1、支气管哮喘培训讲义支气管哮喘培训讲义 是由多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症，这种炎症常伴随引发气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，此类症状常伴有广泛而多变气流阻塞，多在夜间和或凌晨发生，可自然或经治疗缓解。支气管哮喘培训讲义2.哮喘是气道的慢性炎症性疾病。哮喘是气道的慢性炎症性疾病。.气道高反应性气流受限和呼吸气道高反应性气流受限和呼吸 道症状均与气道炎症密切相关。道症状均与气道炎症密切相关。.存在多变性可逆气道阻塞。存在多变性可逆气道阻塞。支气管哮喘培训讲义3l全球约1亿6千万患者 患病率 欧洲工业国家7%我国成人0.7-1.5%、儿童0.11-2.03%一般认
2、为：发病率 儿童 成人 成人男 =女 约40%的患者有家族史 发达国家 发展中国家 城 市 农 村支气管哮喘培训讲义4目前在世界范围内：哮喘的发病率发作严重程度死亡率l1994年 NHL心肺血液研究所WHO 共同努力，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略全球性哮喘防治建议Global Initiative for Asthma,GINA)支气管哮喘培训讲义5 病因还不十分清楚，大多认为是一种具有复杂性状的，具多基因遗传倾向的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。1.特异性哮喘遗传基因相对重要性2.遗传因素：外显不全、遗传异质化、多基因遗传、协同作用3.变应原：哮喘最重要的变应原可能是吸入变应
3、原 室内变应原：屋螨、猫、真菌、蟑螂、禾本花粉、木本花粉 职业性变应原：谷物粉、木材、蘑菇、活性染料等 药物及食物添加剂非甾体抗炎药、蜂王浆4.促发因素：空气污染、吸烟、呼吸道感染、围产期胎儿环境、妊娠期 支气管哮喘培训讲义6l介质:组织胺、腺苷、白三烯等l药物:胆碱能激动剂l 2-受体阻滞剂 l抗原:吸入性、食物性l物理因素：运动、过度通气 l空气污染：二氧化硫、l 臭氧、吸烟l口服药物：阿司匹林、安息香酸l其他：寒冷、胃液返流 支气管哮喘培训讲义7l变态反应l气道炎症l气道反应性增高l神经因素支气管哮喘培训讲义8气道炎症：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMast CellEos
4、inophil+AllergenMediators ofInflammationDamage toepitheliumStimulationof nervesSwellingMucussecretionContractionof airwaysmooth muscleInhaledAllergenAntigenPresenting andT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobal Initiative for Asthma 支气管哮喘培训讲义9MC Histamine.LTs.PGs.PAF 平滑肌收缩速发症状过敏原B 哮喘发作T IL5 EO PAF.LTs 炎症MBP
5、 图：哮喘的发病的机制ECP 慢性症状MC:肥大细胞；EO：嗜酸细胞慢性哮喘T :T淋巴细胞；B ：B淋巴细胞气道高反应支气管哮喘培训讲义10l肥大细胞是速发反应的主要细胞l嗜酸细胞是气道炎症的主要细胞l淋巴细胞在炎症反应中起调控作用支气管哮喘培训讲义11l肉眼观 肺膨胀及肺气肿 支气管内有粘稠痰液及粘液栓 支气管壁增厚，粘膜肿胀充血l显微镜下观 气道上皮下炎性细胞浸润 粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物潴留，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，基底膜露出支气管哮喘培训讲义12l症状 发作性咳嗽、胸闷及呼气性呼吸困难 严重时出现紫绀，被迫采取坐位或端坐呼吸，持续数周至数天，轻者仅有胸
6、部紧迫感，可自行缓解或支气管扩张药缓解。有时咳嗽为唯一症状，称咳嗽变异性哮喘(cough various asthma,CVA)支气管哮喘培训讲义13(二)体征：发作期：胸部呈过度充气状态发作期：胸部呈过度充气状态有广泛哮鸣音有广泛哮鸣音呼气延长呼气延长非常严重的发作，哮鸣音可不出现，因非常严重的发作，哮鸣音可不出现，因为气流通过为气流通过。合并感染时可有水泡音合并感染时可有水泡音胸部过度膨胀，呼吸辅助肌和胸锁乳突胸部过度膨胀，呼吸辅助肌和胸锁乳突肌收缩加强肌收缩加强,R,HR,R,HR,紫绀明显紫绀明显,胸腹反常胸腹反常运动运动,奇脉，提示病情严重奇脉，提示病情严重支气管哮喘培训讲义14l呼
7、吸功能监测 呼气流速的全部指标均下降：FEV1 FEV1/FVC%,MMER,MEF25,MEF50,PEF 最高PEF-最低PEFPEF变异率=100%PEF均值 PEF变异率 15%或PEF预计值的80%，需继续监测或治疗支气管哮喘培训讲义15支气管哮喘培训讲义16l支气管扩张试验：试验前吸2激动剂 沙丁胺醇400g 后15min,测FEV1改善率 15%为阳性，提示可逆性气道阻塞l FEV1后 FEV1前lFEV1改善率=l FEV1前支气管哮喘培训讲义17气道反应性测定（支气管激发试气道反应性测定（支气管激发试验）验）缓解期进行。吸入组织胺或乙酰甲胆碱，以FEV120%时的药物浓度PC
8、20或药物累积量PD20作为判定气道反应性的指标，哮喘时PC20 1次 周 1次天 最高值的80%夜间 1-2次月 发作影响活动及睡眠 变异率20-30%中度 1次天 60-80%夜间 1次周发作影响活动及睡眠 变异率3 0%重度 夜间频繁发作 最高值的60%严重影响活动及睡眠 变异率30%支气管哮喘培训讲义24轻中重轻中重 危重危重 (呼吸停止呼吸停止)哮鸣音哮鸣音 有有 明显明显 明显明显 消失消失 脉 搏 120 心动过缓 奇 脉 无 可有 常有 消失PEF预计值 70-80 50-70 60 60mmHg PaCO2 45mmHg SaO2 95 90-95 600ug d）或口服激素
9、，可用白三烯 拮抗剂l重度 上述治疗+静脉用激素支气管哮喘培训讲义38重度哮喘的治疗：重度哮喘的治疗：1.1.补液：根据失水及心脏情况静脉补给等渗液，补液：根据失水及心脏情况静脉补给等渗液，以稀释痰液及纠正失水。以稀释痰液及纠正失水。2.2.迅速解痉：氨茶碱迅速解痉：氨茶碱+糖皮质激素糖皮质激素+受体激动剂受体激动剂3.3.控制感染：控制感染：4.4.畅通气道：畅通气道：5.5.纠正酸碱及电解质失衡纠正酸碱及电解质失衡6.6.及时处理并发症及时处理并发症7.7.氧疗氧疗支气管哮喘培训讲义39l哮喘长期管理的阶梯式治疗方案哮喘长期管理的阶梯式治疗方案l第一级第一级 间歇发作间歇发作长期预防药物长
10、期预防药物 快速缓解药物快速缓解药物 不需用药不需用药 短效支气管扩张剂：短效支气管扩张剂：按需吸入按需吸入2-A 2-A 在运动或暴露于变应在运动或暴露于变应原前吸入原前吸入2-A2-A支气管哮喘培训讲义40l第二级第二级 轻度持续轻度持续 长期预防药物长期预防药物 快速缓解药物快速缓解药物每日用药：每日用药：短效支气管扩张或吸入短效支气管扩张或吸入激素激素200 200 按需吸入按需吸入2-A 2-A。或色甘酸钠；每天不超过或色甘酸钠；每天不超过 3 3-4-4次。次。或缓释茶碱或缓释茶碱支气管哮喘培训讲义41第三级第三级 中度持续中度持续长期预防药物长期预防药物 快速缓解药物快速缓解药物
11、每日用药：每日用药：短效支气管扩张短效支气管扩张剂：剂：吸入皮质激素：吸入皮质激素：按需吸入按需吸入2-A2-A。200-200-600600；每天不超过每天不超过3-43-4次。次。和长效吸入型和长效吸入型2-A2-A或缓释茶碱，或缓释茶碱，或长效口服或长效口服2-A2-A支气管哮喘培训讲义42l第四级第四级 严重持续严重持续长期预防药物长期预防药物 快速缓解药物快速缓解药物每日用药：每日用药：短效支气管扩张剂：短效支气管扩张剂：吸入皮质激素：吸入皮质激素：根据症状按需吸入根据症状按需吸入600g600g；2-A2-A和长效支气管扩张和长效支气管扩张剂：吸入型剂：吸入型2-A,2-A,或缓释
12、茶碱，和或缓释茶碱，和长期用激素片剂长期用激素片剂支气管哮喘培训讲义43每每3-63-6月复核一次治疗方案，如果哮喘控制最少月复核一次治疗方案，如果哮喘控制最少已达已达3 3月，就可以逐步月，就可以逐步降级治疗降级治疗。如果控制没有达到，要考虑如果控制没有达到，要考虑升级治疗升级治疗，但最先应，但最先应该：该：审核病人用药技术、病人用药的依从性和环境控审核病人用药技术、病人用药的依从性和环境控制情况制情况(变应原和触发因素变应原和触发因素)。支气管哮喘培训讲义44 缓解期缓解期 1 1 避免接触过敏原避免接触过敏原 2.2.脱敏治疗：脱敏治疗：特异性免疫疗法特异性免疫疗法-病因治疗病因治疗 目的：使病人增加对抗原的耐受性，减轻发病目的：使病人增加对抗原的耐受性，减轻发病 机理：机理：Ag+IgEAg-AbAg+IgEAg-Ab复合物（封闭抗体）复合物（封闭抗体）网网状内皮系统清除状内皮系统清除 方法：将抗原制成浸取液，反复使用浓度由低到方法：将抗原制成浸取液，反复使用浓度由低到高，剂量由小到大，高，剂量由小到大，iHiH支气管哮喘培训讲义45
