1、前置胎盘和胎盘早剥前置胎盘和胎盘早剥力明焦艳学习目标 掌握:1前置胎盘的定义、分类、临床表现及诊断。2前置胎盘的处理原则：期待疗法、终止妊娠。熟悉:并发症对母儿的危害性。了解:前置胎盘的病因、预防。重点：前置胎盘分类及临床表现 难点：前置胎盘的处理前置胎盘和胎盘早剥2力明焦艳前置胎盘和胎盘早剥3力明焦艳定义 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。多见于经产妇，尤其多产妇，发生率为0.241.57%。前置胎盘和胎盘早剥4力明焦艳前置胎盘和胎盘早剥5力明焦艳病因1.内膜损伤：刮宫、分娩、手术。2.胎盘面积过大：多胎。3.胎盘异常：副、膜状
2、胎盘。4.受精卵滋养层发育迟缓。前置胎盘和胎盘早剥6力明焦艳 分类1.完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内2.部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口3.边缘性：胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口前置胎盘和胎盘早剥7力明焦艳前置胎盘和胎盘早剥8力明焦艳前置胎盘透视图完全性 部分性 边缘性前置胎盘和胎盘早剥9力明焦艳注意：胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。前置胎盘和胎盘早剥10力明焦艳临床表现 无痛性、无诱因反复阴道出血是前置胎盘的主要症状。前置胎盘和胎盘早剥
3、11力明焦艳症状l出血是由于子宫下段伸长与附着的胎盘发生错位引起，宫缩时加重错位。l随着子宫下段不断伸展，出血常反复发生，患者可出现贫血及继发感染，还可导致胎儿缺氧、窘迫，甚至死亡。前置胎盘和胎盘早剥12力明焦艳症状l完全性前置胎盘：出血早，在孕28周左右，次数多，量较大，有时一次出血即可使病人处于休克状态l边缘性前置胎盘：出血发生较晚，常为妊娠晚期或临产后，量较少l部分性前置胎盘：介于两者之间前置胎盘和胎盘早剥13力明焦艳体征l子宫大小与停经月份相符l胎先露高浮：因子宫下段有胎盘占据，约1/3病人出现胎位异常，以臀位多见l宫缩间歇期，子宫完全放松l有时可在腹部听到胎盘杂音前置胎盘和胎盘早剥1
4、4力明焦艳诊 断l病史：孕晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道出血l体征：可有休克、先露高浮、子宫大小与孕周相符；宫内窘迫、甚至死胎；耻骨联合上方听到胎盘杂音。l阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在输液、输血及手术的条件下进行。l超声检查：l产后检查胎盘及胎膜前置胎盘和胎盘早剥15力明焦艳为何胎膜破口距胎为何胎膜破口距胎盘边缘小于盘边缘小于7cm为为部分性前置胎盘？部分性前置胎盘？正常位置正常位置前置胎盘前置胎盘u胎膜破口处即宫颈口胎膜破口处即宫颈口u子宫下段子宫下段7 710cm10cm7cm 7cm当破口小于当破口小于7cm7cm，说明胎盘下缘已达说明胎盘下缘已
5、达子宫下段子宫下段胎盘位置与宫颈口的胎盘位置与宫颈口的关系可诊断前置胎盘关系可诊断前置胎盘前置胎盘和胎盘早剥16力明焦艳鉴别诊断l胎盘早剥l脐带帆状附着的前置血管破裂l胎盘边缘血窦破裂l宫颈息肉l宫颈縻烂l宫颈癌前置胎盘和胎盘早剥17力明焦艳对母儿影响1.母亲：l胎位异常：位于子宫下段l植入性胎盘：易导致产后出血l产褥感染2.早产及围生儿：死亡率高。前置胎盘和胎盘早剥18力明焦艳预 防l计划生育l切实避孕l减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎前置胎盘和胎盘早剥19力明焦艳处 理*原则：抑制宫缩、止血补血和预防感染。l期待疗法：卧床休息、吸氧 改善胎盘血液循环 禁止性生活和阴道检查 宫缩抑制剂：MgSO
6、4、-受体激动剂前置胎盘和胎盘早剥20力明焦艳l终止妊娠：指征：反复多次出血致贫血甚至休克者；孕周36周，胎儿已成熟者。方式：剖宫产 1）合理选择子宫切口 2）防止产后出血 3）处理植入性胎盘 阴道分娩：边缘性前置胎盘前置胎盘和胎盘早剥21 22力明焦艳学习目标掌握：胎盘早剥定义、类型、临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症及处理。熟悉：胎盘早剥的病理变化、处理原则：纠正休克、及时终止妊娠。了解：胎盘早剥的病因、发病机理。重点难点重点：胎盘早剥的临床表现难点：胎盘早剥的并发症前置胎盘和胎盘早剥23力明焦艳l妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥l特点：
7、急 快 重l发病率：国外12%国内0.462.1%定义：前置胎盘和胎盘早剥24力明焦艳前置胎盘和胎盘早剥25力明焦艳病理变化病理变化 l主要病理变化是主要病理变化是 底蜕膜出血，形底蜕膜出血，形 成血肿，使胎盘成血肿，使胎盘 自附着处分离。自附着处分离。前置胎盘和胎盘早剥26力明焦艳（一）血管病变（一）血管病变妊高征、慢性高血压、肾炎妊高征、慢性高血压、肾炎胎盘附胎盘附着处着处小动脉痉挛、硬化小动脉痉挛、硬化毛细血管缺血毛细血管缺血坏死、破裂、出血坏死、破裂、出血胎盘附着处胎盘附着处血肿血肿胎胎盘盘早早剥剥病因前置胎盘和胎盘早剥27力明焦艳（二）机械性因素（二）机械性因素腹部外伤、宫腔内压骤降
8、，子宫突腹部外伤、宫腔内压骤降，子宫突然收缩，导致胎盘剥离然收缩，导致胎盘剥离（三三）宫腔压力骤减宫腔压力骤减病因前置胎盘和胎盘早剥28力明焦艳（四四）子宫静脉压突然升高）子宫静脉压突然升高 妊娠子宫压迫下腔静脉，子宫妊娠子宫压迫下腔静脉，子宫静脉压升高，血管破裂，形成静脉压升高，血管破裂，形成血肿，导致胎盘剥离血肿，导致胎盘剥离 病因前置胎盘和胎盘早剥29力明焦艳胎盘早剥出血类型胎盘早剥出血类型显性剥离显性剥离 隐性剥离隐性剥离 混合性剥离混合性剥离隐性剥离时隐性剥离时出血达到一出血达到一定程度，血定程度，血液仍可冲开液仍可冲开胎盘边缘与胎盘边缘与胎膜而外流胎膜而外流前置胎盘和胎盘早剥30力
9、明焦艳前置胎盘和胎盘早剥31力明焦艳两种病理现象两种病理现象 l子宫胎盘卒中：子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使的压力加大，使血液浸入子宫肌层血液浸入子宫肌层，引，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液液渗透至子宫浆膜层渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。子宫胎盘卒中。l凝血功能障碍凝血功能障碍 前置胎盘和胎盘早剥32力明焦艳严重的胎盘早剥可能发生
10、凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血酶 激活母体凝血系统激活母体凝血系统 DICDIC激活纤溶系统，产生大量纤维蛋白原降解产物（激活纤溶系统，产生大量纤维蛋白原降解产物（FDPFDP）凝血功能障碍凝血功能障碍消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子前置胎盘和胎盘早剥33力明焦艳临床表现 lI I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小度：分娩期多见，胎盘剥离面积小l症状：症状：轻微腹痛或无腹痛。轻微腹痛或无腹痛。贫血不明显。贫血不明显。l腹部检查：腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符。子宫软，大小与妊娠周数相符。胎位清楚
11、，胎心率多正常胎位清楚，胎心率多正常l产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。前置胎盘和胎盘早剥34力明焦艳临床表现lIIII度：胎盘剥离面积度：胎盘剥离面积1/31/3左右。左右。l症状：症状：突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。疼痛程度与胎盘后积血正相关。无阴道流血或少量阴道流血。无阴道流血或少量阴道流血。贫血程度与阴道流血量不相符。贫血程度与阴道流血量不相符。l腹部检查：腹部检查：子宫大于妊娠周数子宫大于妊娠周数 胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）宫缩有间
12、歇。宫缩有间歇。胎位可及胎儿存活。胎位可及胎儿存活。前置胎盘和胎盘早剥35力明焦艳临床表现临床表现l度：胎盘剥离面积大于度：胎盘剥离面积大于1/21/2，临床表现较，临床表现较IIII度加重度加重l症状：症状：突然发生的持续性腹痛、腰背痛突然发生的持续性腹痛、腰背痛 休克症状休克症状l腹部检查：腹部检查：子宫大于妊娠周数子宫大于妊娠周数 子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。胎位触不清楚，胎心消失胎位触不清楚，胎心消失l无凝血功能障碍属无凝血功能障碍属aa。有凝血功能障碍属。有凝血功能障碍属bb。前置胎盘和胎盘早剥36力明焦艳辅助检查辅助检查 lB B超检
13、查超检查 （1 1）胎盘后方出现）胎盘后方出现液性低回声区液性低回声区，界限不太，界限不太清楚；清楚；（2 2）胎盘增厚；）胎盘增厚；（3 3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。面凸向羊膜腔。（4 4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况解胎儿的存活情况 B B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性 前置胎盘和胎盘早剥37力明焦艳辅助检查辅助检查l化验检查化验检查 l血常规血常规l有关有关DICDIC化验：筛选试验化验：筛选试验(血小板计数、血小板计数、凝血酶原时间、纤
14、维蛋白原测定凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶与纤溶确诊试验确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。l肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。合力。前置胎盘和胎盘早剥38力明焦艳l试管法试管法 l6 6分钟凝固，示血纤维蛋白原分钟凝固，示血纤维蛋白原1.5g/L1.5g/L以上以上l6 6分钟凝固，示分钟凝固，示1-1.5g/L1-1.5g/Ll3030分钟不凝，示分钟不凝，示1g/L1g/Ll已凝血块在已凝血块在6060分钟内又溶解，示纤维蛋白原分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶
15、亢进。含量低或纤溶亢进。前置胎盘和胎盘早剥39力明焦艳诊断诊断症状和体征症状和体征B B超检查超检查试验室检查试验室检查前置胎盘和胎盘早剥40力明焦艳l 前置胎盘胎盘早剥与发病有关因素经产妇多见常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失阴道检查于子宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及B超检查胎盘下缘低于胎先露部胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿胎
16、盘检查无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内早剥部分有凝血块压迹前置胎盘和胎盘早剥41力明焦艳力明焦艳治疗 原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠及时终止妊娠纠正休克：输血，输液纠正休克：输血，输液 及时终止妊娠及时终止妊娠:阴道分娩阴道分娩,剖宫产剖宫产 并发症处理并发症处理 -产后出血产后出血 -凝血功能障碍凝血功能障碍 -肾功能衰竭肾功能衰竭 前置胎盘和胎盘早剥43力明焦艳阴道分娩 适应症：适应症：以显性出血为主，宫口已开大，以显性出血为主，宫口已开大，度患者一般情况较好，估计短时间内能结束度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩
17、者分娩者 -人工破膜人工破膜 -静脉滴注催产素促进子宫收缩静脉滴注催产素促进子宫收缩 -密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心出血情况、胎心 -分娩后及时应用子宫收缩药分娩后及时应用子宫收缩药 前置胎盘和胎盘早剥44力明焦艳剖宫产l适用于：适用于：l度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；时间内结束分娩者；l度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；救胎儿者；l度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；不能立即分娩者；l
18、破膜后产程无进展者破膜后产程无进展者 前置胎盘和胎盘早剥45力明焦艳剖宫产l注意事项注意事项lA:A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血；控制出血；lB:B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大扎，或用可吸收线大8 8字缝合浆肌层，多能字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫；止血而保留子宫；lC:C:若属不能控制的出血，或发生若属不能控制的出血，或发生DICDIC，应行，应行子宫切除子宫切除前置胎盘和胎盘早剥46力明焦艳产后出血2
19、525胎盘早剥患者发生产后出血胎盘早剥患者发生产后出血处理：处理：快速恢复血容量快速恢复血容量催产素、麦角和前列腺素加强宫缩催产素、麦角和前列腺素加强宫缩髂内动脉结扎或切除子宫髂内动脉结扎或切除子宫前置胎盘和胎盘早剥47力明焦艳凝血功能障碍凝血功能障碍最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血血物质进入血管内，发生消耗性凝血尽量用新鲜全血和新鲜血浆尽量用新鲜全血和新鲜血浆在治疗在治疗DICDIC同时，应及时终止妊娠同时，应及时终止妊娠前置胎盘和胎盘早剥48力明焦艳凝血功能障碍凝血功能障碍1、补充凝血因子补充凝血因子 新鲜血新鲜血 冰
20、冻血浆冰冻血浆 纤维蛋白原纤维蛋白原 血小板悬液与其他凝血因子血小板悬液与其他凝血因子 2、抗凝治疗抗凝治疗-肝素肝素 3、纤溶抑制剂纤溶抑制剂 前置胎盘和胎盘早剥49力明焦艳肾功能衰竭肾功能衰竭 l每小时尿量少于每小时尿量少于30ml30ml，应及时补充血量。，应及时补充血量。l血容量补足，尿量少于血容量补足，尿量少于17m117m1或无尿应静注或无尿应静注呋塞米呋塞米l血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。症应行血液透析抢救孕妇生命。前置胎盘和胎盘早剥5
21、0常见的停经常见的停经、腹痛、腹痛、阴道流血的病因有阴道流血的病因有哪些？哪些？51产前常见的停经、腹痛、阴道流血的病因病病 因因 停经、腹痛、阴道流血停经、腹痛、阴道流血异位妊娠异位妊娠流流 产产前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥52四种并发症身心状况的特征并发症并发症 停经停经、腹痛、阴道流血、腹痛、阴道流血异位妊娠异位妊娠流流 产产前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥孕孕6-86-8周周孕孕8-128-12周周孕孕2828周后周后孕孕2020周后周后53四种并发症身心状况的特征并发症并发症 停经停经、腹痛腹痛、阴道流血阴道流血异位妊娠异位妊娠流流 产产前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥一侧隐痛或
22、撕裂痛一侧隐痛或撕裂痛小腹痛或阵发性加重小腹痛或阵发性加重无腹痛无腹痛突发持续性腹痛突发持续性腹痛54四种并发症身心状况的特征并发症并发症 停经、腹痛停经、腹痛、阴道流血阴道流血异位妊娠异位妊娠流流 产产前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥不规则滴点状，少量不规则滴点状，少量持续性增加持续性增加反复多次反复多次无或少量（非显性）无或少量（非显性）55四种并发症特殊性的诊断检查病病 因因 辅辅 助助 诊诊 断断 项项 目目 异位妊娠异位妊娠流流 产产前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺：出血不凝出血不凝：下降下降B超，超，禁止肛查禁止肛查板样腹壁板样腹壁，胎心、胎动消失胎心、胎动消失56
