1、异位妊娠教学异位妊娠教学受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(ectopic pregnancy)，习称宫外孕(extrauterine pregnancy)异位妊娠教学2根据受精卵种植的部位不同分为：输卵管妊娠 宫 颈妊娠 卵巢妊娠 阔韧带妊娠 腹腔妊娠等，其中输卵管妊娠最常见（占90%95%）异位妊娠教学3异位妊娠教学4异位妊娠是妇产科最常见急腹症异位妊娠教学52.txt 发病率约为1。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。异位妊娠教学6输卵管妊娠 多发壶腹部（75%-80%）其次为峡部。伞部及间质部妊娠少见。异位妊娠教学7病
2、因 输卵管异常 受精卵游走 避孕失败 其它异位妊娠教学8病理 1受精卵着床在输卵管内的发育特点 、，输卵管管腔狭小,管壁较薄，蜕膜形成较差，不利于胚胎发育，往往较早发生输卵管妊娠流产；输卵管的血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞往往穿破输卵管小动脉，由于小动脉压力较绒毛血管高，故血液自破口流人绒毛间；同时，输卵管肌层不如子宫肌层厚与坚韧，胚胎滋养细胞容易侵入，甚至穿透输卵管壁而引起输卵管破裂。异位妊娠教学92输卵管妊娠的结局 1)输卵管妊娠流产(tubal abortion)：多发生在妊娠8一12周内的输卵管壶腹部妊娠。由于囊胚向管腔内突出生长，出血时导致囊胚与管壁分离；若囊胚完全掉人管腔，
3、刺激输卵管逆蠕动而挤入腹腔，为输卵管妊娠完全流产，出血一般不多；如囊胚剥离不完整，部分组织滞留管腔，继续侵蚀输卵管壁而引起反复出血，形成输卵管妊娠不全流产。反复出血可形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液积聚在直肠子宫陷凹而形成盆腔积血，甚至流向腹腔。异位妊娠教学10输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)：指囊胚在输卵管内继续生长，绒毛侵蚀、穿透肌层及浆膜，导致管壁破裂，妊娠产物流入腹异位妊娠教学113)继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚掉人腹腔多已死亡。偶有存活者，可重新种植于腹腔内脏器而继续生长，形成继发性腹异位妊娠教学12输卵管流产或破裂后，如出血
4、逐渐停止，胚胎死亡，被血块包裹形成盆腔血肿。经过一段时间，血肿与周围组织粘连并发生机化，临床称为“陈旧性宫外孕”。异位妊娠教学134)持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy)近年来，对输卵管妊娠行保守性手术的机会增多，若术中未完全清除胚囊，或残留有存活的滋养细胞而继续生长，致术后B-HCG不降或反而上升，称为持续性异位妊娠。异位妊娠教学143子宫的变化 1)子宫体：增大，变软，是由血供增加所致。但输卵管妊娠时，子宫增大并非像宫内妊娠那样随妊娠月份增加而相应增大。(2)子宫内膜：与正常妊娠变化相似。输卵管妊娠时，滋养细胞分泌HCG刺激子宫内膜掌生蜕膜反应，但蜕膜
5、下的海绵层及血管系统发育较差。当胚胎受损或死亡时，滋养细胞活力下棒，蜕膜碎片随阴道流血排出。如蜕膜完整剥离，则排出三角形蜕膜管型，但不见绒毛。异位妊娠教学15子宫内膜高度分泌（A-S）反应 镜下可见A-S反应：腺上皮细胞增大，核深染，突入腺腔，胞浆富含空泡。异位妊娠教学16临床表现 典型的临床表现包括停经，腹痛及阴道出血。重则晕厥和休克。异位妊娠教学17体征 腹部压痛，反跳痛，肌紧张，阴道少量出血，后穹隆饱满，宫颈举痛，盆腔包块。异位妊娠教学18诊断 多数有典型的临床表现根据停经，阴道出血，腹痛，休克等表现可诊断。不典型则可依辅助检查如B超声波，血化验B-HCG，后穹隆穿刺，腹腔穿刺，有时需要
6、诊刮，腹腔镜检查。异位妊娠教学19鉴别诊断 流产：B-HCG高，子宫增大，B超声有胎囊。黄体破裂：B-HCG阴性，无阴道出血，子宫正常，后穹隆穿刺有血。卵巢囊肿破裂：后穹隆穿刺为咖非色 急性盆腔炎：后穹隆穿刺为黄色渗出液，或脓液，异位妊娠教学20治疗 根据病情缓急，采取相应处理异位妊娠教学211大量内出血时的紧急处理 内出血多出现休克时，应快速备血、建立静脉通道、输血 吸氧等抗休克治疗，并立即进行手术。快速开腹后，迅速以卵圆钳钳夹患侧输卵管病灶，异位妊娠教学22暂时控制出血，同时快速输血输液，纠正休克。清除腹腔积血后，视病变情况采取以下手术方式。(1)输卵管切除术(salpingectomy)
7、：适用于腹腔大量出血，伴有休克的急性患者异位妊娠教学23一般施行患侧输卵管切除。输卵管间质部妊娠时可行子宫角部切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫 异位妊娠教学24对侧输卵管有粘连、闭锁时可行输卵管分离术及伞端造口术 在紧急情况或缺血源时，自体输血是抢救休克的有力措施。自体输血不会引起溶血、过 敏、发热等反应。符合以下条件的腹腔血液方可回输：妊娠12孕周、胎膜未破、出血时间异位妊娠教学25大于24小时、血液未受污染、镜检红细胞破坏率30。方法是每lOOml回收血内加入38枸橼酸钠10mL(或肝素600U)抗凝，经8层纱布过滤后输入。每回输400ml血液，应补充10葡萄糖 酸钙10ml。异位妊娠
8、教学26(2)保守性手术：适用于要求生育的年轻妇女。伞部妊娠可行挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠 可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎，切口不缝合，称为造口术或开窗术；峡部妊娠可切除病卧灶，两侧断端行端端吻合术。，异位妊娠教学27无或少量内出血的治疗 对于无内出血或仅有少量内出血、无休克、病情较轻的患者，可采用药物治疗或手术治疗。异位妊娠教学28药物治疗：目前用于治疗异位妊娠的药物以甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)为首选。MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发 育停止而死亡。MTX杀胚迅速，疗效确切，副作用小，也不增加以后妊娠的流产率和畸胎率，是
9、治疗早期输卵管妊娠安全可靠的方法。异位妊娠教学29 适应证：一般情况良好，无活动性腹腔内出血；盆腔包块最大直径 1525、B型超声检查无变化，可考虑再次用药(方案同前)。异位妊娠教学32此类患者约占20 B-HCG下降15，症状不缓解或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；用药后35日，B-HCG也可为低值(15mlUmi)，也有至用药后109日者血B-HCG才降至正常。故用药2周后 应每周复查B-HCG，直至B-HCG值达正常范围。异位妊娠教学33(2)手术治疗 可采用腹腔镜或开腹方式行输卵管保守性手术，方法同前。异位妊娠教学35二、其它类型的异位妊娠 宫颈妊娠(Cervical pregn
10、ancy)指受精卵在宫颈管内着床和发育。虽罕见，一旦发病，则病情危重、处理也较困难。临床表现为：停经、早孕反应、阴道流血或有血性分泌物，异位妊娠教学36 可突然 阴道大量流血而危及患者生命，不伴腹痛是其特点。检查：宫颈紫蓝色、软、膨大，流血多时宫颈外口扩张，可见胚胎组织，但宫体大小及硬度正常。除B-HCG外，B型超声检查见宫颈管内 妊娠囊可以确诊。异位妊娠教学37确诊后可根据阴道流血量的多少采用不同的方法 1)流血量多或大出血的处理：在备血后刮除宫颈管内胚胎组织，纱条填塞创面止血。直视下切开宫颈剥除胚胎，褥式缝合管壁，继而修复宫颈管。近年来随着微创技术的发展，有条件者可选用：异位妊娠教学38在
11、官腔镜下吸取胚胎组织，创面以电凝止血；子宫动脉栓塞(同时应用栓塞剂和 MTX)。如发生失血性休克，应先抢救休克，再采用上述方法，必要时切除子宫以挽救患者生命。异位妊娠教学39(2)流血量少或无流血：首选MTX全身用药，用药方案见“输卵管妊娠”；或经宫颈注射 于胚囊内。应用MTX治疗后，宜待血B-HCG值明显下降后再行刮宫术，否则刮宫时仍有大出血的可能。异位妊娠教学402卵巢妊娠(ovarian pregnancy)指受精卵在卵巢组织内着床和生长、发育。发病率占异 位妊娠的o36-2.74。临床表现与输卵管妊娠极相似，异位妊娠教学41 但往往被诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂。腹腔镜诊断极有
12、价值，但确诊仍需病理检查。异位妊娠教学42诊断标准：双侧输卵管必须完调 整，并与卵巢分开；囊胚应位于卵巢组织内；卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连.囊胚壁上有卵巢组织。治疗可行卵巢楔形切除。异位妊娠教学433腹腔妊娠 指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内的妊娠，分为原发性和继发性。异位妊娠教学44确诊腹腔妊娠后 应立即剖腹取出胎儿。胎盘的处理应视情况而定：如胎盘附着于子宫、输卵管及阔韧带，可将胎盘及其附着器官一并切除；如胎儿死亡，胎盘循环停止已久，可试行胎盘剥除；如胎盘附着于重要器官而不宜切除或无法剥除者,可留置胎盘于腹腔内,术后可逐渐吸收.异位妊娠教学454宫内、宫外同时妊娠(hete
13、rotopic presnancy)指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在，极罕见(10 00030 000次妊娠中1例)异位妊娠教学46 但辅助生殖技术的开展及促排卵药物的应用使其发生率明显增高(约1)。诊断较困难，往往在人工流产确认宫内妊娠后，很快出现异位妊娠的临床症状；或异位妊娠经手术证实后，又发现宫内妊娠。B型超声可协助诊断，但确诊需行病理检查。异位妊娠教学47附 子宫残角妊娠 残角子宫是子宫畸形的一种类型 多与发育较好的子宫腔不相通。受精卵经残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠，称为子宫残角妊娠。可在早孕时即发生胚胎死亡而出现类似流产症状，如胎儿继续生长，往往在中期妊娠时发生残角自然破裂而引起严重内出血致休克。即使至妊娠足月，临产后胎儿常死亡，如未确诊而盲目试产也会引起残角破裂。一旦确诊，可行残角子宫及同侧输卵管切除，如为足月活胎，可行剖宫产后切除残角子宫。异位妊娠教学48
