胎盘附着于子宫切口剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口前置胎盘伴随胎盘粘连或植入者前置胎盘伴随胎盘粘连或植入者前次为剖宫产，此次为前置胎盘者前次为剖宫产，此次为前置胎盘者四种定义：四种定义：5凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘胎盘植入发生率凶险性前置胎盘胎盘植入发生率 胎盘植入发生率逐年增加趋势胎盘植入发生率逐年增加趋势 有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史的有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史的3535倍倍 前置胎盘合并胎盘植入发生率前置胎盘合并胎盘植入发生率1%-5%1%-5%1 1次剖宫产术史发生率次剖宫产术史发生率14%-24%14%-2
7、4%2 2次剖宫产术史发生率次剖宫产术史发生率23%-48%23%-48%3 3次剖宫产术史发生率次剖宫产术史发生率35%-50%35%-50%胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡 率达率达7%7%6凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置如何诊断前置胎盘合并胎盘植入如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现和术中所见。对于无产前出血的前床表现和术中所见。对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。临床表现临床表现术中发现胎盘与宫壁
8、无间隙，或胎盘附着术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时作出判断。处持续大量出血，应及时作出判断。前置胎盘的临床诊断与处理指南（前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）7凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置如何诊断前置胎盘合并胎盘植入如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。（或）膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。超声诊断超声诊断经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感性为性为77.3%，特异性为，特异性
9、为98.4%。前置胎盘的临床诊断与处理指南（前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）其他征象：子宫肌层变薄（厚度其他征象：子宫肌层变薄（厚度1mm），），胎盘和子宫分界不清。胎盘和子宫分界不清。8凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置如何诊断前置胎盘合并胎盘植入如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?MRI对诊断胎盘植入有很大帮助，能更清楚地显对诊断胎盘植入有很大帮助，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。手术路径。MRI诊断诊断 前置胎盘的临床诊
10、断与处理指南（前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）9凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘胎盘植入的诊断凶险性前置胎盘胎盘植入的诊断国外产前确诊率国外产前确诊率30%40%，国内，国内10%。孕妇血孕妇血AFP检查无创性，但缺乏特异性。检查无创性，但缺乏特异性。MRI诊断胎盘植入准确率高，价格昂贵，有局限。诊断胎盘植入准确率高，价格昂贵，有局限。彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植入的一种可行、简便方法。入的一种可行、简便方法。10凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘的危害凶险性前置胎盘的危害 产前、产时、产
11、后出血产前、产时、产后出血 胎盘植入胎盘植入 羊水栓塞、子宫切除羊水栓塞、子宫切除 DIC休克、死亡休克、死亡11凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置前置胎盘合并胎盘植入终止妊娠的时机前置胎盘合并胎盘植入终止妊娠的时机 无症状患者推荐妊娠无症状患者推荐妊娠36周后进行手术周后进行手术 伴有反复出血症状的患者促胎肺成熟后提伴有反复出血症状的患者促胎肺成熟后提前终止妊娠。前终止妊娠。前置胎盘的临床诊断与处理指南（前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）12凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置优化转诊流程优化转诊流程 剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安
12、排在有足够资源、综合实力强、具备高素质医疗团队高资源、综合实力强、具备高素质医疗团队高水平的医疗中心。水平的医疗中心。值得注意的是，基层医院在手术中发现凶值得注意的是，基层医院在手术中发现凶险性前置胎盘合并胎盘植入（子宫下段呈紫险性前置胎盘合并胎盘植入（子宫下段呈紫蓝色，血管怒张），切忌强行继续手术，可蓝色，血管怒张），切忌强行继续手术，可以及时停止手术，请求上级医院协助或转诊。以及时停止手术，请求上级医院协助或转诊。13凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置时刻准备着时刻准备着 病例一、病例二生死时速的大抢救是何等的病例一、病例二生死时速的大抢救是何等的惊心动魄，我院共收治凶险性前置胎
13、盘惊心动魄，我院共收治凶险性前置胎盘 32 例，无一例患者死亡。例，无一例患者死亡。我们总结成功十个字：我们总结成功十个字：团队团队 协作协作 评估评估 决策决策 速度速度14凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置介入干预：子宫介入干预：子宫/骼内动脉栓塞骼内动脉栓塞 优点：保存了生育能力，具有微创、迅速、安全、优点：保存了生育能力，具有微创、迅速、安全、高效和并发症少的特点，大大减少了浴血奋战的遭高效和并发症少的特点，大大减少了浴血奋战的遭遇战！遇战！缺点：手术需要耗时缺点：手术需要耗时1-2小时，并需要特殊的仪器小时，并需要特殊的仪器设备和技术，并非所有医疗中心都能施行，需及早设备和
14、技术，并非所有医疗中心都能施行，需及早考虑以准备。考虑以准备。适应症：经保守治疗无效的各种难治性出血。适应症：经保守治疗无效的各种难治性出血。禁忌症：合并有其他脏器出血的禁忌症：合并有其他脏器出血的DIC；生命体征极；生命体征极度不稳定，不易搬动的患者。度不稳定，不易搬动的患者。15凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置产科和麻醉科成功的金科玉律：永远要提早一步产科和麻醉科成功的金科玉律：永远要提早一步 急救小组急救小组 3分钟内完成评估分钟内完成评估急救指挥急救指挥 1-2人，负责决策、全面指挥人，负责决策、全面指挥检测组：检测组：2-3人，负责监测各种生命指标、病情变化人，负责监测各
15、种生命指标、病情变化治疗反应，向指挥汇报、详细记录治疗反应，向指挥汇报、详细记录 行动组：行动组：3-4人，负责各项决策实施，包括复苏措人，负责各项决策实施，包括复苏措施、外科处理施、外科处理成立高效协作的急救小组成立高效协作的急救小组多科合作：产科医师、麻醉科医师、输血科、检验多科合作：产科医师、麻醉科医师、输血科、检验科、科、ICU医师、介入科、辅助人员医师、介入科、辅助人员抢救原则抢救原则“行动、评价、决策行动、评价、决策”不断进行不断进行16凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置评估一评估一 血色素：下降血色素：下降1g约失血约失血400-500ml红细胞：下降红细胞：下降100
16、万，血色素下降万，血色素下降3g（1500ml）HCT：下降：下降3%约失血约失血500ml 试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量：试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量：（1）6-11min 200-400mg（2）11-15min 150mg（3）16-30min 100-150mg（4）30min 100mg方法：静脉血方法：静脉血5ml置置15ml试管内，一般于试管内，一般于6分钟内凝分钟内凝集。集。出血量估计方法出血量估计方法17凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置评估二评估二 休克指数休克指数=脉搏脉搏/收缩压收缩压 0.5 正常正常 0.51.0 失血失血20%800ml 1-2
17、失血失血20-40%800-1600ml 2 失血失血40%以上以上 1600ml出血量估计方法出血量估计方法18凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置评估三评估三生命体征与出血量生命体征与出血量血容量血容量%脉搏脉搏呼吸呼吸收缩压收缩压脉压差脉压差毛细血毛细血管充盈管充盈尿量尿量中枢神中枢神经症状经症状20正常正常14-20正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常20-40100-20020-40下降，下降，90-70低低延迟延迟尿少尿少不安、不安、淡漠、淡漠、烦躁烦躁40速而细速而细弱，或弱，或摸不清摸不清40显著下显著下降，降，70或或测不到测不到低低缺失，缺失，表浅静表浅静脉塌陷
18、脉塌陷无尿无尿嗜睡昏嗜睡昏迷迷19凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置评估四评估四出血速度是反映病情轻重的重要指标出血速度是反映病情轻重的重要指标重症包括：重症包括：1.失血速度失血速度150ml/min2.3小时内出血全身血容量的小时内出血全身血容量的50%3.24小时出血超过全身血容量小时出血超过全身血容量20凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置评估五评估五过于依赖化验和检查使我们丧失了正常判过于依赖化验和检查使我们丧失了正常判断的能力断的能力 血压不够低就没有问题了吗？血压不够低就没有问题了吗？超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？补
19、充血容量：多少算够补充血容量：多少算够?临床要求达到两个临床要求达到两个“100”，两个，两个“30”-收缩压收缩压100mmHg，心律，心律100/min，-尿量尿量30ml/hr，HCT30%21凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置评估六评估六出血性休克出血性休克“30法则法则 出血出血30%中度休克中度休克 心律增加心律增加30 bpm 呼吸呼吸30/min 收缩压下降收缩压下降30mmHg 尿量尿量30ml/hour血球积压下降血球积压下降30%22凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置成分血规格成分血规格血液成分血液成分中国制备中国制备1uRBC200ml全血全血120
20、ml1u血浆血浆200ml全血全血100ml1u浓缩血小板浓缩血小板200ml全血全血2.5x101u冷沉淀冷沉淀200ml全血全血20ml23凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置麻醉前准备麻醉前准备 生命线建立生命线建立 第一重要的是有创动脉血压监测，首选桡第一重要的是有创动脉血压监测，首选桡动脉、肱动脉，股动脉，足背动脉等。动脉、肱动脉，股动脉，足背动脉等。建立两条以上大口径外周静脉通路建立两条以上大口径外周静脉通路14G（流量（流量345ml/min）或）或16G套针管（流量套针管（流量225ml/min）;双腔中心静脉通路双腔中心静脉通路7Frx2（流量（流量110ml/min
21、）或）或8Frx2（175ml/min）进行有效基本监护进行有效基本监护+有创动脉血压有创动脉血压+中心静中心静脉压监测脉压监测+体温检测；备齐所有抢救药品，体温检测；备齐所有抢救药品，静脉用及泵用去氧肾、去甲肾、肾上腺素、静脉用及泵用去氧肾、去甲肾、肾上腺素、垂体后叶素等；除颤仪，加压输液袋、新垂体后叶素等；除颤仪，加压输液袋、新生儿抢救药品和物品。生儿抢救药品和物品。25凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置麻醉方法及管理麻醉方法及管理凶险性前置胎盘短时间大量失血，麻醉选择以气凶险性前置胎盘短时间大量失血，麻醉选择以气管插管全麻首选。管插管全麻首选。急性大出血前至少进行一定的容量预充
22、，至少急性大出血前至少进行一定的容量预充，至少2000ml以上，急性失血循环不稳定时使用加压输以上，急性失血循环不稳定时使用加压输注或注射器推注（以外周静脉为宜），扩容时胶注或注射器推注（以外周静脉为宜），扩容时胶体为佳。体为佳。在出血没有得到控制前，实施损伤控制复苏。在出血没有得到控制前，实施损伤控制复苏。大出血爆发时，扩容输血还不能维持循环稳定时，大出血爆发时，扩容输血还不能维持循环稳定时，我们经验是从中心静脉推注去氧肾上腺素我们经验是从中心静脉推注去氧肾上腺素（10mg/250ml），一定使病人），一定使病人SBP60mmHg，如血压仍不能维持可加大去氧肾量，或者推注去如血压仍不能维持可
23、加大去氧肾量，或者推注去甲肾（甲肾（2mg/250ml）。）。26凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置麻醉术中管理麻醉术中管理注意保护重要器官功能，维持内环境稳定注意保护重要器官功能，维持内环境稳定稳定平均动脉血压以保证重要器官的血流灌注稳定平均动脉血压以保证重要器官的血流灌注强心、利尿，防治脑水肿、肺水肿、心功能不全强心、利尿，防治脑水肿、肺水肿、心功能不全及急性肾功能不全等。及急性肾功能不全等。尿量：以肾脏代表各组织器官灌注及功能尿量：以肾脏代表各组织器官灌注及功能患者保温与输血加温：避免低灌注和凝血障碍患者保温与输血加温：避免低灌注和凝血障碍胃粘膜保护：泮托拉唑胃粘膜保护：泮托拉
24、唑80mg+0.9%NaCl100ml静滴静滴定期（间隔定期（间隔30min1h）进行血气分析、）进行血气分析、DIC全套、全套、血常规、肝肾功能检查综合判断病情血常规、肝肾功能检查综合判断病情27凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置大量无法控制出血的原因大量无法控制出血的原因消耗性凝血障碍消耗性凝血障碍过度纤溶过度纤溶稀释性凝血功能障碍稀释性凝血功能障碍低体温低体温凝血凝血cascade的酶活性下降的酶活性下降+血小板功能障碍血小板功能障碍多输血综合症多输血综合症血小板和凝血因子消耗殆尽血小板和凝血因子消耗殆尽代谢改变代谢改变酸中毒酸中毒注：成分输血导致死亡三角：低体温、酸中毒、凝血
25、注：成分输血导致死亡三角：低体温、酸中毒、凝血功能障碍功能障碍28凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置MTP方案（方案（Massive Transfusion Protocol）产科出血量大、速度快，在及时补充产科出血量大、速度快，在及时补充RBC的同时，的同时，有预见性地补充血浆，凝血因子、血小板、第七因子有预见性地补充血浆，凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避免进入等，纠正凝血功能障碍，避免进入DIC恶性循环。恶性循环。MTP方案的实施对产科大出血是一个重要的治疗手段。方案的实施对产科大出血是一个重要的治疗手段。29凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置MTP方
26、案方案VII（rFVIIa）原来用于治疗血友病，后来被尝试用于）原来用于治疗血友病，后来被尝试用于各种不可控制的出血，包括不可控制的产科出血。各种不可控制的出血，包括不可控制的产科出血。但是只有当病人的血小板大于但是只有当病人的血小板大于20 x109/L和纤维蛋白原大和纤维蛋白原大于于1g/L时才建议使用时才建议使用rFVlla建议剂量建议剂量90g/kg，效果不佳可于，效果不佳可于15-30分钟后重复使分钟后重复使用。体重在用。体重在5060Kg的产妇大致用量的产妇大致用量34支，支，7432元元/支。支。30凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置MTP方案方案批次批次红细胞红细胞1
27、0u血浆血浆1000ml血小板血小板10u冷沉淀冷沉淀10u七因子七因子2mg纤维蛋纤维蛋白原白原3g氯化钙氯化钙1g（元（元素钙素钙273mg）氨甲环氨甲环酸酸1g1（10min）（10min）2345678910全成分血液制品输血科在全成分血液制品输血科在15分钟分钟30分钟送到手术室分钟送到手术室31凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置MTP方案启动时机方案启动时机1、预计总需求、预计总需求RBC10U（如（如Hb40g/L）；）；2、输入、输入RBC5U，出血没有得到控制、存在明显的，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据；出血性休克和进行性出血的证据；3、急
28、性失血、急性失血4000ml，致命性的出血原因还没有解，致命性的出血原因还没有解除；除；4、：配合有自体输血时，红细胞量改为：配合有自体输血时，红细胞量改为5U。5、*：根据血气电解质中血离子钙测定结果决定输：根据血气电解质中血离子钙测定结果决定输注！注！6、白蛋白输注：存在严重低蛋白血症的依据（血生化、白蛋白输注：存在严重低蛋白血症的依据（血生化蛋白蛋白25g/L），或出血量接近全身血容量，但血浆），或出血量接近全身血容量，但血浆输注因为普通血浆不稳定凝血因子缺乏而输注大量冷输注因为普通血浆不稳定凝血因子缺乏而输注大量冷沉淀；当合并妊高症等存在毛细血管通透性增加产妇沉淀；当合并妊高症等存在毛
29、细血管通透性增加产妇慎用。慎用。32凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置MTP目标值目标值MAP65mmHg（早期复苏（早期复苏SBP80100mmHg，脑外伤颅内高压患，脑外伤颅内高压患者者MAP80mmHg），尿量），尿量0.5ml/kg.h，SvO265%，Hb7-9g/dl（保留子宫，宫（保留子宫，宫腔纱条填塞者腔纱条填塞者8-10g/dl），），Fib2g/L，Plt50 x109/L，维持血气电解质等内环，维持血气电解质等内环境稳定，尤其血钙（离子钙浓度境稳定，尤其血钙（离子钙浓度0-15岁岁1.18-1.35mmol/I，16岁以上岁以上1.13-1.3mmol/I，注意
30、与生化检查中的总钙区，注意与生化检查中的总钙区分）应维持正常水平。分）应维持正常水平。33凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置MTP方案方案麻醉科麻醉科MTP抢救药物储备抢救药物储备白蛋白白蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原氯化钙氯化钙氨甲环酸氨甲环酸洛赛克洛赛克总量总量100g10g20g5g40mg剂型剂型5g/瓶瓶0.5g/瓶瓶1g/10ml1g/10ml40mg/瓶瓶输血科红细胞日贮血量输血科红细胞日贮血量A(U)B(U)O(U)AB(U)总量总量2015203剂型剂型121012334凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置未来未来 血液保护血液保护/贮存式自体输血贮存式自体输血满
31、足条件：满足条件：心功能正常心功能正常体重体重45KG血压、心率、体温正常血压、心率、体温正常产科超声及胎心监护正常产科超声及胎心监护正常Hb大于大于110g/L，HCT大于大于0.33同意接受自体输血同意接受自体输血禁忌症：贫血、凝血异常、发热、细菌禁忌症：贫血、凝血异常、发热、细菌感染、严重高血压、心脑血管疾病、心感染、严重高血压、心脑血管疾病、心脏病、子痫前期、胎儿生长受限等脏病、子痫前期、胎儿生长受限等35凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置血液保护血液保护2急性等容量血液稀释（急性等容量血液稀释（ANH）ANH本身的局限性限制了它在产科手术中的应用。首先，本身的局限性限制了它
32、在产科手术中的应用。首先，当血红蛋白急速下降时，机体主要通过心输出量的增加当血红蛋白急速下降时，机体主要通过心输出量的增加来代偿携氧能力的下降。而妊娠末期产妇的心输出量已来代偿携氧能力的下降。而妊娠末期产妇的心输出量已经有了很大的增长，心脏负荷加重，此时使用经有了很大的增长，心脏负荷加重，此时使用ANH技术技术有导致产妇心衰、胎盘功能不全的风险。有导致产妇心衰、胎盘功能不全的风险。此项技术可在术前即刻采集产妇的血液，同时以此项技术可在术前即刻采集产妇的血液，同时以3:1或或1:1的容量输注相应的晶体液或胶体液，以使产妇的血容量保的容量输注相应的晶体液或胶体液，以使产妇的血容量保持稳定。在获得一
33、定量的血小板及凝血因子的新鲜全血的持稳定。在获得一定量的血小板及凝血因子的新鲜全血的同时，降低了产妇的红细胞压积，减少了术中红细胞的丢同时，降低了产妇的红细胞压积，减少了术中红细胞的丢失。对于一般情况较好，血红蛋白失。对于一般情况较好，血红蛋白120g/L（红细胞压积（红细胞压积36%），估计术中失血量超过容血量），估计术中失血量超过容血量20%的产妇，可以考的产妇，可以考虑进行虑进行ANH，目标，目标HCT一般不低于一般不低于30%。36凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置血液保护血液保护3术中血液回收（术中血液回收（intra-operative cell salvage，IOCS
34、）经过多年的研究和临床运用，多家权威机构已在各自的指南中对经过多年的研究和临床运用，多家权威机构已在各自的指南中对IOCS应用应用于产科进行了推荐。美国妇产科学院建议对合并胎盘植入等存在大出血可能于产科进行了推荐。美国妇产科学院建议对合并胎盘植入等存在大出血可能的产妇使用的产妇使用IOCS，美国麻醉学会产科麻醉特别委员会推荐，美国麻醉学会产科麻醉特别委员会推荐“当出现难治性当出现难治性大出血，库血来源困难或患者拒绝使用库血时大出血，库血来源困难或患者拒绝使用库血时”使用使用IOCS。术中血液回收，是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引术中血液回收，是指使用血液回收装置，将患者体
35、腔积血、手术失血及术后引流血液进行抗凝回收，通过滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。流血液进行抗凝回收，通过滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。IOCS可显可显著减少异体血的输注，且在红细胞质量、钾离子浓度等方面优于异体血，避免著减少异体血的输注，且在红细胞质量、钾离子浓度等方面优于异体血，避免了异体血输注的风险。近年来，在心血管、神经外科及骨科等手术中得到广泛了异体血输注的风险。近年来，在心血管、神经外科及骨科等手术中得到广泛的运用。但是由于担心回收的血液中混有羊水和胎儿红细胞，有导致羊水栓塞的运用。但是由于担心回收的血液中混有羊水和胎儿红细胞，有导致羊水栓塞和和Rh阴性妊娠妇女发生免疫反应的顾
36、虑，阴性妊娠妇女发生免疫反应的顾虑，IOCS在产科领域应用远落后于其他在产科领域应用远落后于其他领域。领域。IOCS用于产科手术时，应注意操作方法，首先可以准备两套吸引器，在羊用于产科手术时，应注意操作方法，首先可以准备两套吸引器，在羊膜破裂至胎儿取出期间使用另外准备的单独吸引器，减轻羊水对血液的污染。膜破裂至胎儿取出期间使用另外准备的单独吸引器，减轻羊水对血液的污染。尽量避免吸引脐带血，减轻胎儿红细胞的污染。使用多量的生理盐水进行额尽量避免吸引脐带血，减轻胎儿红细胞的污染。使用多量的生理盐水进行额外清洗。另外应待血液回收罐集满后在进行清洗，以避免红细胞损伤并减少外清洗。另外应待血液回收罐集满后在进行清洗，以避免红细胞损伤并减少胎儿细胞碎片的污染量。最后，洗涤红细胞回输时推荐强制性使用白细胞滤胎儿细胞碎片的污染量。最后，洗涤红细胞回输时推荐强制性使用白细胞滤器。器。37凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置38凶险性前置胎盘麻醉处置凶险性前置胎盘麻醉处置
