1、宫颈癌放疗副反应宫颈癌放疗副反应宫颈癌放疗副反应 分为急性期和远期副反应（90天后）膀胱炎直肠炎阴道副反应淋巴水肿 影响患者远期生存质量 随着放疗技术进步，发生率降低2宫颈癌放疗副反应全盆腔放疗+二维后装传统放疗采用点剂量评估全盆腔50.4gy/1.8GyA点75-85Gy，3级直肠副反应7.4%，危险因素：年龄大于60岁 直肠参考点剂量80Gy3级膀胱副反应1.9%危险因素：膀胱参考点剂量80Gy BED135GY。Kim et al.2008.Tumori,94,327-323宫颈癌放疗副反应OAR（Organ at risk）TPS标准名称勾画方式及限量膀胱Bladder包括膀胱底到膀胱
2、顶的完整膀胱直肠Anorectum包括直肠和肛门，上界直乙交接处，下界位于肛外缘。乙状结肠注意：乙状结肠包含在肠管内，单独勾画以评估联合近距离放疗时乙状结肠总体受照剂量。sigmoid下界始于直乙交界处，上界止于降结肠起始处。包括临近或位于子宫或近距离放疗施源器之上的乙状结肠部分。肠管BowelBag除直肠外的全部的小肠、大肠。上下界位于PTV上下1cm。Tomo在PTV上和下界外1-5cm，通常为2.5cm。包括肠管及腹膜腔，不包括其他OAR及肌肉和骨。近段股骨Femur_R&Femur_L下界-坐骨结节上界-股骨头顶端包括股骨转子。Int J Radiat Oncol Biol Phys.
3、2012,83(3):e353-62 精确放疗的危及器官勾画4宫颈癌放疗副反应危及器官危及器官(Organ At Risk，OAR)勾画勾画包括膀胱、包括膀胱、直肠、乙状直肠、乙状结肠、肠管结肠、肠管和近段股骨和近段股骨此外，如此外，如照射平面照射平面涉及脊髓、涉及脊髓、肾脏肾脏(分左分左右右)、肝脏，、肝脏，则应分别则应分别勾画勾画Int J Radiat Oncol Biol Phys.2012,83(3):e353-62 5宫颈癌放疗副反应盆腔正常器官剂量限制QUANTEC标准针对体外放疗直肠D5050Gy，D2070Gy膀胱D5050Gy，D3070Gy股骨头D0550Gy小肠D055
4、0Gy，Dmax52Gy结肠D1050Gy，Dmax55GyRadiotherapy and oncology 78(2006)67-776宫颈癌放疗副反应盆腔正常器官剂量限制-三维后装GEC/ESTRO协作组建议采用剂量体积评估方式：D1cc、D2cc、D0.1cc、D5cc、D10ccRadiotherapy and oncology 78(2006)67-777宫颈癌放疗副反应三维近距离放疗的限制剂量EMBRACE研究结果显示：直肠D2cc75Gy发生严重远期直肠副反应风险明显提高，3年内发生瘘的风险有0-2.7%提高到12.5%。限制直肠D2cc65Gy明显减轻并降低直肠副反应。Maz
5、eron et al.Radiother Oncol.2016 Jul 78宫颈癌放疗副反应156例FIGO分期未IB-IVA的宫颈癌患者行根治性放疗，膀胱的D2CC剂量平均8617Gy，直肠的D2CC为659Gy，乙状结肠的D2CC为649Gy，其膀胱毒性反应仅G1+2/G3+4=32/2，直肠为14/5，小肠（包括乙状结肠）为3/0，阴道为128/2，中-重度泌尿系及消化道反应发生率明显降低。POTTER et al.Radiother Oncol,2011.100(1):p.116-23.精确放疗降低放疗副反应9宫颈癌放疗副反应分级标准1、RTOG/EORTC2、CTCAE v4.0标准
6、3、急性反应指放疗开始第1-90天内发生。远期反应值放疗开始90天后发生4、应区分疾病/治疗引起的体征和症状10宫颈癌放疗副反应急性期放射损伤RTOG/EORTC 0级1级2级3级4级皮肤无变化点或片状红斑/脱毛/干性脱皮/出汗减小明显红斑/斑状湿性脱皮/中度水肿融合性湿性脱皮/凹陷性水肿溃疡/出血/坏死上消化道无变化厌食伴体重下降5%治疗前水平/恶心但不需止呕药/不需抗副交感神经药或止痛药的腹部不适厌食伴体重下降在5%15%治疗前水平/恶心或呕吐需止呕药/需抗副交感神经药或止痛药的腹部不适厌食伴体重下降15%治疗前水平或需鼻胃管或胃肠外营养支持/恶心和/或呕吐需鼻胃管或胃肠外营养支持/药物不
7、能止的严重腹痛/腹胀(X线平片证实扩张肠环）亚急性或急性肠梗阻胃肠穿孔，需输血的出血/需胃肠减压或肠管改道的腹痛下消化道无变化不需药物处理的大便次数增加或习惯的改变/不需止痛药的直肠不适需抗副交感神经药的腹泻/不需卫生纸的粘液排出/需止痛药的直肠或腹痛需胃肠外营养支持的腹泻或需卫生纸的出血/腹胀(X线平片证实扩张肠环）急性或亚急性肠梗阻，窦管，穿孔和需输血的出血/需胃肠减压或肠管改道的腹痛或里急后重生殖泌尿无变化小便次数或夜尿两倍于治疗前水平/不需药物治疗的小便困难、尿急小便或夜尿间隔超过1 个小时/需局部麻醉的小便困难、尿急、膀胱痉挛小便或夜尿间隔小于 1个小时/需频繁定时麻醉药治疗的小便困
8、难。盆腔痛、膀胱痉挛/伴或不伴血块的肉眼血尿需输血的血尿/不是继发于尿道血块、溃疡或坏死的急性膀胱阻塞放疗开始90天内11宫颈癌放疗副反应远期放射损伤RTOG/EORTC 0级l级2级3级4级皮肤无变化轻度萎缩，色素沉着，部分头发脱落片状萎缩，中度毛细血管扩张，全部头发脱落明显萎缩，交叉性毛细血管扩张，溃疡小/大肠无变化轻微腹泻/轻微痉挛/每天大便5次/轻微直肠渗液或出血中度腹泻/中度痉挛/每天大便5次/过多直肠渗液或间歇出血需外科处理的阻塞或出血坏死/穿孔/窦道膀胱无变化轻微上皮萎缩轻微毛细血管扩张（显微镜下血尿）中度尿频/全面毛细血管扩张/间歇性肉眼血尿严重尿频：排尿困难严重毛细血管扩张（
9、常为瘀点）。常血尿。膀胱容量减小（150cc）坏死缩窄性膀胱（容量100cc)严重出血性膀胱炎12宫颈癌放疗副反应放射性直肠炎13宫颈癌放疗副反应放射性直肠炎 是相对常见的远期并发症，发生率 5-20%80%发生在放疗结束后6-24个月 发生率与照射剂量-体积明确相关 应避免直肠活检-对诊断CRP无获益，且增加直肠壁损伤风险（坏死和瘘）治疗无统一意见。倾向保守，选择口服或局部用药，侵入性治疗风险高Int J Colorectal Dis(2015)30:1293130314宫颈癌放疗副反应放射性直肠炎-症状急性反应-多为自限性包括大便次数增多、里急后重感、肛门下坠疼痛，粘液便、血便远期反应便血
10、、大便次数增多、里急后重、粘液便、直肠阴道瘘、狭窄、梗阻15宫颈癌放疗副反应放射性直肠炎放射性直肠炎l级2级3级4级远期反应轻微腹泻/轻微痉挛/每天大便5次/轻微直肠渗液或出血中度腹泻/中度痉挛/每天大便5次/过多直肠渗液或间歇出血需外科处理的阻塞或出血坏死/穿孔/窦道 1级2级3级4级急性期反应不需药物处理的大便次数增加或习惯的改变/不需止痛药的直肠不适需抗副交感神经药的腹泻/不需卫生纸的粘液排出/需止痛药的直肠或腹痛需胃肠外营养支持的腹泻或需卫生纸的出血/腹胀(X线平片证实扩张肠环）急性或亚急性肠梗阻，窦管，穿孔和需输血的出血/需胃肠减压或肠管改道的腹痛或里急后重16宫颈癌放疗副反应预防放
11、射性直肠炎放疗新技术(IMRT、IGRT、质子放疗)带阴道充气球的施源器（BladdereRectum Spacer Balloons）直肠充气球（Rectum Ballons）可吸收的直肠前垫片基因筛查可鉴别高危人群*Rai,et al.Int J Radiation Oncol Biol Phys,Vol.85,No.5*West C,et al.Clin Oncol(R Coll Radiol)2014,26(12):73974217宫颈癌放疗副反应放射性直肠炎-分型inflammation predominant form(I-CRP)炎症为主型（水肿、粘膜苍白和溃疡）bleeding
12、 predominant form(B-CRP)出血为主型（脆性增加、自发出血、毛细血管扩张）mixed form 混合型内镜评价可参考VSR评分*Int J Colorectal Dis(2015)30:12931303*Radiother Oncol 2000,54(1):111918宫颈癌放疗副反应放射性直肠炎-内镜 A 水肿和非融合性毛细血管扩张 B出血为主病变 C坏死合并融合的毛细血管扩张 D溃疡病变Int J Colorectal Dis(2015)30:1293130319宫颈癌放疗副反应放射性直肠炎 软肠镜明确类型：出血、炎症、混合 1年内活检应避免，尤其是前壁，可能出现瘘 出
13、血性：多自限，保守治疗反应好 严重病例持续出血，福尔马林、热凝治疗有效。高压氧治疗可行 手术仅在出现瘘或狭窄持续不缓解时可选，风险较高横结肠造瘘Hoggan BL,et al.Support Care Cancer,22,1715-2621宫颈癌放疗副反应放射性直肠炎治疗 直肠镜下局部应用福尔马林治疗有效率93%（出血停止），平均治疗3.5次（2-4周内），1.1%并发症发生率，包括肛周疼痛和头晕。Haas EM,et al.Dis Colon Rectum,50,213-7 22宫颈癌放疗副反应临床怀疑放射性直肠炎：放疗结束3个月后出现症状检查：软性肠镜鉴别原因、查血红蛋白水平出血为主型炎症
14、为主型治疗：洛哌丁胺、纤维素、促进大便成形、皮质激素治疗：促进肠道功能和大便，减少抗氧化剂（维生素AEC）和抗生素（甲硝唑）如出血影响生活质量：停止抗凝药或减量、硫糖铝灌肠告知患者行消融术的选择和风险氩离子凝固/福尔马林/如可行予高压氧如形成瘘/狭窄不缓解，考虑手术Int J Colorectal Dis(2015)30:12931303出血不影响生活：复查观察23宫颈癌放疗副反应放射性膀胱炎24宫颈癌放疗副反应放射性膀胱炎1级2级3级4级急性期反应小便次数或夜尿两倍于治疗前水平/不需药物治疗的小便困难、尿急小便或夜尿间隔超过1 个小时/需局部麻醉的小便困难、尿急、膀胱痉挛小便或夜尿间隔小于
15、1个小时/需频繁定时麻醉药治疗的小便困难。盆腔痛、膀胱痉挛/伴或不伴血块的肉眼血尿需输血的血尿/不是继发于尿道血块、溃疡或坏死的急性膀胱阻塞l级2级3级4级远期反应轻微上皮萎缩轻微毛细血管扩张（显微镜下血尿）中度尿频/全面毛细血管扩张/间歇性肉眼血尿严重尿频：排尿困难严重毛细血管扩张（常为瘀点）。常血尿。膀胱容量减小（150cc）坏死缩窄性膀胱（容量100cc)严重出血性膀胱炎25宫颈癌放疗副反应放射性膀胱炎发生率仅3%左右发生时间：2/3患者放疗后1-6年出现具有自限性，一般4年内恢复传统根治性放疗后，出血性膀胱炎潜在死亡风险约2-3%术后放疗风险高保护因素：降低膀胱受照剂量 药物保护剂无效
16、Nature reviews Urology.Feb;2014 11(2):110117Maier et al.,1997，patients.J Urol,158,814-726宫颈癌放疗副反应放射性膀胱炎 诊断：膀胱镜和影像学检查 除外感染、结石、肿瘤、凝血异常、非膀胱源性出血（肾、输尿管等）其他原因的出血。27宫颈癌放疗副反应出血性放射性膀胱炎停止口服抗凝药膀胱灌注、去除血块、局部用药 福尔马林、硫酸铝钾、Amino-caproic acid高压氧 完全缓解率81.8%，18.2%部分缓解，平均治疗33次 出血早期应用更优 NCT01659723研究正在进行手术：膀胱镜下电凝术 髂内血管栓
17、塞 膀胱内hydrostatic pressure therapy 膀胱切除及尿道分流（严重持续病例）Dellis et al.,2014,Int Braz J Urol,40,296-30528宫颈癌放疗副反应Asian Pac J Cancer Prev,16(14),5589-5594患者出现放射性膀胱炎症状查血常规、肝肾功、盆腔B超、膀胱镜、CT/MRI除外第二原发肿瘤、结石、感染、凝血异常一般治疗、静脉补液、必要时输血1.5%氨基乙酸/生理盐水持续膀胱灌注考虑口服戊聚糖硫酸酯/静脉注射 WF10膀胱内局部用1-2%福尔马林（30min），1%硫酸钾铝膀胱镜电灼高压氧/内镜下激光凝固髂
18、内动脉栓塞/尿路分流/膀胱切除29宫颈癌放疗副反应阴道副反应30宫颈癌放疗副反应阴道副反应 治疗后阴道并发症与生活质量相关，影响女性自我认同感、性功能，导致患者压力增加。调强放疗中，阴道剂量评估困难 阴道副反应发生率的剂量-体积关系不明确 可采用多点剂量评估方式31宫颈癌放疗副反应阴道副反应分级-CTCAE v4.012345阴道干燥轻度，不影响性生活影响性功能；性交困难；或造成频繁不舒服严重干燥导致性行为不快或严重不适阴道瘘无症状，仅临床观察所见，不需干预有症状，需要干预重度症状，需要择期手术危及生命，紧急治疗死亡阴道炎症轻度不舒服或疼痛，水肿，发红中度不适或疼痛，水肿或发红；影响日常生活重
19、度不适或疼痛，水肿或发红，影响日常生活，小面积粘膜溃疡广泛的粘膜溃疡，危及生命，需要紧急治疗死亡阴道狭窄/长度不影响功能影响功能完全消失；手术无法矫正32宫颈癌放疗副反应治疗后2年内严重阴道并发症发生率低，3级以上仅3.6%轻度和中度阴道并发症仍不容忽视-1级以上达89%，多在治疗后6个月内出现 -2级以上达29%，需引起注意。阴道萎缩（缩短和狭窄）和阴道干涩较为常见，且持续时间较长。高龄和同步化疗亦增加阴道副反应的发生率增加(HR 3.0,95%CI,1.7-5.2，P.001)阴道扩张器辅助治疗依从性好的患者，阴道副反应发生率相对减少。Kirchheiner,K.,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2014.89(1)阴道副反应33宫颈癌放疗副反应阴道副反应 性功能障碍原因：放疗后阴道缩短和狭窄阴道感染阴道干涩 激素水平改变 放疗破坏腺体 治疗方案：佩戴阴道扩张器阴道冲洗心理支持激素替代治疗阴道局部应用雌激素34宫颈癌放疗副反应
