1、心肌梗死教学查房查 房 目 标掌握掌握心肌梗死概念、诱因、临床表现、护理问题及护理措施熟悉熟悉了解了解l心肌梗死的诊断标准、治疗要点l心肌梗死病因及发病机制心肌梗死新进展心肌梗死教学查房2病因与诱因病因与诱因l病因：病因：基本病因是冠状动脉斑样硬化l诱因：心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分激动、饱餐 心排血量骤降：休克、脱水、出血心肌梗死教学查房3心肌梗死心肌梗死概念概念：心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中 断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌梗死教学查房4 临临 床床 表表 现现先兆乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症
2、状，硝酸甘油疗效差。症状疼痛：最早出现的最突出的表现，休息和服用硝酸甘油不缓解全身症状：发热、心动过速，白细胞增高和血沉增 快胃肠道症状心律失常：室性心律失常最多低血压和休克心衰心肌梗死教学查房5并发症并发症u栓塞：u心室壁瘤：u心肌梗死综合征u乳头肌功能失调或断裂心肌梗死教学查房6心电图、实验室检查典型心肌梗死心电图特征性表现：ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波，T波倒置血液检查：白细胞计数增高，血沉加快血清心肌坏死标记物增高心肌梗死教学查房7指标指标出现时间（h）高峰时间（h）持续时间(d)CK4-6123-4CK-MB 2-416-243-4肌钙蛋白3-4cTnI(11-24)cT
3、nT(24-48)7-14肌红蛋白21224-48h血心肌坏死标记物：血心肌坏死标记物：动态改变动态改变心肌梗死教学查房8 急性心肌梗死的诊断标准急性心肌梗死的诊断标准必须具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变心肌梗死教学查房9病史汇报病史汇报 患者潘永明，男，患者潘永明，男，73岁，因岁，因“反复胸痛反复胸痛2天，加天，加重重3小时小时”于于2012-11-03入院。患者于入院。患者于2天前在地里天前在地里劳作时突发胸痛，以胸骨后疼痛为主，休息后无缓劳作时突发胸痛，以胸骨后疼痛为主，休息后无缓解，持续解，持续30分钟后自行缓解，未
4、重视，分钟后自行缓解，未重视，3小时前在小时前在看戏时再次出现胸骨后疼痛，有压榨感，伴大汗，看戏时再次出现胸骨后疼痛，有压榨感，伴大汗，疼痛持续存在，在家人陪同下来我院急诊就诊，查疼痛持续存在，在家人陪同下来我院急诊就诊，查心电图提示心电图提示“急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死”，为求进一步诊，为求进一步诊治拟治拟“急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死”收住入院。收住入院。心肌梗死教学查房10既往史：既往史：患者既往有高血压史，最高血压不详，。近期因颈部疼痛，自服“双氯芬酸片”。否认“心血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详
5、。个人史：个人史：生长于原籍，小学文化，农民，否认外地长期居留史，性格开朗，吸烟40余年，半包/天，偶饮酒，否认性病及冶游史，生活起居规律。婚育史：婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦。家族史：家族史：父母亡故多年，死因及死亡时间反复追问不详。有1哥4姐，其中1姐已故，追问死因不详，其余均体健，否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史。心肌梗死教学查房11入院后查入院后查体体神志清，精神软，口唇无发绀，颈静脉无怒张双肺呼吸运动两侧对称，叩诊清音心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm，心前区未触及震颤，心界大向左扩大，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹
6、平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿 病理征（-）T：36.4 P：82次/分 R：20次/分 BP：133/83mmHg.心肌梗死教学查房12 治疗措施治疗措施 医嘱予一级护理，软食，吸氧，心电监护、经阿替普酶溶栓、阿司匹林抗血小板聚集、抗凝、通便、调脂、改善微循环等治疗。心肌梗死教学查房14治疗经过治疗经过2012-11-3 18：20 医嘱予阿替普酶溶栓治疗2012-11-3 18：45 患者血压下降，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安。监护示：BP波动在70-85/50-60mmHg,考虑目前合并心源性休克，予加多巴胺升压。2012-11-3 20：10 目前予阿替普酶溶栓
7、结束，过程顺利，复查心电图示：窦性心动过缓，急性前壁心肌梗死，较前未进一步恶化。心肌梗死教学查房15两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联ST段抬高，段抬高，或病史或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病，起病时间时间12h，病人年龄，病人年龄75岁。岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁，岁，ST段抬高的心肌梗死发病时间已达段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者段抬高者可考虑。可考虑。心肌梗死教学查房16禁忌证禁忌证既往任何时候的出血性卒中，既往任何
8、时候的出血性卒中，1年内的其他年内的其他卒中或脑血管事件卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤已知的颅内肿瘤活动性内脏出血活动性内脏出血可疑的主动脉夹层可疑的主动脉夹层严重而未控制的高血压严重而未控制的高血压心肌梗死教学查房17溶栓前准备溶栓前准备：绝对卧床休息，吸氧，心电监护，心电图检查；查查血常规血常规，肾功能、心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血功凝血功能能；建立两条静脉补液通道两条静脉补液通道。准备好急救药品及器械。配合医生向患者和家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症。心肌梗死教学查房18溶栓期间溶栓期间1、进行心电图监护 2、关心患者，随时听取患者主诉3、指导患者深呼吸，渐进松弛等方法4、
9、尿激酶100万150万IU加入生理盐水100 ml静脉滴注，30 min内滴完。溶栓成功的间接指征：胸痛于2 h内基本消失、心电图抬高的ST段于2 h内回降50%、血清CK-MB峰值前移（14 h）内和2 h内出现再灌注心律失常。心肌梗死教学查房19溶栓后护理溶栓后护理1、评估胸痛改善程度：2、严密观察生命体征应、意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，予心电监护。3、监测心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血时间，电解质变化。预防并发症护理1）出血2）再灌注心律失常3）低血压 4）溶栓后再梗死 心肌梗死教学查房20 护理问题护理问题心排出量减少心排出量减少 与心肌坏死导致收缩与舒张功能障碍有关活动无耐力活动无耐力
10、 与心肌氧的失调有关疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关有便秘的危险有便秘的危险 与进食少，活动少，不习惯床上排便有关潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭焦虑焦虑心肌梗死教学查房21护理要点护理要点1.一般护理：饮食与休息。一般护理：饮食与休息。2.对症护理：鼻导管给氧、止痛治疗的护理、溶栓治疗的护对症护理：鼻导管给氧、止痛治疗的护理、溶栓治疗的护理理 3.药物护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意不良反应。药物护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意不良反应。遵医嘱给予溶栓药物，注意观察溶栓效果及不良反应。遵医嘱给予溶栓药物，注意观察溶栓效果及不良反应。4.心理护理：给
11、予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。心理护理：给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。5.病情观察病情观察:密切观察病人的生命体征，特别是心率及心律密切观察病人的生命体征，特别是心率及心律的变化。观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉的变化。观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听肺部有无湿啰音。防止并怒张、低血压、心率加快等，听肺部有无湿啰音。防止并发症的发生。发症的发生。6.健康宣教：劝告病人养成良好的生活饮食习惯，指导病人健康宣教：劝告病人养成良好的生活饮食习惯，指导病人按医嘱服药，告知药物的作用及不良反应，并对病人进行按医嘱服药，告知药物的作用及不良反应
12、，并对病人进行出院指导。出院指导。心肌梗死教学查房22讨论问题1、如何鉴别心肌梗死与心绞痛？2、如何预防心肌梗死？心肌梗死教学查房23心肌梗死与心绞痛的鉴别心肌梗死与心绞痛的鉴别 心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死部位部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，但可在较低位置或上相同，但可在较低位置或上腹部腹部性质性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似，程度更剧烈相似，程度更剧烈持续时间持续时间短，短，1-5min1-5min或或15min15min以以内内长，数小时或长，数小时或1-21-2天天硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效显著缓解显著缓解作用较差作用较差心肌梗死教学查房24 预预 防防l（1）根据自身情况
13、，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，活动应循序渐进。炼，活动应循序渐进。l（2）合理调整饮食，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓）合理调整饮食，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。茶、辛辣等刺激性食物。l（3）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因。）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因。l（4）保持大便通畅。必要时给予药物通便。）保持大便通畅。必要时给予药物通便。l（5）按时服药，定期检查。）按时服药，定期检查。随身携带病人身份识别卡及随身携带病人身份识别卡及硝酸甘
14、油片硝酸甘油片以备急用如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，以备急用如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊。救助及时就诊。心肌梗死教学查房25新进展：新进展：急性心肌梗死直接PCI支架选择首选药物洗脱支架初步显示更为有益。心肌梗死行直接PCI究竟是首选药物洗脱支架（急性DES）还是裸金属支架（BMS）近年来一直备受争议，尤其是直接PCI应用DES的安全性一直备受争议。Massachusetts研究对2003年4月至2004年9月间麻省非联邦所属医院的AMI患者资料进行回顾性分析，根据患
15、者PCI资料分为DES组和BMS组（排除同时使用两种支架患者），最终5258例患者完成2年随访。结果显示：与BMS组相比，DES组TVR率明显降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。HORIZONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比较DES与BMS优劣的随机对照试验。入选3006例STEMI患者，按照3：1比例随机分为DES组（TAXUS支架）和BMS组(Express支架)。1年随访结果显示，DES组TVR率（4.5%vs 7.5%,P=0.002）和再狭窄率（10.0%vs.22.9%,P0.0001=显著低于BMS组，而两组MACE（8.1%vs.8.0%）和支架内血栓（3.1%vs.3.4%）发生率相似。根据上述研究结果，目前有理由认为在AMI患者初步认为DES较BMS更有优势。心肌梗死教学查房26Thank you 心肌梗死教学查房27
