1、实习护士输液换错液体实习护士输液换错液体不良事件评析不良事件评析不良事件经过不良事件经过 实习护士实习护士 误将误将次日次日液体为液体为当日当日更换更换 液体输液体输入入后患者发现后患者发现错误错误 错误结果错误结果 两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补液、补充能量液、补充能量2实习护士输液换错液体不良事件评析主要原因 护士带教实习护士未按照带教程序做到护理操护士带教实习护士未按照带教程序做到护理操作放手不放眼作放手不放眼。工作责任心不够，未严格执行工作责任心不够，未严格执行输液输液流程、流程、查对查对制度。制度。（反问式核查）（反问式核查）护士
2、护士/护士长巡视不到位护士长巡视不到位 4实习护士输液换错液体不良事件评析主要措施主要措施 选择高素质的启蒙者带教老师，严格实习生带教及培训 严格落实核心制度关键环节，比如更换液体反问式核查 五常法管理，比如：配置液体固定顺序、位置放置 护士长、护士落实巡视质量 高危时段护理管控 图片 5实习护士输液换错液体不良事件评析统计产科历年实习护士发生护理差错缺陷情况本科学历(0件），大专学历(1件)。-与他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关。未严格执行三查七对与自信独立做事 -被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。实习中后期实习中后期由于对基础操作积累了一定的护理经验,操作熟练度有所提
3、高,带教老师亦有所松懈,也会导致出错。工作时的心态、注意力、他人干扰、病人不配合等。6实习护士输液换错液体不良事件评析手把手的教，以实习护士看为主，放手不放眼，以实习护士做为主，放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心但要适时进行检查，放手不放心）整改整改1 1：放手不放眼放手不放眼“三步曲”带教倾注真情，改善独生子女自我意识7实习护士输液换错液体不良事件评析整改整改2 2：规范今日输液和明日输液放置规范今日输液和明日输液放置8实习护士输液换错液体不良事件评析整改整改3 3：改变明日输液贴瓶时间改变明日输液贴瓶时间 1.不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴，一般16:00之前
4、完成 2.不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴，16:00到18:00完成9实习护士输液换错液体不良事件评析更换液体药品核查关键关关键键点点核核 查查环环 节节摆药核查摆药核查配药核查配药核查换液核查换液核查巡视核查巡视核查拔针核查拔针核查10实习护士输液换错液体不良事件评析更换液体患者核查关键关关键键点点 三三 查查 九九 对对反反问核查问核查式式11实习护士输液换错液体不良事件评析有质量的巡视护理责任护士巡视护士长巡视夜班护士巡视质量督导巡视与老师一起了解病情，不懂及时请教老师特殊病人要看护理指引及向老师学习，尽量与老师一同巡视 独立处理病人的治发现异常情况，及时报告老师对自己所负责的病人做
5、到到心中有数对于正在进行的治疗护理部位要注意查看，掌握各种治疗护理的不良反应要特别重视病人的不适反映和精神状况确定重病人及有特殊治疗病人（特殊 情况）需要巡视时限 对所有正在进行治疗 及置管（管道）病人 查看局部及病人反应 对病人的异常行为及入睡有问题病人认真观察对于重患、特殊病人认真观察病人状况，了解责任护士护理质量及效果，达到及时了解、修正、指导病人及护士的作用做到使病人及家属放心及得到重视和安抚的效应，发现护理效果不好，或有问题的病人及时报告医生或请会诊对危重或特殊病人进行护理效果的巡视了解检查变成对病人的关心和对护士的专业支持12实习护士输液换错液体不良事件评析13实习护士输液换错液体不良事件评析14实习护士输液换错液体不良事件评析端正工作态度端正工作态度15实习护士输液换错液体不良事件评析高危时段的护士长及时调配与高效管控能力 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节 提升巡视质量，做到过程管控 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关键操作指导及验证 培养带教老师的责任及荣誉感建议建议16实习护士输液换错液体不良事件评析谢谢聆听谢谢聆听17实习护士输液换错液体不良事件评析
