1、围术期心律失常围术期心律失常围术期常见的心律失常原因术前合并心血管器质性心脏病严重电解质紊乱以及代谢性疾病等 血浆钾离子浓度增加可诱发室性早搏、室性心动过速甚至心室纤颤 血钙升高使心肌收缩力增加；血钠降低使心动过缓，严重时可致心脏停搏 低血镁可突发心脏纤维性颤动 l浅麻醉下气管内插管和诱发交感神经活动增强，导致心律失常，以室性早搏为多见，偶可引起室性心动过速和室颤 l低温麻醉时，体温低于30时窦房结起搏点受抑制，可出现房性逸搏、早搏、结性心律、完全性房室分离，严重者可诱发房颤或心脏停搏 2围术期心律失常围术期常见的心律失常原因创伤、出血、应激以及麻醉药的作用等可诱发各种心律失常；直接刺激内脏或
2、出现内脏牵拉反射时可诱发心律失常，常见的有胆心反射，眼心反射，腹腔、胸腔与脑膜牵拉反射等；麻醉药物可直接引起心律失常；肌松药如潘库溴铵可加快心脏冲动经过房室结的传导速度；琥珀胆碱等抑制窦房结，可引起严重心动过缓、室上性或室性心律失常；动脉低氧血症时，通过颈动脉体化学感受器可引起脑干血管收缩中枢兴奋，交感神经传出纤维活动增强，内源性儿茶酚胺分泌增加，导致心律失常；高碳酸血症可引起心律失常，血二氧化碳浓度增加除作用于颈动脉体化学感受器外，还直接作用于血管运动中枢，植物神经系统失调可诱发心律失常；术中不同原因引起的高血压，使心脏负荷增加，导致心肌纤维伸展，浦肯野氏纤维拉长，心肌自律细胞舒张期除极时间
3、延长，自律性提高而减慢冲动传导速度，造成折反通道，激发多源性异位节律活动而出现心律失常；术后疼痛、药物副作用以及营养不良、电解质严重紊乱等均可引起心律失常；3围术期心律失常围术期常见的心律失常 窦性心律失常 房性心律失常 房室交界性心律失常 室性心律失常 预激综合征 房室传导阻滞 电解质紊乱引起的心律失常4围术期心律失常（一）窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心律100次/分，130次/分不必处理。寻找原因、受体阻滞剂、异搏定、西地兰（心衰）。窦性心动过缓 窦性心律0.12秒；3）房性P波后QRS波正常、无或宽大畸形。3）代偿间歇不完全。一般不需治疗，也可使用镇静剂或抗心律失常的药物。频发者用普
4、鲁帕酮和维拉帕米。房性心动过速 1）阵发性房性心动过速。2）自律性房性心动过速。3）多源性房性心动过速 心房扑动 250-300次/分，规则，QRS波形正常，有效的方法是直流电复律。心房颤动 350-600次/分，不规则7围术期心律失常房扑 P波消失，出现F波（规律的锯齿波），R-R间期相等或不等，F波之间的等电位线消失8围术期心律失常9围术期心律失常10围术期心律失常房扑处理 转复窦律 乙胺碘呋酮（可达龙）普罗帕酮（心律平）电复律（50-100J起）：血流动力学不稳定 控制心室率 非二氢吡啶类CCB(异搏定或硫氮卓酮)-B 洋地黄 抗凝 华法林 阿司匹林 氯吡格雷11围术期心律失常房颤 P波
5、消失，出现f波，R-R间期绝对不等ECG of atrial fibrillation(top)and sinus rhythm(bottom).The purple arrow indicates a P wave,which is lost in atrial fibrillation.12围术期心律失常 当无法辨认有基线波动时，当无法辨认有基线波动时，可根据无规律的不规则心室律确定颤动。可根据无规律的不规则心室律确定颤动。13围术期心律失常房颤处理 转复窦律 乙胺碘呋酮（可达龙）普罗帕酮（心律平）电复律（50-100J起）：血流动力学不稳定 控制心室率 非二氢吡啶类CCB(异搏定或硫氮卓
6、酮)-B 洋地黄 抗凝 华法林 阿司匹林 氯吡格雷14围术期心律失常（三）房室交界性心律失常 房室交界性早搏 一般无须治疗。房室交界性逸搏及逸搏心律 较窦性周期更长的心室间歇后出现一、二个起源与房室交界区的逸搏，后者为多个逸搏。应用异丙肾上腺素或起搏器。阵发性房室交界性心动过速 70-140次/分，QRS正常。病因治疗。15围术期心律失常（四）室性心律失常l室性早搏 1）提前出现的QRS波形，无P波。2）QRS畸形，0.12秒。3）代偿间期完全。许多不需治疗，消除症状和诱因；器质性心脏病应积极控制室早。室性逸搏心律 室律0.12秒，P波消失。2）频率100次/分。3）R-R间期规则；4）窦性P
7、波与无固定关系。5）有时有心室夺获和室性融合波。立即静注利多卡因、普鲁帕酮必要时直流电复律。尖端扭转型室性心动过速 受体阻滞剂，利多卡因和硫酸镁。心室扑动和颤动 扑动规则，频率150-250次/分。颤动不规则，频率250-500次/分。电除颤及心肺复苏。16围术期心律失常室性早搏17围术期心律失常室性心动过速18围术期心律失常心室颤动19围术期心律失常室上速图形识别20围术期心律失常阵发性室上性心动过速在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。一系列快速整齐的QRS波群（160220次/分),QRS波群时间、形态正常,如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。心电图特征
8、心室律150250次分，节律规则。QRS波群形态时间正常（差传除外）逆行P波（在、aVF倒置，aVR直立）起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R 间期显著延长。21围术期心律失常稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速22围术期心律失常宽QRS心动过速处理 首选胺碘酮。用 法：首剂负荷150mg，可以追加 1mg/min 6
9、h 0.5mg/min 18h 24h总量不超过2000-3000mg 如血流动力学不稳定：电复律23围术期心律失常扭转性室速的识别24围术期心律失常扭转性室速（Torsade de Pointes）QRS波群振幅和波峰围绕等电位线 周期性“扭转”，易进展为室颤，最严重室速病因低血钾、低血镁、低血钙长QT间期综合症（LQTS）药物抗心律失常药 多非利特,索他洛尔,奎尼丁,普鲁卡因胺抗菌素 酮康唑,红霉素抗精神药物 硫利达嗪,氟哌啶醇 蛛网膜下腔出血心动过缓25围术期心律失常扭转性室速的处理l祛除诱因祛除诱因l提高心率提高心率：异丙肾上腺素：可提高心率，至异丙肾上腺素：可提高心率，至9090次次
10、/分以上，缩分以上，缩短短 QT QT 间期。剂量间期。剂量1-10g/1-10g/分。合并冠心病者慎用。分。合并冠心病者慎用。l起搏治疗：起搏治疗：以以90-11090-110次次/分的频率起搏。分的频率起搏。l硫酸镁：硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉 注射注射1-2g1-2g，再予，再予0.5-1g/0.5-1g/小时维持静点。小时维持静点。l维持血钾维持血钾 4.0mmol/L。l直流电复律：直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。心室率快、不能自行终止者
11、应选用直流电复律。26围术期心律失常（五）预激综合症（WPW）房颤不合并WPW：房室结保护心室免 受快速心房传导 QRS是窄的房颤合并WPW：由于旁路存在，房 室结不再传导所有 心房 激动。旁路的传导非常快 QRS是宽的 洋地黄和CCB阻断 房室结而加速旁路传导，结果导致非常快的QRS宽的房颤27围术期心律失常（六）房室传导阻滞 1度房室传导阻滞 1）心律规则。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R间期0.20秒。2度1型房室传导阻滞 1）房律规则，室律不规则，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R间期进行性延长至脱落，周而复始。4）脱落前后的P-R 间期2倍前周期。2度型房室传导阻滞 1）多
12、个连续脱落，P-R间期恒定。2）QRS增宽或正常。3度房室传导阻滞29围术期心律失常1度房室传导阻滞30围术期心律失常2度型房室传导阻滞31围术期心律失常完全性房室传导阻滞lPP间期相等，RR间期相等lP与R无固定时间关系（PR间期不等）l心房率快于心室率lQRS正常，表示心室起搏点在交界区；QRS增宽变 形，表示起搏点在心室。32围术期心律失常完全性房室传导阻滞治疗 首选异丙肾上腺素：1-4ug/min静脉滴注 阿托品：效果欠佳 如伴有晕厥或黑朦，应考虑安装永久起搏器33围术期心律失常小结 恶性心律失常常常影响血流动力学，导致心脏性猝死 早期识别心律失常类型是治疗的最重要一步 准确的诊断才能
13、恰当的治疗，不恰当的治疗往往致命34围术期心律失常35围术期心律失常抗心律失常药物分类及作用特点 I类：阻断钠通道，又可分为：IA类：减慢动作电位0相上升速度（Vmax），延长动作电位时程。奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。IB类：不减慢动作电位0相上升速度（Vmax），缩短动作电位时程。美西律、苯妥英钠、利多卡因等。IC类：减慢动作电位0相上升速度（Vmax），轻微延长动作电位时程。氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮等。类：肾上腺素能受体阻断剂，普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。类：阻断钾通道，延长复极（延长动作电位时限）。胺碘酮、索他洛尔等。类：阻断钙通道，维拉帕米、地尔硫 等。36围术期心律失
14、常围术期心肌缺血37围术期心律失常第一节围术期心肌缺血的原因一、心肌氧供下降（一）冠状动脉灌流量下降1.冠状动脉狭窄（1）冠状动脉硬化（2）冠状动脉痉挛2.主动脉舒张压降低3.心律加快（二）冠状动脉血氧含量下降38围术期心律失常二、心肌氧需增加1.心率心动过速是临床影响心肌氧需的最重要的因素2.心肌收缩力心肌收缩力或收缩速率增加时，心肌耗氧量增加3.室壁张力（1）前负荷：左室舒张末期的静息张力，主要取决于左心室舒张末期容积和左室顺应性（2）后负荷：射血时的主要阻力来自动脉系阻抗，临床粗略地用收缩压代替左室收缩期内压。39围术期心律失常第二节围术期心肌缺血的诊断1.ECG诊断标准：J点后0.06
15、秒ST段水平或下垂，压低至少0.1mV；J点后0.08秒ST段弓背向上，压低至少0.2mV：ST段上升至少0.15mV。其他表现有T波倒置，QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常。2.TEE心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图如TEE检出区域性室壁运动异常。3.肺动脉导管测定肺毛细血管楔压40围术期心律失常第三节围术期心肌缺血的防治（一）选择适当的麻醉药物与麻醉方法1.麻醉药许多麻醉药可以直接作用于心肌或外周血管，加重心肌缺血。2.麻醉方法（1）全麻：麻醉诱导与麻醉深度不够可能因气管插管或手术刺激后导致心动过速，诱发心肌缺血。（2）区域麻醉：联合应用硬膜外麻醉和全身浅麻醉。（二）调控围术期氧供氧需的相关因素1.控制心率2.控制血压41围术期心律失常第四节药物治疗1.控制心动过速2.降低前负荷3.减低后负荷4.钙通道阻滞剂42围术期心律失常
