1、外科抗生素的使用原外科抗生素的使用原则则2外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则3外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则时间依赖型抗生素：时间依赖型抗生素：PK/PDPK/PD-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于MICMIC的时间的时间即即T T MICMIC，要求达到，要求达到2 2次给药间隙时间的次给药间隙时间的40-40-60%60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔减少给药次数和延长给药间隔T T MICMIC达到达到40%-50%40%-50%时，细菌
2、清除率可达时，细菌清除率可达85%85%以上以上4外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素-内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类克林霉素克林霉素万古霉素万古霉素5外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则浓度依赖型抗生素：浓度依赖型抗生素：-氨基糖苷类、喹诺酮类氨基糖苷类、喹诺酮类决定疗效的主要参数为峰值浓度决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)(Cmax/MIC)和药时曲线下面积和药时曲线下面积(AUC(AUC2424/MIC)/MIC)目前主张每日一次给药，这样可以提高血药目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性峰值浓度
3、，提高疗效，而不增加毒性实验和临床资料显示实验和临床资料显示：C Cmaxmax/MIC8-10MIC8-10，AUCAUC2424/MIC100-125/MIC100-125可获得良好疗效，并可防可获得良好疗效，并可防止在疗程中产生耐药突变株止在疗程中产生耐药突变株6外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素/抗菌药抗菌药氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类甲硝唑甲硝唑7外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则浓度依赖性抗生素特点浓度依赖性抗生素特点低浓度易诱导适应性耐药低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药高剂量少
4、次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期如氟罗沙星半衰期9-13h9-13h，只需每日一次，只需每日一次8外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素9外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则青霉素类青霉素类 青霉素青霉素由发酵液提取。目前有口服的青霉由发酵液提取。目前有口服的青霉素素V V钾片钾片青霉素青霉素 由发酵液提取，应用其不同的盐，由发酵液提取，应用其不同的盐，如钠盐、钾盐、普鲁卡因和苄星青霉素。如钠盐、钾盐、普鲁卡因和苄星青霉素。目前青霉素的耐药率已达目前青霉素的耐药率已达10%10%，加上中敏，加上中敏20%
5、20%，故青霉素的敏感性只有故青霉素的敏感性只有70%70%左右，仍然可作为左右，仍然可作为院外感染的第一线用药院外感染的第一线用药10外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则也称新青霉素，由半合成制取也称新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡具有抵抗金葡菌菌-内内酰胺酶的能力。酰胺酶的能力。1 1、甲氧苯青霉素（新青、甲氧苯青霉素（新青 Methicillin Methicillin）2 2、苯唑青霉素（新青、苯唑青霉素（新青 Oxacillin Oxacillin）3 3、乙氧萘青霉素（新青、乙氧萘青霉素（新青 Nafcillin Nafcillin）4 4、氟氯青霉素（、氟氯青霉素（Flu
6、cloxacillinFlucloxacillin）耐酶青霉素耐酶青霉素11外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则 1 1、氨苄西林（、氨苄西林（AmpiciliinAmpiciliin）：耐药严重）：耐药严重 2 2、羟氨苄青霉素（、羟氨苄青霉素（AmoxicillinAmoxicillin）广谱青霉素广谱青霉素半合成制取，具有抑制某些革兰氏阴性半合成制取，具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金葡菌产生的葡菌产生的-内内酰胺酶分解酰胺酶分解12外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则13外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则头孢类抗
7、生素头孢类抗生素(Cephalosporins)(Cephalosporins)一代头孢菌素一代头孢菌素头孢噻吩头孢噻吩 cefalotincefalotin头孢噻啶头孢噻啶 cefaloridinecefaloridine头孢硫咪头孢硫咪 cefathiamidine cefathiamidine 头孢氨苄头孢氨苄 cefalexincefalexin头孢唑啉头孢唑啉 cefazolincefazolin头孢拉啶头孢拉啶 cefradinecefradine14外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则代头孢菌素的特点代头孢菌素的特点1 1、对革兰氏阳性球菌作用强；、对革兰氏阳性球菌作用强；2
8、 2、对、对-内内酰胺酶稳定性差；酰胺酶稳定性差；3 3、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要注意；、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要注意；4 4、与青霉素有交叉过敏，使用时需作皮试；、与青霉素有交叉过敏，使用时需作皮试；15外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则二代头孢菌素（二代头孢菌素（IVIV）头孢孟多头孢孟多 cefamandolecefamandole头孢美他醇头孢美他醇 cefmetazolecefmetazole头孢呋辛头孢呋辛 cefuroximecefuroxime头孢替安头孢替安 cefotiamcefotiam16外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则二代头孢菌素（二代头孢菌
9、素（POPO）头孢丙烯头孢丙烯 Cefprozil Cefprozil 施复捷施复捷头孢克洛头孢克洛 Cefaclor Cefaclor 希克劳希克劳17外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则二代头孢菌素二代头孢菌素提高了对阴性杆菌提高了对阴性杆菌内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性抗阴性杆菌活性增强，比第一代头孢菌素强，而抗阴性杆菌活性增强，比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素逊于第三代头孢菌素对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留较好的活对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留较好的活性，相当于或略逊于第一代头孢菌素，较三代强性，相当于或略逊于第一代头孢菌素，较三代强对厌氧菌有一定作用，个别品种较强对
10、厌氧菌有一定作用，个别品种较强对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效肾毒性比一代低。肾毒性比一代低。18外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则三代头孢菌素三代头孢菌素(IV)(IV)头孢噻肟头孢噻肟 cefotaxime Claforancefotaxime Claforan头孢三嗪头孢三嗪 ceftriaxone Rocephinceftriaxone Rocephin头孢他啶头孢他啶 ceftazidime Fortumceftazidime Fortum头孢哌酮头孢哌酮 cefoperazone Cefobidcefoperazone Cefobid头孢咪诺头孢咪诺 cefminox Meice
11、lincefminox Meicelin头孢唑肟头孢唑肟 ceftizoxime Ceftizoxceftizoxime Ceftizox头孢甲肟头孢甲肟 cefmenoxime Bestcallcefmenoxime Bestcall头孢西丁头孢西丁 cefxitincefxitin 19外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则代头孢菌素（代头孢菌素（POPO）头孢地尼头孢地尼 Cefdinir CefzonCefdinir Cefzon头孢布坦头孢布坦 Ceftibuten CeftemCeftibuten Ceftem头孢泊肟酯头孢泊肟酯 Cefpodoxime proxetill Ba
12、nanCefpodoxime proxetill Banan头孢他美酯头孢他美酯 Cefetamet pivoxil GlobocefCefetamet pivoxil Globocef头孢妥仑酯头孢妥仑酯 Cefditoren pivoxil MeiactCefditoren pivoxil Meiact20外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则代头孢菌素的特点代头孢菌素的特点抗菌谱扩大，对革兰氏阴性杆菌的活性增强抗菌谱扩大，对革兰氏阴性杆菌的活性增强耐耐-内内酰胺酶性能强酰胺酶性能强头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便头孢他啶对重症感染效果好，
13、而且耐药出现慢头孢他啶对重症感染效果好，而且耐药出现慢头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于肝胆系统的感染肝胆系统的感染21外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则代头孢菌素的特点代头孢菌素的特点抗菌谱广，对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度的抗抗菌谱广，对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用菌作用对对G+G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代球菌抗菌作用不如一代和某些二代体内分布较广，多数品种组织通透性较好，各种体内分布较广，多数品种组织通透性较好，各种体液、组织、滑膜腔或浆膜腔及脑膜炎症时脑脊体液、组织、滑膜腔或浆膜腔及脑膜炎症时脑脊液内均能达到有效药物浓度
14、，也能通过胎盘抵达液内均能达到有效药物浓度，也能通过胎盘抵达胎儿血液循环胎儿血液循环22外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则代头孢菌素代头孢菌素头孢吡肟头孢吡肟 Cefepime Maxipime Cefepime Maxipime 马斯平马斯平头孢匹罗头孢匹罗 Cefpirom cefromCefpirom cefrom头孢唑兰头孢唑兰 Cefozopran FirstcinCefozopran Firstcin头孢噻利头孢噻利 Cefoselis WincefCefoselis Wincef23外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则代头孢菌素的特点代头孢菌素的特点对青霉素结合蛋白有高
15、亲和力对青霉素结合蛋白有高亲和力可通过革兰氏阴性菌外膜孔道迅速扩散可通过革兰氏阴性菌外膜孔道迅速扩散到细菌周质并维持高浓度到细菌周质并维持高浓度对染色体介导的和部分质粒介导的对染色体介导的和部分质粒介导的-内内酰胺酶稳定酰胺酶稳定对革兰氏阳性球菌的活力明显强于对革兰氏阳性球菌的活力明显强于代代头孢菌素头孢菌素24外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌第一代第一代+3+1-第二代第二代+2+2 第三代第三代+1+3 第四代第四代+2+4+1G G+：四代：四代一代一代二代三代二代三代G G-：一代二代三代一代二代三代四代四代25外科抗
16、生素的使用原则外科抗生素的使用原则棒酸（棒酸（Clavularic Acid)Clavularic Acid)舒巴坦（舒巴坦（Sulbactam Sulbactam 青霉烷砜青霉烷砜他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)Tazobactam)目前上市的复合制剂有目前上市的复合制剂有安灭菌安灭菌 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂26外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则他唑巴坦他唑巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦27外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则 优力新优力新 安灭菌安灭菌 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 肠球菌
17、肠球菌 +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 +中枢感染中枢感染 +28外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则 29外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则碳青酶烯类碳青酶烯类1 1、伊米配能（、伊米配能（Imipenem)Imipenem)：和：和cilastatincilastatin以以1 1：1 1组成（泰能）组成（泰能），减少对肾毒性，对，减少对肾毒性，对G(+)G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用，用量均有较强的作用，用量1-1.5g/d.1-1.5g/d.2 2、美罗培南（、美罗培南（Meropenem)Meropenem)作用基本同泰能，对肾脱
18、氢肽酶稳作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳定，不良反应少。不需加西司他丁。剂量定，不良反应少。不需加西司他丁。剂量.g/dg/d，脑，脑膜通透性良好。膜通透性良好。3 3、帕尼培南、帕尼培南(Panipenem)(Panipenem)和倍他米隆（和倍他米隆（betamipron)betamipron)以以1 1：1 1配配制的合剂，对制的合剂，对G G+、G G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性。需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性。4 4、厄他培南：除了铜绿假单胞菌外，抗菌譜同伊米配能，可、厄他培南：除了铜绿假单胞菌外，抗菌譜同伊米配能，可一天一次给药。一天一次给药。30外科抗生素的使用原则外科抗
19、生素的使用原则氨曲南（氨曲南（AztreonamAztreonam）对）对G G-菌作用强，对菌作用强，对BLABLA稳定稳定。抗菌谱较窄抗菌谱较窄目前仅用于治疗铜绿假单胞菌感染等治疗目前仅用于治疗铜绿假单胞菌感染等治疗单环类单环类-内内酰胺类酰胺类31外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则头霉素头霉素 是由头相霉素（是由头相霉素（Cephamycin C)Cephamycin C)经半合成而得的一经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。1 1、头孢西丁、头孢西丁(cefoxotin)(cefoxotin)2 2、头孢美唑（、头孢美唑（Cefm
20、etazon)Cefmetazon)3 3、头孢米诺、头孢米诺(Cefminoxine)(Cefminoxine)4 4、头孢拉他（、头孢拉他（Moxilactam)Moxilactam)相当于二代头孢相当于二代头孢相当于三代头孢相当于三代头孢32外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素(Macrolides)33外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素1414元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素素15 15 元环：阿齐霉素元环：阿齐霉素16 16 元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋
21、霉素、交沙霉素霉素、交沙霉素34外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则大环内酯类抗生素特点大环内酯类抗生素特点作用于细菌细胞核糖体作用于细菌细胞核糖体50S50S亚单位，阻碍细菌亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂抗菌谱：与抗菌谱：与PG相似而较广，对相似而较广，对G+，G-，支，支原体、衣原体、军团菌、螺旋体等敏感原体、衣原体、军团菌、螺旋体等敏感血药分布广，组织体液浓度高，不易通过血血药分布广，组织体液浓度高，不易通过血脑屏障，可形成肝肠循环。脑屏障，可形成肝肠循环。35外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则大环内酯类药物不良反应大环内酯类药物不
22、良反应肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高；肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高；胃肠道反应胃肠道反应；过敏：药物热、药疹和荨麻疹过敏：药物热、药疹和荨麻疹；局部刺激，可引起静脉炎；局部刺激，可引起静脉炎；本类药物可抑制茶碱的正常代谢，两者联用本类药物可抑制茶碱的正常代谢，两者联用可引起茶碱血浓度的升高；可引起茶碱血浓度的升高；36外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素(Aminoglycosides)37外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则由链霉菌属的培养液中获得者：链霉素、新霉素、由链霉菌属的培养液中获得者：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素卡那霉素、妥布霉素、
23、核糖霉素由小单孢菌属的滤液中获得：庆大霉素、西索米由小单孢菌属的滤液中获得：庆大霉素、西索米星星半合成氨基糖苷类：如阿米卡星为卡那霉素的半合半合成氨基糖苷类：如阿米卡星为卡那霉素的半合成衍生物、柰替米星为西索米星的半合成衍生物、爱成衍生物、柰替米星为西索米星的半合成衍生物、爱大霉素为庆大霉素大霉素为庆大霉素C C1a1a半合成衍生物半合成衍生物氨基糖苷类抗生素在其分子结构中都有一个氨氨基糖苷类抗生素在其分子结构中都有一个氨基环醇和一个或多个氨基糖，由配糖链相连。基环醇和一个或多个氨基糖，由配糖链相连。属于这一类的抗菌素有：属于这一类的抗菌素有：38外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则氨基糖
24、苷类口服后不吸收或很少吸收氨基糖苷类口服后不吸收或很少吸收肌注后迅速吸收，肌注后迅速吸收，0.50.51 1小时达到高峰，静小时达到高峰，静脉给药后立即达到高峰脉给药后立即达到高峰氨基糖苷类与血清蛋白结合很少，大多低于氨基糖苷类与血清蛋白结合很少，大多低于1010注射给药后，氨基糖苷类在大多数组织中的注射给药后，氨基糖苷类在大多数组织中的浓度低于血浓度，肺组织的浓度一般不到同浓度低于血浓度，肺组织的浓度一般不到同时期血浓度的一半时期血浓度的一半氨基糖苷类抗生素特点（一）氨基糖苷类抗生素特点（一）39外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则约约9090以上的药物以原形由肾小球滤过排除，以上的药物
25、以原形由肾小球滤过排除，多次给药后可在肾皮质内蓄积多次给药后可在肾皮质内蓄积血浆半衰期为血浆半衰期为2 23 3小时小时在体内分布容积为在体内分布容积为1515升升水溶性好、性质稳定水溶性好、性质稳定细菌对不同品种之间有部分或完全交叉耐药细菌对不同品种之间有部分或完全交叉耐药氨基糖甙类抗生素特点（二）氨基糖甙类抗生素特点（二）40外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药（Quinolones）41外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则Andriole(CID2005):Andriole(CID2005):喹诺酮分代喹诺酮分代分代分代 代表性药物代表性药物I I萘啶
26、酸萘啶酸,西诺沙星西诺沙星IIII诺氟沙星诺氟沙星,环丙沙星环丙沙星,洛美沙星洛美沙星,氧氟沙星氧氟沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星IIIIII司帕沙星司帕沙星,加替沙星加替沙星,格帕沙星格帕沙星IVIV曲伐沙星曲伐沙星,莫西沙星莫西沙星,吉米沙星吉米沙星Andriole VT.Clinical Infectious Diseases 2005;40:S4253142外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则抑制细菌抑制细菌DNADNA回旋酶，阻碍回旋酶，阻碍DNADNA复制复制口服吸收好、生物利用度高。口服吸收好、生物利用度高。抗菌谱广，组织穿透力强，应用于全身各系抗菌谱广，组织穿透力强，应用于全身
27、各系统感染。统感染。细胞内活性高于细胞外，对细胞内繁殖的军细胞内活性高于细胞外，对细胞内繁殖的军团菌、支原体、衣原体有理想的杀灭效果团菌、支原体、衣原体有理想的杀灭效果抗厌氧菌活性抗厌氧菌活性43外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则喹诺酮类抗菌药物的不良反应喹诺酮类抗菌药物的不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐胃肠道反应：恶心、呕吐肝毒性肝毒性光敏反应光敏反应中枢神经系统毒性：有癫痫史不宜用。中枢神经系统毒性：有癫痫史不宜用。Q-TQ-T间期延长、室内传导阻滞、尖端扭转型室速间期延长、室内传导阻滞、尖端扭转型室速未成年人关节病变及软骨损害未成年人关节病变及软骨损害44外科抗生素的使用原则外科抗生
28、素的使用原则45外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则 妊娠早期（妊娠早期（3 3个月内）患者应避免应用。个月内）患者应避免应用。神经系统基础疾患及血液病患者慎用。神经系统基础疾患及血液病患者慎用。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。，因此肝病患者应减量应用，因此肝病患者应减量应用 46外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则对革兰氏阳性菌的作用较好对革兰氏阳性菌的作用较好包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度，达有效浓度不良反应需引起重视不良反应需引
29、起重视(耳、肾毒性、红人综耳、肾毒性、红人综合征等）合征等）对敏感菌所致严重感染疗效确切对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌耐药菌47外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则磺胺类磺胺类 复方磺胺嘧啶甲唑（复方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)SMZ+TMP)磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SD)SD)四环素类四环素类 四环素四环素 土霉素土霉素 强力霉素（多西环素）强力霉素（多西环素）美满霉素（米诺环素）美满霉素（米诺环素）48外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则其他其他氯霉素：可用于伤寒及其他沙门菌属氯霉素：可用于伤寒及其他沙门菌属
30、利福霉素利福霉素磷霉素磷霉素夫西地酸夫西地酸 49外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则外科应用抗菌药物的外科应用抗菌药物的原原则则50抗菌药物并不能代替外科治疗中的抗菌药物并不能代替外科治疗中的基本原则。基本原则。抗菌药物的种类很多抗菌药物的种类很多.应用抗菌药物应用抗菌药物来防治外科感染时，要尽早明确病来防治外科感染时，要尽早明确病原菌、严格抗生素使用的适应证、原菌、严格抗生素使用的适应证、选用合适的抗生素、药物剂量、给选用合适的抗生素、药物剂量、给药方案及个体化、联合用药、减少药方案及个体化、联合用药、减少药物副作用等。药物副作用等。51外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则适应证适
31、应证1.1.较严重的感染，无局限化倾向的感染，较严重的感染，无局限化倾向的感染，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性骨髓炎、如急性蜂窝织炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹膜炎、脓毒症、手部感染等。急性腹膜炎、脓毒症、手部感染等。2.2.配合手术治疗外科感染。凡一些轻微配合手术治疗外科感染。凡一些轻微而局限的感染如毛囊炎、疖或表浅伤口而局限的感染如毛囊炎、疖或表浅伤口化脓等，则不需应用抗菌药物。化脓等，则不需应用抗菌药物。52外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则3.3.预防性应用抗菌药物预防性应用抗菌药物,主要适应证主要适应证是：是：l严重创伤严重创伤:开放性骨折、火器伤、腹开放性骨折、火器伤、腹内空腔脏器
32、破裂、有严重污染和软组内空腔脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤等。织破坏的创伤等。l大面积烧伤。大面积烧伤。l结肠手术前肠道准备。结肠手术前肠道准备。l急症手术病人的身体其他部位有化急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染。脓性感染。53外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则l有高危因素如营养不良、糖尿有高危因素如营养不良、糖尿病、免疫功能低下的病人需作手病、免疫功能低下的病人需作手术治疗时。术治疗时。l进行人造物留置手术。进行人造物留置手术。l有心脏瓣膜病或已植有人工心有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者，因病需作手术时脏瓣膜者，因病需作手术时l 清洁大手术，手术时间长，创清洁大手术，手术
33、时间长，创伤较大，一旦感染后果严重者伤较大，一旦感染后果严重者。54外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则抗菌药物的选择抗菌药物的选择一般应根据临床诊断、致病菌种类一般应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱来选择有效的抗菌和药物的抗菌谱来选择有效的抗菌药物。但还应该考虑到抗菌药物的药物。但还应该考虑到抗菌药物的吸收、体内分布和排泄的特点，副吸收、体内分布和排泄的特点，副作用、药源和费用和病人的全身情作用、药源和费用和病人的全身情况。况。55外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则l先根据各种感染的一般规律估计致病菌种类，先根据各种感染的一般规律估计致病菌种类，选择合适的抗菌药物。如选择合适
34、的抗菌药物。如2 23 3日后疗效仍不日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。明显，则应更换药物种类。l如有条件，根据脓液或血液细菌培养和药物如有条件，根据脓液或血液细菌培养和药物敏感试验结果换用有效药物。敏感试验结果换用有效药物。l对广谱抗生素治疗过程中的真菌感染的治疗，对广谱抗生素治疗过程中的真菌感染的治疗，除尽可能停用广谱抗生素或换用窄谱抗生素除尽可能停用广谱抗生素或换用窄谱抗生素外，对消化道真菌感染，一般可选用制霉菌外，对消化道真菌感染，一般可选用制霉菌素、咪康唑或克霉唑。对真菌性败血症，可素、咪康唑或克霉唑。对真菌性败血症，可选用氟胞嘧啶、二性霉素选用氟胞嘧啶、二性霉素B B、酮康唑或氟
35、康、酮康唑或氟康唑。唑。56外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则表12-2 抗菌药物的选用致病菌主要外科感染首选药物可选药物葡萄球菌疖、痈、脓肿、淋巴结炎、败血症、急性骨髓炎青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶，苯唑西林、氯唑西林（用 于耐 药菌株）红霉素、万古霉素、头孢菌素、克林霉素链球菌急性蜂窝织炎、丹毒(淋巴管炎)、淋巴结炎、败血症青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶、氨苄西林+氨基糖甙类（用于肠球菌）红霉素、万古霉素、头孢菌素大肠杆菌胆道感染、尿路感染、腹膜炎(混合感染)、败血症哌拉西林+庆大霉素，诺氟沙星(用于尿路感染)氨苄西林、新头孢菌素、头孢菌素、吡哌酸(用于尿路感染)57外科抗生素的使用原
36、则外科抗生素的使用原则表表12-2 12-2 抗菌药物的选用抗菌药物的选用致病菌主要外科感染首选药物可选药物绿脓杆菌大面积烧伤创面感染、败血症、尿路感染哌拉西林+妥布霉素，多粘菌素羧苄西林、新头孢菌素变形杆菌大面积烧伤创面感染、尿路感染、腹膜炎青霉素(用于奇异变形杆菌)、哌拉西林(用于奇异变形杆菌和其他变形杆菌)羧苄西林、新头孢菌素、氨基糖甙类克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌大面积烧伤创面感染、腹膜炎、败血症氨基糖甙类新头孢菌素、哌拉西林58外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则表表12-2 12-2 抗菌药物的选用抗菌药物的选用致病菌主要外科感染首选药物可选药物拟杆菌腹膜炎、静脉炎、败血症甲硝唑、
37、头孢菌素(用于脆弱拟杆菌)、青霉素、氯霉素(用于其他拟杆菌)克林霉素、氯霉素(用于脆弱拟杆菌)、克林霉素、头孢菌素(用于其他拟杆菌)结核杆菌 结核病链霉素+异烟肼利福平、乙胺丁醇、卡那霉素白色念珠菌二重感染(局部或全身)二性霉素B(全身性感染)、制毒菌素(局部感染)氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、克霉唑59外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则1.1.可以应用可以应用单用单用抗生素的感染，即不联抗生素的感染，即不联合应用抗生素，可用窄谱抗生素治疗感合应用抗生素，可用窄谱抗生素治疗感染时，即不用广谱的。染时，即不用广谱的。2.2.有数种同样有效的抗菌药物可供选用有数种同样有效的抗菌药物可供选用时，应
38、选用药源充足，价格较廉和副作时，应选用药源充足，价格较廉和副作用较小的。用较小的。3.3.在全身情况不良的病人中，应尽量使在全身情况不良的病人中，应尽量使用杀菌性抗生素来治疗感染，以达到较用杀菌性抗生素来治疗感染，以达到较快地控制感染的目的。快地控制感染的目的。60外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则给药方法给药方法对较轻和较局限的感染，一般可用口服对较轻和较局限的感染，一般可用口服或肌肉注射法给药。或肌肉注射法给药。但对严重的感染，能静脉应用的抗菌药但对严重的感染，能静脉应用的抗菌药物应从静脉途径给药。一般来说，除个物应从静脉途径给药。一般来说，除个别的抗菌物外，分次静脉注射给药的方别的
39、抗菌物外，分次静脉注射给药的方法较好，与静脉滴注相比，它产生的血法较好，与静脉滴注相比，它产生的血清内和组织液内的药物浓度较高。清内和组织液内的药物浓度较高。61外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则关于停药时间，一般认为在体温恢关于停药时间，一般认为在体温恢复正常，全身情况和局部感染灶好复正常，全身情况和局部感染灶好转后转后3 34 4日，即可停药。但严重感日，即可停药。但严重感染如脓血症等，停药不能过早，而染如脓血症等，停药不能过早，而应在应在1 12 2周后停药，以免感染复发。周后停药，以免感染复发。至于某些特殊感染，如急性骨髓炎，至于某些特殊感染，如急性骨髓炎，则需在感染控制后则需在
40、感染控制后3 34 4周才能停药。周才能停药。63外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则应注意防止严重过敏和毒性反应的应注意防止严重过敏和毒性反应的发生。发生。预防手术后感染时，一般应在术前预防手术后感染时，一般应在术前和术中给抗菌药物各一次，术后继和术中给抗菌药物各一次，术后继续用续用1 12 2日。日。64外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则联合应用抗菌药物联合应用抗菌药物目的：目的：l获得协同作用，提高抗菌效能获得协同作用，提高抗菌效能 。l防止细菌产生耐药性。防止细菌产生耐药性。l降低个别药物的剂量，减少毒性反应。降低个别药物的剂量，减少毒性反应。65外科抗生素的使用原则外科抗生
41、素的使用原则主要用于：主要用于：l严重感染，单用一种抗生素不能控制者。严重感染，单用一种抗生素不能控制者。l混合感染。混合感染。l尚未确定致病菌的严重感染。尚未确定致病菌的严重感染。l较长期用药中，防止耐药菌株的产生。较长期用药中，防止耐药菌株的产生。l二重感染。二重感染。l药物不易渗入感染部位。药物不易渗入感染部位。66外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则细菌耐药细菌耐药 细菌的耐药是随着青霉素问世而逐步出现，它随着抗感染细菌的耐药是随着青霉素问世而逐步出现，它随着抗感染药物的应用越来越严重，越来越引起人们的关注，目前细药物的应用越来越严重，越来越引起人们的关注，目前细菌耐药已经成为全球
42、医疗领域中的重要问题。菌耐药已经成为全球医疗领域中的重要问题。美国美国感染病学会（美国美国感染病学会（IDSAIDSA）号召全社会共同采取措施，）号召全社会共同采取措施，包括国家制订控制细菌耐药研究计划，建立由传染病学专包括国家制订控制细菌耐药研究计划，建立由传染病学专家、各级医师、有关专业研究人员和卫生管理部门组成公家、各级医师、有关专业研究人员和卫生管理部门组成公共卫生抗生素咨询专家委员会，制订行动计划，开展抗生共卫生抗生素咨询专家委员会，制订行动计划，开展抗生素耐药性临床研究，及时检测和追踪耐药菌的出现及其防素耐药性临床研究，及时检测和追踪耐药菌的出现及其防治等治等67外科抗生素的使用原
43、则外科抗生素的使用原则细菌耐药问题细菌耐药问题68外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则69外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则当前院内感染面临的耐药菌当前院内感染面临的耐药菌G G-杆菌杆菌肠杆菌科：肠杆菌科：ESBL ESBL（超广谱（超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 ）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpCAmpC（染色体介导（染色体介导I I型型-内酰胺酶）内酰胺酶）阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 非发酵菌属（多重耐药）非发酵菌属（多重耐药）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌70外科抗生
44、素的使用原则外科抗生素的使用原则抗生素不合理使用表现抗生素不合理使用表现忽视鉴别诊断：对发热性疾病，仅简单地按细菌忽视鉴别诊断：对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对待，匆忙启用抗菌药物性疾病对待，匆忙启用抗菌药物病原学诊断明显滞后于临床实际需要：标本送检病原学诊断明显滞后于临床实际需要：标本送检率低（率低（8%-20%8%-20%），重复送检率更低，检出阳性率），重复送检率更低，检出阳性率低，时效性差低，时效性差导致危害：导致危害：误漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病；误漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病；经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物经验性治疗最终得不到病原学支持
45、，助长了抗菌药物 不合理使用不合理使用 无法监测耐药性情况的变动；无法监测耐药性情况的变动；增加二重感染及不良反应；增加二重感染及不良反应；增加医疗纠纷增加医疗纠纷71外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则抗生素不合理使用表现抗生素不合理使用表现惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原菌确定之后依然如此菌确定之后依然如此忽视特殊感染应用广谱抗菌药并不能解决治疗问题忽视特殊感染应用广谱抗菌药并不能解决治疗问题对特殊抗菌药物未采用对特殊抗菌药物未采用“重点保护重点保护”或适当控制的或适当控制的措施措施未依药敏结果选药未依药敏结果选药药物使用不合理：
46、给药途径；药物剂量；给药间隔药物使用不合理：给药途径；药物剂量；给药间隔；疗程长短等；疗程长短等72外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则特殊抗生素的使用特殊抗生素的使用万古霉素与替考拉宁万古霉素与替考拉宁 是治疗耐甲氧西林金葡菌感是治疗耐甲氧西林金葡菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌。染与肠球菌感染的最后一张王牌。近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但对万古霉素处于对万古霉素处于“中介中介”状态者已有明显上升。状态者已有明显上升。上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用于上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染预防感染73外科抗生素的使
47、用原则外科抗生素的使用原则起始恰当抗生素治疗起始恰当抗生素治疗应符合如下标准：应符合如下标准：培养出来的所有细菌，至少对一种所用抗菌药物培养出来的所有细菌，至少对一种所用抗菌药物敏感；敏感；没有细菌学资料的病例，所用抗菌药物应能同时没有细菌学资料的病例，所用抗菌药物应能同时覆盖覆盖G-G-杆菌、金葡菌和厌氧类杆菌；杆菌、金葡菌和厌氧类杆菌；用药时机、用药剂量应恰当用药时机、用药剂量应恰当。74外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则从从1928发明青霉素至今人类并未战胜古发明青霉素至今人类并未战胜古老生物老生物-细菌细菌战争的胜利需要：战争的胜利需要：合理应用抗生素、讲合理应用抗生素、讲策略、知己知彼、百战不殆策略、知己知彼、百战不殆75外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则76外科抗生素的使用原则外科抗生素的使用原则
