1、强生产后出血的防治强生产后出血的防治 【病因治疗病因治疗】产科出血原因（五产科出血原因（五T T）ToneTone：子宫收缩乏力，占产后出血的：子宫收缩乏力，占产后出血的70%70%Trauma Trauma：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂 TissueTissue：胎盘前置、早剥、植入、残留：胎盘前置、早剥、植入、残留 ThrombinThrombin：凝血物质缺乏、：凝血物质缺乏、DICDIC Tummer Tummer：宫颈癌、绒毛膜上皮癌：宫颈癌、绒毛膜上皮癌强生产后出血的防治2 产科出血以产后出血为多。产科出血以产后出血为多。2006年年ACOG定义：定义：2
2、4小时内阴道分娩出血小时内阴道分娩出血500ml或剖宫产或剖宫产1000ml为产后出血。（既往定义为产后出血。（既往定义为：产后为：产后24小时内出血小时内出血500ml）。）。严重出血：严重出血：24小时内出血达全部血容量或小时内出血达全部血容量或3h达达50%血容量血容量150ml/min，20分钟内达血容分钟内达血容量的量的50%。WHO定义定义500ml作为警戒线作为警戒线 止血、监护、止血、监护、复苏的基本措施；复苏的基本措施；500-1000ml为处理线为处理线 全部复全部复苏、监护、止血措施启动。苏、监护、止血措施启动。强生产后出血的防治3 产后出血的来源产后出血的来源 1、胎盘
3、剥离面开放的动静脉；、胎盘剥离面开放的动静脉；2、病理性开放的血管，如：手术、病理性开放的血管，如：手术切口裂伤。切口裂伤。强生产后出血的防治4 自然产后止血机制自然产后止血机制 1、子宫收缩、子宫收缩：压迫血管；缩小胎盘剥压迫血管；缩小胎盘剥离面；减少子宫血流量。离面；减少子宫血流量。2、凝血机制：孕期尤其临产后凝血因子、凝血机制：孕期尤其临产后凝血因子增加，在血管破口处形成凝血块，达到最增加，在血管破口处形成凝血块，达到最终止血。终止血。强生产后出血的防治5 产后出血时止血措施必须符产后出血时止血措施必须符合出血的生理病理机制。合出血的生理病理机制。强生产后出血的防治6 促进子宫收缩促进子
4、宫收缩 物理、化学；物理、化学；压迫创面压迫创面 各种填塞压迫、各种子宫缝合法；各种填塞压迫、各种子宫缝合法；减少子宫血流量减少子宫血流量 血管结扎、血管栓塞；血管结扎、血管栓塞；裂伤缝合；裂伤缝合；补充凝血物质。补充凝血物质。强生产后出血的防治7K 物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。一、促进子宫收缩一、促进子宫收缩强生产后出血的防治8 化学法：宫缩剂化学法：宫缩剂药物药物剂量及用法剂量及用法特点特点注意注意催产素催产素（Oxytocin）10u肌注或宫体注射或稀释后静脉肌注或宫体注射或稀释后静脉推注或推注或10-40u/L生理盐水或林格液生理盐水
5、或林格液静点速度静点速度250ml/h起效快，起效快，3-4分钟；分钟；半衰期半衰期30分钟左右分钟左右不能不稀释直接静注，可致低血不能不稀释直接静注，可致低血压，用量压，用量40u可致水中毒，冠可致水中毒，冠状动脉供血减少状动脉供血减少米索（米索（PGE1）400-800g直肠、阴道内、口服直肠、阴道内、口服起效快，起效快，10分钟左右；分钟左右；持续持续2小时小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热恶心、呕吐、腹泻、发热强生产后出血的防治9（续上表）（续上表）药物药物剂量及用法剂量及用法特
6、点特点注意注意卡孕栓卡孕栓1mg 阴道内、直肠阴道内、直肠起效慢，起效慢，10分钟分钟左右；持续左右；持续2小小时时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热泻、发热欣母沛欣母沛（15甲基前列腺素甲基前列腺素F2）0.25mg，最多不超，最多不超过过2mg宫颈或宫体注宫颈或宫体注射射起效起效5分钟；持分钟；持续续2-4小时小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发热泻、发热巧
7、特欣巧特欣（卡贝缩宫素）（卡贝缩宫素）100g单剂量静注或单剂量静注或肌注肌注起效起效3-5分钟，分钟，持续持续2小时小时恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎用。用。强生产后出血的防治10二、压迫胎盘剥离创面二、压迫胎盘剥离创面K 内部压迫：宫腔填塞内部压迫：宫腔填塞 纱布：宽纱布：宽4-6cm，四层，长，四层，长5米、米、10米，要浸湿米，要浸湿后拧干，依顺序填、填紧、不留空腔，可在剖宫产后拧干，依顺序填、填紧、不留空腔，可在剖宫产时填，也可经阴道填。时填，也可经阴道填。24-48小时取出，注意宫底小时取出，注意宫底高度、阴道出血及感染。高度、阴道出血及感
8、染。避孕套水囊：避孕套内导尿管，放入宫腔内，避孕套水囊：避孕套内导尿管，放入宫腔内，经导尿管注射生理盐水经导尿管注射生理盐水250-500ml 1000 ml，观，观察出血减少后，留置察出血减少后，留置24-48小时，配合催产素静点小时，配合催产素静点强生产后出血的防治11 6-24小时，注意预防感染。由孟加拉小时，注意预防感染。由孟加拉SayebaAkhta教授首用。教授首用。SOS Bakri 填充气囊：气囊放于宫腔内，逐步填充气囊：气囊放于宫腔内，逐步充气，观察阴道出血，留置。更适于胎盘位置低充气，观察阴道出血，留置。更适于胎盘位置低的产后出血。的产后出血。Foley 导尿管气囊：已经很
9、少使用。导尿管气囊：已经很少使用。强生产后出血的防治12K 子宫自身的压迫子宫自身的压迫 经典经典B-LynchB-Lynch术式手术步骤术式手术步骤 先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一只手置于子先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一只手置于子宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后方，双手宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后方，双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少，说向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少，说明明B-Lynch缝合也有很大的止血成功机会，即可尝试缝合也有很大的止血成功机会，即可尝试行缝合术。在凝血功能障碍的病例中，如果压迫子宫行缝合术。在凝血功能障碍的病例中，如果压
10、迫子宫可控制出血，那么缝合也可达到相同的效果，但应用可控制出血，那么缝合也可达到相同的效果，但应用B-Lynch术并不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治术并不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治疗。在缝合的过程中助手要始终双手压迫子宫，直至疗。在缝合的过程中助手要始终双手压迫子宫，直至主刀缝合完毕。主刀缝合完毕。强生产后出血的防治13 用用70mm的圆针，的圆针，2号可吸收线，穿刺子宫切口，号可吸收线，穿刺子宫切口，距右侧距右侧3cm的右下缘的右下缘3cm，穿过宫腔至切口上缘，穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方，距侧方4cm处进针；缝线拉至宫底，可见加处进针；缝线拉至宫底，可见加压于宫底距宫角的压于宫
11、底距宫角的3-4cm处，如果位置正确并紧压处，如果位置正确并紧压于子宫体上则不易从阔韧带侧滑；缝线由宫底垂于子宫体上则不易从阔韧带侧滑；缝线由宫底垂直绕向后壁，于子宫切口水平宫骶韧带起始处由直绕向后壁，于子宫切口水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点，后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点，将缝线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧将缝线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于子宫左侧切口的上缘；的部位进针于子宫左侧切口的上缘；强生产后出血的防治14强生产后出血的防治15B-Lynch缝合法图解缝合法图解强生产后出血的防治16补丁缝合法（补丁缝合法（CHOCHO
12、缝合法）缝合法）强生产后出血的防治17其他缝合法（如下图）其他缝合法（如下图）强生产后出血的防治18三、阻断子宫血流三、阻断子宫血流K 血管结扎法：血管结扎法：强生产后出血的防治19强生产后出血的防治20K 介入治疗介入治疗 动脉栓塞术：有条件医院可作，动脉插管动脉栓塞术：有条件医院可作，动脉插管注入造影剂显示出血部位给予栓塞剂注入造影剂显示出血部位给予栓塞剂明胶明胶海绵颗粒。术后海绵颗粒。术后2-3周可吸收。周可吸收。强生产后出血的防治21四、补充凝血物质四、补充凝血物质 凝血功能障碍凝血功能障碍 原发凝血因子缺乏：如血小板减少，纤维蛋白原原发凝血因子缺乏：如血小板减少，纤维蛋白原减少，再生
13、障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏症。减少，再生障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏症。继发凝血因子缺乏：继发凝血因子缺乏：DIC，消耗性凝血，病理，消耗性凝血，病理出血出血40%血容量输液稀释。血容量输液稀释。处理处理 原发性：补充所缺乏的凝血物质原发性：补充所缺乏的凝血物质 继发性：继发性：DIC治疗，高凝期使用肝素；治疗，高凝期使用肝素；消耗性低凝期补充凝血物质；纤溶亢进期抗纤溶，消耗性低凝期补充凝血物质；纤溶亢进期抗纤溶，补充凝血物质。补充凝血物质。强生产后出血的防治22五、其它五、其它 胎盘因素：胎盘因素：人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎盘人工剥离胎盘、清宫术（适用于胎盘滞留或残留）；植入胎盘时
14、若出血多则手术治疗（局滞留或残留）；植入胎盘时若出血多则手术治疗（局部切除、全子宫），若出血不多则部切除、全子宫），若出血不多则MTX治疗，局部、治疗，局部、宫颈或全身给药。（条件：有宫颈或全身给药。（条件：有24小时急诊手术条件；小时急诊手术条件；可监测可监测HCG变化；有监测及处理变化；有监测及处理MTX副反应能力；副反应能力；B超监测植入部位胎盘及血流变化；预防感染）超监测植入部位胎盘及血流变化；预防感染）。产道裂伤产道裂伤 裂伤缝合。裂伤缝合。子宫切除子宫切除强生产后出血的防治23【出血性休克的治疗出血性休克的治疗】休克的定义休克的定义 有效循环容量不足，组织器官微循环灌有效循环容量不
15、足，组织器官微循环灌注急剧减少，导致组织缺血缺氧，器官功能注急剧减少，导致组织缺血缺氧，器官功能广泛受损的综合征。广泛受损的综合征。强生产后出血的防治24 休克的分类休克的分类 既往一直以基础疾病或病因分类，如：低血既往一直以基础疾病或病因分类，如：低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经性、容量性、心源性、感染性、过敏性、神经性、梗阻性、内分泌性休克。梗阻性、内分泌性休克。1975年，年，Weil MH根据休克时血液动力学变根据休克时血液动力学变化的主要因素：阻力血管（动脉、小动脉）、化的主要因素：阻力血管（动脉、小动脉）、毛细血管、容量血管（静脉系统）、血容量、毛细血管、容量血管（静脉系统
16、）、血容量、心脏等，将休克分为：低容量性、心源性、分心脏等，将休克分为：低容量性、心源性、分布性和梗阻性休克四类。布性和梗阻性休克四类。强生产后出血的防治25 休克的代偿机制休克的代偿机制1、交感交感-肾上腺轴（儿茶酚胺）肾上腺轴（儿茶酚胺）血液重新分配血液重新分配静脉收缩静脉收缩外周血管收缩外周血管收缩保证心、脑、肾上腺血供保证心、脑、肾上腺血供毛细血管压力下降毛细血管压力下降血压上升血压上升组织液回流（自身输血）组织液回流（自身输血）回心血量增多回心血量增多强生产后出血的防治262、肾素、血管紧张素、肾素、血管紧张素 血管收缩血管收缩 血压升高、血压升高、回心血量增加；回心血量增加；3、醛
17、固酮分泌增加、醛固酮分泌增加 保钠、排钾、升压；保钠、排钾、升压；4、抗利尿激素增加、抗利尿激素增加 保水；保水；5、微循环变化：缺血、休克代偿期、淤血、微循环变化：缺血、休克代偿期、淤血 休休克失代偿期、克失代偿期、DIC、衰竭期、衰竭期 休克不可逆期、休克不可逆期、脏器功能衰竭。脏器功能衰竭。强生产后出血的防治276、各脏器缺血缺氧耐受力：、各脏器缺血缺氧耐受力：大脑：大脑：4-64-6分钟分钟小脑：小脑：10-1510-15分钟分钟延髓：延髓：22-2522-25分钟分钟交感神经节：交感神经节：45-6045-60分钟分钟心肌脊髓：心肌脊髓：3030分钟分钟肝：肝：1-21-2小时小时强
18、生产后出血的防治28正常血流灌注时，各器官有氧代谢正常血流灌注时，各器官有氧代谢ATP充足充足25-30%大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近于大部分器官细胞通过葡萄糖酵解获近于正常的正常的ATP15-25%ATP耗竭，钠泵不能维持膜电位，不能耗竭，钠泵不能维持膜电位，不能产生神经冲动，代谢产物堆积酸中毒产生神经冲动，代谢产物堆积酸中毒10%ATP耗尽，合成分解代谢停止耗尽，合成分解代谢停止缺血性缺血性冻结，细胞水肿冻结，细胞水肿自溶，线粒体、细胞核分解、自溶，线粒体、细胞核分解、溶酶体解裂，各种酶（蛋白酶、核酸酶、磷酸酶）溶酶体解裂，各种酶（蛋白酶、核酸酶、磷酸酶）大量释放、细胞坏死。大量释放、
19、细胞坏死。强生产后出血的防治29脑血流正常脑血流正常60-40ml/100gmin 20ml/100gmin损伤开始损伤开始 8-10ml/100gmin不可逆损伤，脑衰竭临界不可逆损伤，脑衰竭临界值值脑血流中断时间：脑血流中断时间：10 秒秒 意识丧失，氧耗尽；意识丧失，氧耗尽；15 秒秒 昏迷数分钟昏迷数分钟 3 分分 钟钟 昏迷昏迷24小时以上小时以上 4-6 分分 钟钟 不可逆神经元损伤不可逆神经元损伤 20-30分钟分钟 脑电活动消失脑电活动消失强生产后出血的防治30 出血性休克的分级出血性休克的分级分级分级 出血（出血（%）心率（心率（bpm）BPR尿量尿量神经系统神经系统15-2
20、0 100正常正常14-20 30/h轻度焦虑轻度焦虑20-30 100下降下降20-3020-30/h中度焦虑中度焦虑30-40 120下降下降30-405-20/h淡漠淡漠40140下降下降 40无尿无尿昏迷昏迷强生产后出血的防治31 出血性休克的治疗出血性休克的治疗一、病因治疗：迅速及时止血一、病因治疗：迅速及时止血二、支持性治疗：二、支持性治疗：提高氧输送提高氧输送 补容治疗补容治疗 纠酸纠酸 血管活性物质血管活性物质 保护脏器功能保护脏器功能 激素激素 抗感染抗感染 强生产后出血的防治32 【提高氧输送，改善组织灌注提高氧输送，改善组织灌注】提高提高DO2（单位时间由左心室送往全身组
21、织氧（单位时间由左心室送往全身组织氧的总量）。正常为的总量）。正常为400-550ml/minm2；DO2=CO（心排出量）（心排出量）CaO2（动脉血氧含量）。（动脉血氧含量）。CaO2与血氧饱和度（与血氧饱和度（SaO2）与血红蛋白有关。）与血红蛋白有关。CaO2=1.38 Hb SaO2。正常人在麻醉情况下。正常人在麻醉情况下DO2的临界值为的临界值为330ml/minm2。强生产后出血的防治33 有效氧输送要提高左心输出量，保证有效氧输送要提高左心输出量，保证SaO2（如：有效供氧方法、氧浓度、肺功能（如：有效供氧方法、氧浓度、肺功能良好等），保证足够的血红蛋白，在良好等），保证足够的
22、血红蛋白，在70g/L 以下即使以下即使SaO2 正常组织仍缺氧。正常组织仍缺氧。氧输送监测指标：氧输送监测指标：SaO2、PaO2、Hb、CI、血、血PH、PHi（胃肠粘膜（胃肠粘膜PH值）。值）。强生产后出血的防治34 【容量复苏容量复苏】补容包括累计丢失、继续丢失及生理需要三部分补容包括累计丢失、继续丢失及生理需要三部分 目的目的 维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、最维持心脏足够前负荷，满足组织的灌注、最大限度减少组织低灌注时间，并减少再灌注损害，大限度减少组织低灌注时间，并减少再灌注损害，在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行循环容量
23、的结构调整，最终使循环血容量足够。血循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。血红蛋白维持在红蛋白维持在90-100g/L，HCT 30-32%，电解质正，电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白常，血浆渗透压正常，血浆蛋白25-30g/L。强生产后出血的防治35 出血量评估出血量评估 休克指数：休克指数：0.5 1 出血出血20%1 1.5 出血出血 30-50%1.5 2 出血出血 40-60%2 出血出血 60-80%出血出血80%血红蛋白下降血红蛋白下降10g/L出血约出血约500ml，HCT下降下降3%出血约出血约500ml，RBC下降下降100万出血约万出血约1500 ml。强生产后出
24、血的防治36 休克程度休克程度 20%20-30%30-40%40%强生产后出血的防治37 容量复苏观点的变化：容量复苏观点的变化：既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得到治疗时大量快速补液、血管活性物质，维持到治疗时大量快速补液、血管活性物质，维持血压正常。血压正常。新观点：在创伤早期病因未得到纠正时，限新观点：在创伤早期病因未得到纠正时，限制性（延迟性）液体复苏。制性（延迟性）液体复苏。强生产后出血的防治38 新观点的理由：新观点的理由：1、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织
25、再灌注损害已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加重。加重。2、创伤早期或控制出血前保证组织灌注情况下、创伤早期或控制出血前保证组织灌注情况下限制输液量和速度保持平均动脉压在限制输液量和速度保持平均动脉压在60-70mmHg左右，优点左右，优点 保障重要组织器官的灌注减少休保障重要组织器官的灌注减少休克并发症，提高生存率减少出血量，便于止血克并发症，提高生存率减少出血量，便于止血减少休克对各器官损害，减少血液稀释保证组织氧减少休克对各器官损害，减少血液稀释保证组织氧强生产后出血的防治39 供，提高肝组织血流灌注，减轻酸中毒，降低对供，提高肝组织血流灌注，减轻酸中毒，降低对肝组织的脂质过氧
26、化损害，减轻组织器官损害肝组织的脂质过氧化损害，减轻组织器官损害 有效改善免疫功能，减少氧自由基产生，降低细有效改善免疫功能，减少氧自由基产生，降低细胞损伤，使免疫抑制很快恢复。胞损伤，使免疫抑制很快恢复。以上观点经过国内外专家在动物试验及一部以上观点经过国内外专家在动物试验及一部分创伤患者的实验中已得到证实。分创伤患者的实验中已得到证实。强生产后出血的防治40 初始复苏时液体的选择：初始复苏时液体的选择：初始时不用葡萄糖。初始时不用葡萄糖。晶体液和胶体液的争议仍然存在。晶体液和胶体液的争议仍然存在。但目前多数学者认为可用晶体与胶体但目前多数学者认为可用晶体与胶体3：1的的液体，胶体液可选用第
27、三代贺斯（羟乙基淀液体，胶体液可选用第三代贺斯（羟乙基淀粉）粉）万汶，可减少对凝血功能的影响。容量效万汶，可减少对凝血功能的影响。容量效应好，利于组织灌注，维持应好，利于组织灌注，维持4-6小时，可从肾中排小时，可从肾中排出，减少内皮细胞肿胀。最大用量为出，减少内皮细胞肿胀。最大用量为50ml/kg24h。强生产后出血的防治41 晶体液：动物试验比较高张盐溶液如：晶体液：动物试验比较高张盐溶液如：NaCl 0.9%，2.5%，5.0%，7.5%，10.0%的复苏效果及的复苏效果及对细胞保护作用，以对细胞保护作用，以7.5%的的NaCl 最好。高渗液可最好。高渗液可扩张毛细血管，改善微循环、增加
28、细胞外液，增加扩张毛细血管，改善微循环、增加细胞外液，增加血容量，保护细胞、减轻组织水肿；主要危险血容量，保护细胞、减轻组织水肿；主要危险性性 引起医源性高渗状态和高钠血症，甚至引起引起医源性高渗状态和高钠血症，甚至引起脱髓鞘病变，但多项研究报告并发症很少。临床尚脱髓鞘病变，但多项研究报告并发症很少。临床尚待研究。待研究。强生产后出血的防治42 等渗晶体液如：等渗晶体液如：0.9%NaCl（含氯高）林格氏液、（含氯高）林格氏液、乳酸或碳酸氢钠林格式液可补充电解质及纠酸。乳酸或碳酸氢钠林格式液可补充电解质及纠酸。晶体液输注后晶体液输注后25%留在血管内，留在血管内，75%到组织间隙，到组织间隙，
29、过多可使血液稀释，组织水肿。近年来正在研究高过多可使血液稀释，组织水肿。近年来正在研究高渗盐右旋糖酐渗盐右旋糖酐（7.5%NaCl+6%右旋糖酐）。右旋糖酐）。强生产后出血的防治43 输血标准输血标准 产后出血时产后出血时Hb降到降到70g/L，HCT降到降到24%为改善氧输送应输血，目标达到为改善氧输送应输血，目标达到Hb90-100g/L、HCT 30%，单位红细胞或全血可使，单位红细胞或全血可使Hb上升上升10g/L，HCT上升上升3%。强生产后出血的防治44 凝血物质补充凝血物质补充 当当DIC消耗性低凝阶段，或出血量消耗性低凝阶段，或出血量40%血容血容量时会发生稀释性凝血病理。量时
30、会发生稀释性凝血病理。输入血浆输入血浆250ml可提升纤维蛋白原可提升纤维蛋白原150mg/dL及其他凝血物质。凝血酶原复合物及其他凝血物质。凝血酶原复合物400单位可补充单位可补充纤维蛋白原、凝血酶原；冷沉淀物除无凝血纤维蛋白原、凝血酶原；冷沉淀物除无凝血因子因子外与血浆同效。外与血浆同效。血小板制剂血小板制剂1单位单位50ml可提升血小板可提升血小板5000-8000109/L。强生产后出血的防治45各种补容的比例（参考）各种补容的比例（参考）失血量（占总血量失血量（占总血量%）晶体晶体胶体胶体血液血液20可用晶体液，也有学者认为未休克时可用胶体液可用晶体液，也有学者认为未休克时可用胶体液
31、20-40310.541-8031180311.5-2 补容量补容量/速度及补容液的选择需根据病人的情况及补容速度及补容液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整的反应来进行调整强生产后出血的防治46血容量是否补足的临床表现血容量是否补足的临床表现表现表现血容量不足血容量不足血容量已补足血容量已补足口渴口渴有有无无颈静脉充盈颈静脉充盈不良不良良好良好收缩压收缩压/舒张压舒张压下降下降接近正常接近正常12/5.33kpa脉压脉压下降下降2.67KPa4kpa毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间延长延长1.25-1.5s尿量尿量30ml/h 30ml/h皮肤皮肤冷、湿、紫绀冷、湿、紫绀暖、干、红润
32、暖、干、红润CVP下降下降6cmH2O强生产后出血的防治47表现表现血容量不足血容量不足血容量已补足血容量已补足脉搏脉搏快、弱快、弱慢、有力慢、有力眼底眼底A:V1:3或或1:42:3电解质电解质异常异常正常正常意识意识淡漠或昏迷淡漠或昏迷清楚清楚血浆白蛋白血浆白蛋白低低25-30g/LHb低低90-100g/L凝血凝血异常异常正常正常（续上表）（续上表）强生产后出血的防治48CVPCVPBPBP心率心率尿量尿量可能原因可能原因处理处理 低低低低快快少少严重血容量不足严重血容量不足积极补容积极补容低低正常正常略快略快少少轻度血容量不足轻度血容量不足适当补容适当补容高高低低快快少少心功能不全心功
33、能不全血容量过多血容量过多限制补液、利尿、强心、纠酸、扩血管限制补液、利尿、强心、纠酸、扩血管解痉药解痉药高高正常正常或高或高快快正常正常或少或少血容量过多或小静脉血容量过多或小静脉收缩、肺水肿或心衰收缩、肺水肿或心衰限制输液、利尿、强心、血管解痉药限制输液、利尿、强心、血管解痉药正常正常低低略快略快少少血容量不足或心功能血容量不足或心功能不全不全生理盐水生理盐水250ml 5-10分钟静脉滴入，如分钟静脉滴入，如BP上升示血容量不足，谨慎补液，如上升示血容量不足，谨慎补液，如BP不升，但不升，但CVP上升，则心功能不全上升，则心功能不全利尿、强心、血管扩张药。利尿、强心、血管扩张药。强生产后
34、出血的防治49 【纠酸纠酸】碳酸氢钠（碳酸氢钠（mEq）=Kg0.2（27-HCO3mEq/L）或碳酸氢钠）或碳酸氢钠mmol=BD（mmol/L）Kg/4 计算总量不宜一次补入，一般先以计算量的计算总量不宜一次补入，一般先以计算量的1/2输入，然后再次血气分析，再决定继续纠酸的输入，然后再次血气分析，再决定继续纠酸的量及速度。或先以量及速度。或先以1mmol/Kg首次滴入，以后根据首次滴入，以后根据化验再补充不足。化验再补充不足。1mmol/L NaHCO3=5%NaHCO3 1.6ml 4.2%NaHCO3 2ml 强生产后出血的防治50【血管活性物质血管活性物质】血管解痉药物血管解痉药物
35、 应在充分补容基础上使用应在充分补容基础上使用CVP升高到正常，休克无好转升高到正常，休克无好转有交感神经活动亢进表现（如：苍白、脉压有交感神经活动亢进表现（如：苍白、脉压小、肢冷、毛细血管充盈差）小、肢冷、毛细血管充盈差）休克晚期致心衰，心输出量低，外周阻力及休克晚期致心衰，心输出量低，外周阻力及CVP增高。增高。有肺高压及左心衰时常用。有肺高压及左心衰时常用。强生产后出血的防治51 多巴胺多巴胺 可有正性肌力作用，收缩周围血管，扩可有正性肌力作用，收缩周围血管，扩张重要内脏血管，根据病情调整剂量，一般用张重要内脏血管，根据病情调整剂量，一般用5-20ug/kgmin。副作用：室性或室上性心
36、动过速。副作用：室性或室上性心动过速。当剂量当剂量5ug/kgmin时，以兴奋多巴胺受体为主，时，以兴奋多巴胺受体为主，扩张冠状动脉、肾脏血管、肠系膜血管、脑血管；扩张冠状动脉、肾脏血管、肠系膜血管、脑血管；5-15ug/kgmin时兴奋时兴奋1受体心肌收缩力增强、心受体心肌收缩力增强、心率加快、心输出量增加；率加快、心输出量增加；15-20ug/kgmin时，时，兴奋兴奋受体使周围及内脏血管收缩，血压升高、血受体使周围及内脏血管收缩，血压升高、血管阻力增加，因此必须根据具体情况，十分精确管阻力增加，因此必须根据具体情况，十分精确的调整剂量。的调整剂量。强生产后出血的防治52 阿托品阿托品 抗
37、胆碱能作用，抗胆碱能作用，0.02-0.05mg/Kg次静注，次静注，15-30分钟重复，副作用：口干、体温升高、心率增分钟重复，副作用：口干、体温升高、心率增快、呼吸增快、尿潴留，所以体温高、心率快、呼吸增快、尿潴留，所以体温高、心率140次次/分时不用，分时不用，3-4次无效停用。次无效停用。东莨菪碱东莨菪碱 作用同阿托品，还可拮抗钙离子跨膜作用同阿托品，还可拮抗钙离子跨膜内流，内流，0.6-0.9mg/次，每次，每15-20分钟静注，血压回升分钟静注，血压回升后每后每1-2小时一次，副作用：口干、声哑、嗜睡，过小时一次，副作用：口干、声哑、嗜睡，过量可谵妄、惊厥，用量可谵妄、惊厥，用3-
38、4次无效不用，用后面色红，次无效不用，用后面色红，而血压不升或出现副作用时停用，禁忌症同阿托品。而血压不升或出现副作用时停用，禁忌症同阿托品。强生产后出血的防治53血管收缩药物血管收缩药物 仅收缩血管，升高血压，但不改善灌注，仅收缩血管，升高血压，但不改善灌注，而且可使血管进一步收缩，使重要器官灌注降而且可使血管进一步收缩，使重要器官灌注降低，利少弊多，一般不用，需十分谨慎。低，利少弊多，一般不用，需十分谨慎。强生产后出血的防治55 【改善心功能改善心功能】西地兰西地兰0.2-0.4mg，多巴胺、多巴酚丁胺，多巴胺、多巴酚丁胺5ug/Kgmin时有正性肌力作用，使用西地兰时注时有正性肌力作用，
39、使用西地兰时注意，休克时心肌对药物特别敏感，宜用小剂量，意，休克时心肌对药物特别敏感，宜用小剂量，慢推，否则易致心率失常，宜用慢推，否则易致心率失常，宜用ECG监测。监测。强生产后出血的防治56 【保护肾功能保护肾功能】及时纠正低血容量低血压，收缩压及时纠正低血容量低血压，收缩压10.67 Kpa可用利尿剂；纠正电解质紊乱及酸中毒，如肾功能可用利尿剂；纠正电解质紊乱及酸中毒，如肾功能不全时限制水、钠、钾输入，不用肾毒性药物。监不全时限制水、钠、钾输入，不用肾毒性药物。监测尿量，如测尿量，如25ml/h或或400ml/24h对利尿剂无反应，对利尿剂无反应，尿比重尿比重1.010，BUN17.85
40、mmol/L（50mg/dL），），Cr 176.8mol/L（2mg/dL）时有急性肾衰存在。）时有急性肾衰存在。强生产后出血的防治57 【保护肺功能保护肺功能】及时纠正低血容量及低氧血症，监测动脉氧及时纠正低血容量及低氧血症，监测动脉氧分压，及早发现肺功能不全；如肺功能不全时则分压，及早发现肺功能不全；如肺功能不全时则使液体改为负平衡并扩张肺血管，改善肺循环；使液体改为负平衡并扩张肺血管，改善肺循环；纠正低血钠，使用激素；下列情况可使用呼吸器：纠正低血钠，使用激素；下列情况可使用呼吸器：肺活量降低肺活量降低25%，肺分流量，肺分流量15%；PaCO26.4Kpa，PaO2 8Kpa，PaO
41、2/FiO2 200mmHg。过量输血有造成。过量输血有造成ARDS的危险。的危险。强生产后出血的防治58【保护胃肠粘膜屏障保护胃肠粘膜屏障】积极以上治疗，防治胃肠粘膜缺血缺损，肠积极以上治疗，防治胃肠粘膜缺血缺损，肠道菌群异位，是多脏器及全身炎性反应的主要原道菌群异位，是多脏器及全身炎性反应的主要原因。因。保持胃保持胃PH17.35，补充洛塞克药物防止胃，补充洛塞克药物防止胃肠应激性溃疡。肠应激性溃疡。强生产后出血的防治59 【激素应用激素应用】可增强心肌收缩力，保护肺、肾功能，改善可增强心肌收缩力，保护肺、肾功能，改善微循环，增加细胞内溶酶体的稳定性，降低细微循环，增加细胞内溶酶体的稳定性
42、，降低细胞膜的通透性，可用地塞米松胞膜的通透性，可用地塞米松20-30mg，副作用：，副作用：浅表性弥漫性胃炎，方针为早期足量短程。出浅表性弥漫性胃炎，方针为早期足量短程。出血性休克时不常用，常用于感染性休克。血性休克时不常用，常用于感染性休克。强生产后出血的防治60 【抗感染抗感染】广谱抗生素（结合肾功能决定），严格广谱抗生素（结合肾功能决定），严格无菌操作规范，及早发现感染灶，预防及治无菌操作规范，及早发现感染灶，预防及治疗全身炎症反应综合征。疗全身炎症反应综合征。强生产后出血的防治61 【失血性休克时的监测指标失血性休克时的监测指标】一、临床指征：一、临床指征：一般状态、神志、瞳孔、一般
43、状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、心电图、血红蛋白、血压、脉压、脉搏、呼吸、心电图、血红蛋白、红细胞数、血球压积、凝血指标、全套生化、红细胞数、血球压积、凝血指标、全套生化、尿量、尿常规、肝肾功能、胃肠功能。尿量、尿常规、肝肾功能、胃肠功能。强生产后出血的防治62 二、氧输送与氧消耗：二、氧输送与氧消耗：DO2 400-550ml/minm2；VO2 120-140ml/minm2；CO 4-6L/min；氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）300；225-299 轻度缺血轻度缺血 175-224 中度缺血中度缺血 100-174 重度缺血重度缺血 100 极重度缺血极重度缺血强生
44、产后出血的防治63 三、血液动力学三、血液动力学 指标：指标：CVP 6-12cmH2O；PCWP（肺动脉楔（肺动脉楔压）压）5-14mmHg；CO；CI：2.5-3.5L/minm2（CO/体表面积）。体表面积）。四、代谢指标四、代谢指标 PH 7.35-7.45；PH1 7.35；血乳酸；血乳酸1-2 mmol/L强生产后出血的防治64预测产后出血高危因素预测产后出血高危因素孕期（合并症、并发症）孕期（合并症、并发症）产时（产程、产力、胎儿、感染）产时（产程、产力、胎儿、感染）并非所有产后出血均能预测并非所有产后出血均能预测高危因素干预高危因素干预高危因素评估高危因素评估产后出血预防产后出
45、血预防三程积极处理三程积极处理高危因素者二程末开高危因素者二程末开放静脉通路放静脉通路人员准备及相关人员准备及相关器械准备器械准备（续后图）（续后图）65强生产后出血的防治产后出血的治疗产后出血的治疗（接上图）（接上图）求助求助开放静脉开放静脉必要时吸氧必要时吸氧生命体征监测生命体征监测准备配血准备配血评估出血量评估出血量评估出血原因评估出血原因（4T）宫缩乏力：宫缩剂、按宫缩乏力：宫缩剂、按摩、填纱、外科干预摩、填纱、外科干预胎盘因素：手剥胎盘、胎盘因素：手剥胎盘、刮宫、填纱；植入胎盘：刮宫、填纱；植入胎盘：手术、保守；手术、保守；损伤：缝合止血损伤：缝合止血凝血障碍：补充凝血物凝血障碍：补
46、充凝血物质、治疗凝血障碍原因质、治疗凝血障碍原因出血性休克的治疗出血性休克的治疗生命支持生命支持氧输送氧输送补容（量和质）补容（量和质）累计丢失、继续丢失、生理需要累计丢失、继续丢失、生理需要纠酸、护心、保肾、纠酸、护心、保肾、抗感染抗感染预防多功能脏器衰竭预防多功能脏器衰竭（续下图）（续下图）66强生产后出血的防治（接上图）（接上图）目目 标标休克纠正休克纠正生命体征平稳生命体征平稳妥善止血妥善止血血容量补足血容量补足凝凝 血血 功功 能能 正正 常常各器官功能正常各器官功能正常Hb 90-100g/LHCT30%电解质正常电解质正常白蛋白白蛋白25-30g/L酸碱平衡酸碱平衡67强生产后出血的防治 指挥指挥 监测组监测组 产科、麻醉科、产科、麻醉科、ICU 行动组行动组 产科、护理、麻醉师、产科、护理、麻醉师、ICU医师医师 原则原则评估评估决策决策行动行动68强生产后出血的防治谢谢 谢谢强生产后出血的防治69
