1、外科输血课件（一）全血1、全血不是治疗出血的理想疗法 急性输血患者不仅丢失全血，还有大量的功能性细胞外液转移到第三间隙而使血液浓缩。在急性出血的三项抢救措施（恢复血容量、止血和输血）中，当务之急是恢复血容量，因为患者对血容量的耐受最差，所以应尽快输液而不是输血，尤其是不应马上输全血。目前主张急性出血患者（尤其伴有休克者）的治疗应该是将晶体液、胶体液和血液（主要红细胞）进行合理搭配使用。输全血不是治疗出血的理想疗法，原因是保存的血液中含有细胞碎屑、枸橼酸钠以及钾和氨离子等，这些物质对患者是一个沉重的代谢负担。外科输血课件22、全血并不全 众所周知，血液到体外必须与抗凝保存液相混合才能使血液不凝固
2、，并且能够保存。不论何种保存液都是针对红细胞设计的。3、全血不能促进伤口愈合 全血的血浆中虽然含有白蛋白、免疫球蛋白以及多种抗体，但含量不多，起不到增强抵抗力的作用，也解决不了营养问题，更不能促进伤口愈合。4、并非越是新鲜的血越好外科输血课件3（二）成分血1、红细胞制剂2、血小板3、病毒灭活新鲜冰冻血浆4、冷沉淀外科输血课件4二、外科手术中输血（一）机体对术中出血的耐受性1、年龄差异2、术前机体状态3、术中出血情况外科输血课件5（二）手术中出血量的估算1、直观法 观察吸引瓶、剖腹单、消毒巾及手术纱布的吸血量从而粗略地估算已存在的失血量。一般一块干小纱布浸透血液后，吸血量约为15ml。2、比色法
3、 逐盆洗涤纱布及消毒巾等至水内不再出现血色为止，将全部血水与吸引瓶中的血水混合后测定其血红蛋白浓度，按下列公式计算出血量：外科输血课件6 血水总量（ml）血水血红蛋白g/dl出血量（ml）患者血红蛋白g/dl3、称重法 即将染血纱布重量加未染血纱布重量减去术前纱布重量再除以血液平均比重1.06.若用湿纱布尚需减去湿纱布的盐水重量。染血湿纱布重（g）+未染血纱布湿重（g）-术前湿纱布重（g）出血量（ml）1.06 外科输血课件74、测红细胞压积法 失血将伴有代偿性血液稀释，稀释程度可以通过红细胞压积反应出来。但这种代偿发生之前，临界的低血容量可以和具有正常甚至是升高的红细胞压积共存，特别是大量出
4、血时要注意。外科输血课件8（三）术中输血指征 关于术中输血的指征，应该遵守以下几项原则：1、能在术前输注的不要留到术中输注；2、维持足够的血容量是术中输液、输血的首要 目的；3、改善血液氧的携带量，使组织缺氧的危险性 减低至最低限度；4、若术中创面出现广泛渗血不止，则应该想到是否因失血引起的止血障碍或输血严重反应（溶血，细菌污染）并作出相应处理。外科输血课件9三、外科急性失血的输血（一）关于血型检定和交叉配血试验1、病情紧急，可以短时等待者 省略正规的交叉配血试验，只作ABO血型检定和直接（主侧）配血试验。2、病情非常紧急，不能等待者 只作ABO血型检定，发给ABO血型相同的血液。外科输血课件
5、10（二）严重输血反应的处理 在急诊抢救和手术中紧急输血时，容易在忙乱中发生输血差错和事故。例如核对错误；多条静脉输血输液或快速输血输液发生的循环超负荷；输完血时无人在场或加压输血不当发生空气栓塞等。外科输血课件11这些差错事故若注意以下几点是可以避免的：认真核对；统一安排，专人负责执行、观察和记录；认真分析输血中出现的任何异常症状和体征，追查原因、及时处理。外科输血课件12四、减少异体输血方法（一）严格掌握输血指征（二）大力提倡自身输血（三）控制性降压外科输血课件13五、外科输血的途径、速度和注意事项（一）途径 输血的主要途径是静脉。病情紧急而静脉穿刺插管困难或施行大手术时，可通过静脉切开导
6、管插入中心静脉，进行快速输血。外科输血课件14（二）速度 输血速度应根据患者的具体情况来决定，成人一般调节在每分钟46ml，老年或心脏病患者约每分钟1ml，小儿每分钟10滴左右。在大量、快速输血时，应密切观察患者的血压、心率、尿量、红细胞压积、毛细血管充盈时间、中心静脉压、肺动脉楔压及心输出量等多项指标，以便随时调整输血速度。外科输血课件15（三）输血注意事项1、血液中不应添加药物2、癌症患者应尽量减少输血3、脾切除术后不宜输新鲜全血4、手术前忌用影响血小板功能的药物5、严密观察患者有无不良反应外科输血课件16失血性休克休克的概念：休克是机体由于各种严重致病因素（感染、创伤、低血容量、心脏输出
7、功能障碍及过敏等）引起的神经-体液因子失调与急性微循环障碍，并直接或（和）间接导致以生命攸关器官广泛细胞受损为特征的一种危急综合征。外科输血课件17休克按病因分为四大类：低血容量性休克 心源性休克 血管源性休克 感染性休克 失血性休克多见于大血管破裂，腹部损伤所致的肝、脾破裂，胃、十二指肠溃疡出血，门脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血等。外科输血课件18一、病理生理 失血性休克早期所引起的病理生理变化，主要是由于循环血量的骤减所致。失血时机体的反应决定于出血的量和速度。失血性休克时的病理生理变化主要为：外科输血课件19（一）微循环变化1、微循环痉挛期2、微循环扩张期3、微循环衰竭期外科输
8、血课件20（二）体液代谢改变 休克状态下代谢的两大特征：1、碳水化合物储备的迅速减少 2、氨基酸去氨基作用的增加外科输血课件21（三）重要脏器损害 1、肾2、肺3、心4、肝5、脑 有两个以上器官或系统的功能同时或先后（序贯性）发生严重损害，称为多系统器官功能衰竭（MSOF）,是休克的重要致死原因。外科输血课件22二、临床表现与诊断（一）临床分期 1、休克前期2、轻度休克期3、中度休克期4、重度休克期外科输血课件23（二）诊断1、尽快找到出血病灶2、熟悉休克前期（代偿期）表现3、注意各项血液动力学指标的变化 动脉压 中心静脉压 休克指数 肺动脉压（PAP）和肺动脉楔压（PAWP）心输出量 心脏指
9、数 总耗氧量 总外周血管阻力外科输血课件24三、治 疗（一）止血治疗 1、外出血的治疗2、内出血的治疗外科输血课件25（二）抗休克治疗1、一般紧急措施2、扩充血容量正确的扩容治疗应该从四方面考虑：补什么？补多少？怎么补？补足了没有？外科输血课件26补什么？先晶后胶、酌情输血。补多少？对量的掌握。为了改善微循环常需输入丢失量34倍的液体。常用的估计方法有：按脉率增快情况估计，出血后脉率增至90110次/min，估计出血量为1000ml，超过120次/min，则在1000ml以上；外科输血课件27按血压变化估计出血量，出血后收缩压降至13.3kPa，估计出血量为500ml，血压降至12kPa，为7
10、50ml，降至 8kPa，则在1000ml以上；按红细胞压积变化估计出血量，出血后红细胞压积降至0.3，估计出血量为750ml，降至0.3以下，估计出血量超过1000ml。外科输血课件28怎么补？既要掌握原则，又必须根据具体情况灵活对待。对重度失血性休克应该兼顾到血容量，血液携氧能力及止血障碍三个方面的纠正。对一般失血性休克患者，在抽血作血型鉴定和交叉配血后，及可自静脉内快速滴注等渗盐水或平衡盐液，应在45分钟内输入10002000ml。外科输血课件29 若血压恢复正常并能继续维持，表明失血量较小，已不再继续出血。如果失血量大或有继续出血，血压未回升或短暂回升后又下降者，需继续输给等渗盐水或平
11、衡盐液，补充量可以达到估计失血量的34倍，其中1/3用胶体液，包括一定量的红细胞，使红细胞压积维持在0.3左右。在出血基本控制后部分重症患者可以酌情输注高渗含钠液。外科输血课件30补足了没有？补足了没有是在扩容过程中时时应该考虑的问题。早期、快速、足量补液无疑是抗休克的重要措施，但是对大量输液可能产生的并发症也不容忽视。防止扩容太过或不及最基本的监测在医生，即通过医生以物理诊断手段测量患者的血压、脉率及尿量。外科输血课件31首批2000ml林格乳酸钠液20分钟静脉输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善估计失血量 20%20%40%40%进加晶体液 不一定
12、必须 必须输血 不一定 需要 急需备血 配血备用 配好即输 紧急发血手术干预 有可能 很可能 极有可能外科输血课件323、纠正代谢性酸中毒4、血管活性药物的应用 以微循环痉挛为特点的冷型休克，应选用以扩张血管为主的药物，如多巴胺、酚妥拉明等；以微循环扩张为特点的温型休克，应选用以缩血管为主的药物，如阿拉明、去甲肾上腺素等。5、皮质类固醇和其他药物的应用外科输血课件33大 量 输 血大量输血的概念：大量输血是指在1224小时内快速输入相当于受血者本身全部血容量或更多血液的输血，输血速度可以快到每分钟100ml以上。大创伤（包括战伤）、大出血及大手术（如剖胸术、器官移植等）常需大量输血，换血也属于
13、大量输血。外科输血课件34一、大量输血时血液制品的选择（一）血液制品的选择1、滤白悬浮红细胞 大量输血时头23个单位的血通常应用滤白悬浮红细胞，然后再根据病情选用其他血液成分。临床研究证明，在大出血导致的失血性休克复苏中，只要迅速用晶体液和胶体液补足血容量，接着用红细胞提高患者的携氧能力比用全血好。外科输血课件352、血小板 由于大量输液和输血使血小板发生稀释性减少，加上大量出血本身也丧失不少血小板，所以当血小板数低于50109/L时可输注血小板。3、新鲜冰冻血浆 在大量输血时可以补充一定量的新鲜冰冻血浆，以补充丧失的血容量、血浆蛋白和多种凝血因子。外科输血课件364、冷沉淀 由400ml全血
14、中的血浆制成的冷沉淀含有因子大于或等于80IU,含纤维蛋白200mg300mg和250500mg/L的纤维结合蛋白，常用于手术后出血，严重外伤及DIC等患者的治疗。血管性血友病（vWD）患者外伤或手术出血，冷沉淀是唯一替代治疗的制剂。外科输血课件37二、大量输血的并发症（一）循环超负荷 循环超负荷输血反应是过多过快输血，超过了受血者心血管系统的负荷能力所引起。外科输血课件381、原因 心脏功能不健全或有心功能不全的潜在因素。心功能正常，但急速大量输液、输血，血容量增加过猛，超过心输出量范围，引起急性肺水肿。低蛋白血症或过多输入25%白蛋白。外科输血课件392、临床表现 输血中或输血后1小时内患
15、者突然表现恐惧、烦躁不安，头痛、头胀，血压升高，发绀，皮肤湿冷、大汗淋漓，咳嗽咯大量白色继而粉红色泡沫样痰，双肺满布哮鸣音，双肺底湿性啰音，少数出现心律失常、晕厥、休克乃至短期内死亡。外科输血课件403、治疗方法 减少静脉回流，立即停止输液输血。镇静，对烦躁不安、气喘者可皮下或肌内注射吗啡10mg（严重肺部疾患者忌用，年老体弱、儿童应严格控制剂量）。纠正缺氧，高压高流量吸氧每分钟可达68L。外科输血课件41 快速利尿，可用利尿酸50mg或呋塞米2080mg静脉注射。强心药 血管扩张剂 氨茶碱0.25g用10%葡萄糖液稀释后缓慢注射以减轻支气管痉挛。外科输血课件42（二）凝血异常1、原因 血小板
16、量及质量下降。过量使用血浆增量剂。需要大量输血的创伤者。外科输血课件442、临床表现 经过大量输血的患者，在手术中或手术后出现原因不明的出血倾向：手术创面或伤口渗血不止，胃肠道粘膜出血，皮肤大片瘀斑，引流出的血液不易凝固或凝块溶解等。外科输血课件453、治疗方法 如果是因凝血因子被稀释造成的出血，则应输新鲜冰冻血浆、冷沉淀和纤维蛋白原浓缩剂。如果是发生DIC引起的出血，则应先用肝素抑制血管内凝血再根据病情输注滤白悬浮红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆或补充其他凝血因子。外科输血课件464、预防措施大量输血患者应注意作有关血液学检查监测，如定时作血小板计数，若血小板降到50109/L以下，应考虑输注浓
17、缩血小板。在成分血不能保证供应的情况下，为预防大量输保存血可能引起凝血机制异常造成出血，可采取每输入35单位保存血就输入1单位新鲜血。根据凝血因子缺乏情况补充相应的凝血因子浓缩剂或血液成分，如新鲜冰冻血浆、冷沉淀和纤维蛋白原浓缩剂等。外科输血课件47（三）枸橼酸盐中毒及低钙血症1、原因 大量输入枸橼酸盐保存的血液有可能发生枸橼酸盐中毒，使血清结合钙上升，游离钙下降。正常人枸橼酸盐的中毒剂量为15g左右，相当于40005000ml枸橼酸盐抗凝血的含量，特别是在患者有严重肝、肾功能不良，进行血浆置换，输血速度大于150ml/min（成人）时，则可使体内枸橼酸盐积聚产生枸橼酸盐中毒及低钙血症。外科输
18、血课件482、临床表现 可出现血压及脉压下降，手足搐搦，心电图显示Q-T间期延长、心律紊乱，甚至出现心室颤动、停搏等。3、治疗方法 临床上一旦出现中毒表现应停止或放慢输血速度并适当补充钙剂，常用剂量为10%葡萄糖酸钙0.51ml/100ml输入血，剂量不宜过大，以取得疗效为度，以免发生高钙血症引起心脏停搏。外科输血课件494、预防措施 关于大量快速输血时枸橼酸盐中毒的预防意见颇不一致。过去有人主张每输注枸橼酸盐1L，从另一条静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml。持慎重态度者则认为枸橼酸盐可以迅速被代谢，自身可以从骨库中快速动员钙以矫正低钙血症，停止或放慢输血速度就够了，过去使用钙剂对患者有
19、害无益。若有条件使用钙离子电极监测钙离子水平来指导补充钙剂，则更有科学根据。外科输血课件50（四）高钾血症1、原因 保存血钾离子浓度随保存日期而逐步上升，加之休克时肾上腺素分泌增加，肝糖原分解，钾离子自肝细胞释出，肾排钾功能减退，如有酸血症和广泛软组织损伤更易使血钾升高。故大量输血须注意可能出现高钾血症。外科输血课件512、临床表现 正常人血浆钾含量为45mmol/L，高于6mmol/L时可出现高血钾症状，高于7mol/L时出现心电图改变，如升高到10mol/L，可以发生心室纤颤引起突然死亡。严重高钾血症有微循环障碍表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。典型的心电图改变为早期T波高而尖，QT
20、间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。外科输血课件523、治疗方法 静脉注射5%碳酸氢钠溶液60100ml，再继续静脉滴注5%碳酸氢钠100200ml；25%葡萄糖溶液100200ml，每34g糖加入1单位胰岛素作静脉滴注。肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml，11.2%乳酸钠溶液50ml，25%外科输血课件53 葡萄糖溶液400ml，加入 胰岛素30U，作静脉持续滴注24小时，每分钟6滴。4、预防措施 需大量输血的患者可选用比较新鲜的血，特别应选用临输前移除血浆的滤白悬浮红细胞。外科输血课件54（五）低体温 最常见、最容易被忽视，快速、大量输入未经加温的冷藏血，可使受血者体温降低3或更多。低体温是一种特别的代谢性并发症，可使血红蛋白对氧的亲和力增加，枸橼酸及乳酸的代谢降低，由于蓄积发生代谢性酸中毒。心血管对输冷血耐受性低，可引起静脉痉挛使输血发生困难，患者会感到寒冷不适。若体温降至30以下，可引起心律紊乱，甚至发生室性心律不齐及心搏骤停。外科输血课件55需要加温血液的情况有：大量输血超过5单位；输血速度大于每分钟50ml；换血疗法时，特别是对新生儿溶血病的换血治疗。受血者血内存在强冷凝集素；患者发生静脉痉挛，输血时针刺部位发生疼痛。外科输血课件56外科输血课件57
