1、消化性溃疡材料消化性溃疡材料 消化性溃疡主要指发生在胃消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（疡（gestric ulcer，GU)和十二指和十二指肠溃疡肠溃疡(duodenal ulcer,DU）。）。消化性溃疡材料2 过去过去20年中，消化性溃疡的研究取年中，消化性溃疡的研究取得了重大进展得了重大进展（H.PyloriH.Pylori的发现和的发现和H H2 2RARA、PPIPPI药物的研发），药物的研发），绝大多数消化性溃疡绝大多数消化性溃疡已成为可治愈的疾病。已成为可治愈的疾病。1910年年 No acid,No ulcer 1983年年
2、No H.pylori,No ulcer (J.Robin WarrenBarry Marshall)消化性溃疡材料3幽门螺杆菌幽门螺杆菌（H.PyloriH.Pylori）消化性溃疡材料4流行病学流行病学溃疡的病理生理溃疡的病理生理危险因素危险因素 病理病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查并发症并发症诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗 消化性溃疡材料5流行病学流行病学 消化性溃疡的流行病学反映消化性溃疡的流行病学反映幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（H.pylori）的感染情）的感染情况。在发展中国家，绝大多数儿况。在发展中国家，绝大多数儿童在童在10岁前就感染了幽门螺杆菌，岁前就感染了幽门螺杆
3、菌，50岁前的成人感染达到了高峰，岁前的成人感染达到了高峰，感染率超过感染率超过80。消化性溃疡材料6 在非在非H.pylori感染者中，每年消化性感染者中，每年消化性溃疡的发病率很低，约溃疡的发病率很低，约0.1 0.3。在在 H.pylori感染者中，每年溃疡的感染者中，每年溃疡的 发病发病率约率约1。比未感染者高。比未感染者高6 10倍。在倍。在 H.pylori阳性的人群中，消化性溃疡的发阳性的人群中，消化性溃疡的发病率约病率约 1 6，是，是 H.pylori阴性人群阴性人群发病率的发病率的 410倍。倍。一、发病率及流行情况一、发病率及流行情况消化性溃疡材料7H.Pylori感染率
4、感染率DU 90%GU 70%80%FD 0%70%GC 7090消化性溃疡材料8二、地区差异二、地区差异 在印度，在印度，DU 的发病率明显高于的发病率明显高于GU，在日本情况正好相反。在中国的，在日本情况正好相反。在中国的南方和北方，南方和北方，H.pylori的感染率很接近，的感染率很接近，但南方人消化性溃疡的发病率是北方但南方人消化性溃疡的发病率是北方人的人的 2 倍，而北方人胃癌发生率较南倍，而北方人胃癌发生率较南方高方高 3 倍。倍。消化性溃疡材料9溃疡的病理生理溃疡的病理生理 正常生理情况下胃及十二指肠粘正常生理情况下胃及十二指肠粘膜的防御修复机制包括：膜的防御修复机制包括：1.
5、上皮前的粘液和碳酸氢盐（上皮前的粘液和碳酸氢盐（HCO3-）2.上皮细胞上皮细胞3.上皮后：胃粘膜丰富的毛细血管网上皮后：胃粘膜丰富的毛细血管网消化性溃疡材料10 消化性溃疡主要与幽门螺杆菌消化性溃疡主要与幽门螺杆菌（H.pylori,HP)感染及服用非甾体抗炎药感染及服用非甾体抗炎药（NSAIDs)两种因素相关。两种因素相关。H.pylori,HPH.pylori,HPNSAIDsNSAIDs胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶胃十二指肠粘膜屏障胃十二指肠粘膜屏障溃疡形成溃疡形成消化性溃疡材料11H.Pylori感染导致溃疡的发病机制感染导致溃疡的发病机制 1.H.pylori胃泌素胃酸学说胃泌素胃酸
6、学说 幽门螺杆菌感染通过直接或间接幽门螺杆菌感染通过直接或间接（炎症细胞因子）作用于（炎症细胞因子）作用于G细胞、细胞、D细细胞和壁细胞导致胃酸分泌增加。胞和壁细胞导致胃酸分泌增加。2.十二指肠胃上皮化生学说十二指肠胃上皮化生学说 十二指肠球部溃疡多位于有胃上皮十二指肠球部溃疡多位于有胃上皮化生处。化生处。消化性溃疡材料12非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID)NSAID是引起溃疡常见的独立病因，其是引起溃疡常见的独立病因，其损害包括：损害包括：局部作用局部作用系统作用系统作用主要是抑制环氧合酶（主要是抑制环氧合酶（COX）消化性溃疡材料13服服NSAID者者50以上内镜下胃粘膜糜烂出血以上
7、内镜下胃粘膜糜烂出血1025GU、DU1%2%出血、穿孔出血、穿孔GUDU消化性溃疡材料14其他因素其他因素 大约有大约有20 50 的的DU患者有患者有DU家族史。家族史。DU患者的一级亲属患者的一级亲属DU的的发病率是一般人群的发病率是一般人群的3倍，而倍，而GU的发病的发病率不高。率不高。H.Pylori感染的感染的“家庭聚集家庭聚集”现象现象“遗传因素遗传因素”受到挑战受到挑战消化性溃疡材料15一、吸烟一、吸烟 吸烟可增强侵袭性因子对粘膜的损吸烟可增强侵袭性因子对粘膜的损害作用。害作用。它增加胃酸分泌，减少十二指它增加胃酸分泌，减少十二指肠肠HCO3-分泌分泌。吸烟者消化性溃疡的发生率
8、比不吸吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高。吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡烟者高。吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发和增加溃疡并发症的发生率。复发和增加溃疡并发症的发生率。消化性溃疡材料16二、应激和心理因素二、应激和心理因素 急性应激可引起应激性溃疡已是共急性应激可引起应激性溃疡已是共识。某些性格类型是溃疡病的易患素质；识。某些性格类型是溃疡病的易患素质；心理应激或对应激的耐受性差可促进溃心理应激或对应激的耐受性差可促进溃疡的形成。疡的形成。消化性溃疡材料17三、饮食三、饮食 酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌；食用水果、蔬菜、富含纤维胃酸分泌；食用水果、蔬菜、富含
9、纤维素的食物及服用维生素素的食物及服用维生素A 可降低溃疡的可降低溃疡的发生。发生。消化性溃疡材料18病理病理 1.部位部位 胃溃疡多发生于胃窦小胃溃疡多发生于胃窦小弯、胃角或高位胃体，胃大弯和胃底弯、胃角或高位胃体，胃大弯和胃底少见。吻合口溃疡则多见于吻合口空少见。吻合口溃疡则多见于吻合口空肠侧。十二指肠溃疡主要见于球部，肠侧。十二指肠溃疡主要见于球部，前壁常见。约前壁常见。约5为球后溃疡。为球后溃疡。消化性溃疡材料19 胃的胃的内镜分部内镜分部十二指肠的十二指肠的 分部分部消化性溃疡材料20 2.数目数目 绝大多数是单个发生，少绝大多数是单个发生，少数为多发性。数为多发性。3.大小大小 十
10、二指肠溃疡的直径一般十二指肠溃疡的直径一般 1cm;胃溃疡的直径一般胃溃疡的直径一般2.5cm。4.形态形态 典型的溃疡呈圆形或卵圆典型的溃疡呈圆形或卵圆形，深而壁硬。形，深而壁硬。消化性溃疡材料21临床表现临床表现 少数可无症状，或以出血、穿孔等少数可无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首发症状，但大多数并发症的发生作为首发症状，但大多数患者是以中上腹疼痛起病。患者是以中上腹疼痛起病。消化性溃疡材料22一、消化性溃疡疼痛特点一、消化性溃疡疼痛特点 2.周期性周期性 上腹疼痛呈反复周期性上腹疼痛呈反复周期性发作，为溃疡的特征之一，尤以十二指发作，为溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。
11、全年都可发作，但亦肠溃疡更为突出。全年都可发作，但亦春、秋季节发作者多见。春、秋季节发作者多见。1.长期性长期性 上腹疼痛长期反复发作，上腹疼痛长期反复发作，整个病程平均整个病程平均6 7年，有的可长达一、年，有的可长达一、二十年，甚至更长。二十年，甚至更长。消化性溃疡材料23 3.节律性节律性 十二指肠溃疡的疼痛常十二指肠溃疡的疼痛常在两餐之间发生，持续不减直至下餐进在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。胃溃疡疼痛的食或服制酸药物后缓解。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后发生较不规则，常在餐后1小时内发生，小时内发生，经经12小时后逐渐缓解，直至下餐进食小时后逐渐缓解，直至
12、下餐进食后再出现上述节律。后再出现上述节律。消化性溃疡材料24 4.疼痛部位疼痛部位 十二指肠溃疡的疼痛十二指肠溃疡的疼痛部位多位于中上腹部或在脐上方，或在部位多位于中上腹部或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛的位置也多脐上方偏右处；胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高处，或在剑突下和在中上腹，但稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。剑突下偏左处。消化性溃疡材料25 6.影响因素影响因素 疼痛常因精神、刺激、疼痛常因精神、刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重。变化等因素诱发或加重。5.疼痛性质疼痛性质 多呈钝痛、灼痛或饥多呈钝痛、灼
13、痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。痛提示溃疡穿透或穿孔。消化性溃疡材料26二、消化性溃疡其他症状与体征二、消化性溃疡其他症状与体征 1.其他症状其他症状 可有唾液增多、烧心、可有唾液增多、烧心、反胃、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道反胃、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。全身症状可有失眠等神经官能症症状。全身症状可有失眠等神经官能症的表现，或有缓脉、多汗等自主神经系的表现，或有缓脉、多汗等自主神经系统不平衡的症状。统不平衡的症状。2.体征体征 溃疡发作期，中上腹部可溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重。有局限性压痛，程度不重。消
14、化性溃疡材料27三、特殊类型的消化性溃疡三、特殊类型的消化性溃疡 1.复合性溃疡复合性溃疡 约占消化性溃疡的约占消化性溃疡的7。幽门狭窄的发生率较高。出血的发生率幽门狭窄的发生率较高。出血的发生率高达高达30 50，出血多来自胃溃疡。，出血多来自胃溃疡。2.幽门管溃疡幽门管溃疡 药物治疗反应差。药物治疗反应差。消化性溃疡材料28 3.球后溃疡球后溃疡 约占消化性溃疡的约占消化性溃疡的5，溃疡多位于十二指肠乳头的近端。球后溃溃疡多位于十二指肠乳头的近端。球后溃疡的夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见，疡的夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见，内科治疗效果较差。易并发出血内科治疗效果较差。易并发出血。4.
15、巨大溃疡巨大溃疡 巨大溃疡指巨大溃疡指X 线胃钡餐检线胃钡餐检查测量溃疡的直径超过查测量溃疡的直径超过2.5cm者。巨大十二者。巨大十二指肠溃疡系指直径在指肠溃疡系指直径在2cm以上者，多数位于以上者，多数位于球部。球部。消化性溃疡材料29 6.无症状型溃疡无症状型溃疡 15%无明显症状，无明显症状，作胃镜或作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现。线钡餐检查时偶然被发现。以老年人多见。以老年人多见。5.老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 胃溃疡多见，溃疡胃溃疡多见，溃疡直径常可超过直径常可超过2.5cm，且多发生于高位胃体，且多发生于高位胃体的后壁或小弯。易并发大出血，常难以控制。的后壁或小弯。易并发
16、大出血，常难以控制。易误诊为胃癌。易误诊为胃癌。消化性溃疡材料30 应激性溃疡的主要表现是大出血，多应激性溃疡的主要表现是大出血，多发生在疾病的第发生在疾病的第215天，往往难以控制。天，往往难以控制。应激性溃疡的诊断主要依靠急诊内镜应激性溃疡的诊断主要依靠急诊内镜检查，其特征是溃疡多发生于高位胃体，检查，其特征是溃疡多发生于高位胃体，呈多发性浅表性不规则的溃疡。呈多发性浅表性不规则的溃疡。应激性溃疡的近年来有增加的趋势。应激性溃疡的近年来有增加的趋势。消化性溃疡材料31实验室检查实验室检查一、内镜检查一、内镜检查 内镜检查为确诊消化性溃疡的主内镜检查为确诊消化性溃疡的主要方法，消化性溃疡的胃
17、镜表现分为要方法，消化性溃疡的胃镜表现分为三期。三期。消化性溃疡材料32 1.活动期（活动期（active stage,A期期)又分为又分为A1及及A2两期。两期。A1：圆形或椭圆形，中心覆盖白苔，：圆形或椭圆形，中心覆盖白苔，常有小出血，周围潮红，有炎症性水肿；常有小出血，周围潮红，有炎症性水肿；A2：溃疡面覆盖黄或白色苔，无出血，：溃疡面覆盖黄或白色苔，无出血，周围炎症水肿减轻。周围炎症水肿减轻。消化性溃疡材料33A1A1 A2 A2 A2 A2消化性溃疡材料34H1H2H2 2.愈合期愈合期(healing stage,H期）期）又分为又分为H1及及H2两期。两期。H1：溃疡周边肿胀消失
18、，粘膜呈红色，伴有：溃疡周边肿胀消失，粘膜呈红色，伴有新生毛细血管。新生毛细血管。H2：溃疡变浅、变小，周围粘膜发生皱褶：溃疡变浅、变小，周围粘膜发生皱褶。消化性溃疡材料35S1S2 3.瘢痕期瘢痕期(scarring stage,S期期)分为分为S1及及S2两期。两期。S1：溃疡白苔消失，新生红色粘膜出现：溃疡白苔消失，新生红色粘膜出现（红色瘢痕期）。（红色瘢痕期）。S2：红色渐变为白色（白色瘢痕期）。：红色渐变为白色（白色瘢痕期）。消化性溃疡材料36十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡前壁前壁H1小弯小弯H2大弯大弯H2对吻对吻A2前壁小弯前壁小弯A1消化性溃疡材料37特殊类型胃溃疡特殊类型胃
19、溃疡巨大溃疡巨大溃疡幽门管溃疡幽门管溃疡线形溃疡线形溃疡消化性溃疡材料38特殊类型胃溃疡特殊类型胃溃疡对吻溃疡对吻溃疡胃恒径动脉破裂胃恒径动脉破裂吻合口溃疡吻合口溃疡消化性溃疡材料39胃溃疡致胃腔变形胃溃疡致胃腔变形小弯缩短小弯缩短沙漏胃沙漏胃消化性溃疡材料40胃溃疡致胃腔变形胃溃疡致胃腔变形幽门变形幽门变形幽门狭窄幽门狭窄消化性溃疡材料41二、二、X线钡餐检查线钡餐检查消化性溃疡的主要消化性溃疡的主要X线征象是壁龛或龛影。线征象是壁龛或龛影。三、三、H.pylori感染的检测感染的检测 H.pylori感染的检测方法大致分为四类：感染的检测方法大致分为四类：直接从胃粘膜组织中检查直接从胃粘膜
20、组织中检查Hp;胃内尿素胃内尿素酶活性测定；血清检查抗酶活性测定；血清检查抗Hp 抗体；抗体；C13或或C14尿素呼气试验；应用聚合酶链反应尿素呼气试验；应用聚合酶链反应（PCR)技术测定技术测定Hp-DNA。消化性溃疡材料42 1.直接从胃粘膜组织中检查直接从胃粘膜组织中检查Hp 包包括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检细菌。细菌。2.胃内尿素酶活性测定胃内尿素酶活性测定 用尿素酶用尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性。法测定胃内尿素酶的活性。消化性溃疡材料43 3.血清学检查抗血清学检查抗Hp 抗体
21、抗体 采用酶联免疫吸采用酶联免疫吸附测定（附测定（ELISA）法，测定血清中）法，测定血清中Hp抗体，抗体，可应用于流行病学调查。可应用于流行病学调查。4.应用应用PCR技术测定技术测定Hp-DNA 目的是目的是 诊断诊断H.pylori 感染；感染；确定细菌感染的来源及传播途径；确定细菌感染的来源及传播途径；研究研究H.pylori遗传学特性，进行细菌致遗传学特性，进行细菌致病因子基因的分析、克隆等。病因子基因的分析、克隆等。消化性溃疡材料44四、胃液分析及血清胃泌素测定四、胃液分析及血清胃泌素测定 对溃疡病的诊断仅作参考。对溃疡病的诊断仅作参考。疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断。疑有胃泌素瘤时作鉴
22、别诊断。消化性溃疡材料45诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 病史是诊断消化性溃疡的主要病史是诊断消化性溃疡的主要依据。但确诊需要依靠内镜检查和依据。但确诊需要依靠内镜检查和X线钡餐检查。本病应与下列疾病线钡餐检查。本病应与下列疾病作鉴别：作鉴别：消化性溃疡材料46一、胃癌一、胃癌二、功能性消化不良二、功能性消化不良 两者的鉴别有时比较困难。对胃溃疡两者的鉴别有时比较困难。对胃溃疡患者应定期随访内镜检查。患者应定期随访内镜检查。鉴别诊断主要依靠内镜检查。鉴别诊断主要依靠内镜检查。消化性溃疡材料47 又称又称Zollinger-Elison综合征，有顽固综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位溃疡。患者胰
23、腺性多发性溃疡，或有异位溃疡。患者胰腺有非有非细胞瘤或胃窦细胞瘤或胃窦G细胞增生血清胃泌素细胞增生血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。鉴别需借助腹部鉴别需借助腹部B超和内镜下逆行胆超和内镜下逆行胆管造影检查。管造影检查。四、胃泌素瘤四、胃泌素瘤三、慢性胆囊炎和胆石症三、慢性胆囊炎和胆石症消化性溃疡材料48并发症并发症一、大量出血一、大量出血 大量出血为本病最常见并发症，发大量出血为本病最常见并发症，发生率约占本病患者的生率约占本病患者的20 25，也，也是上消化道出血的最常见原因。十二指是上消化道出血的最常见原因。十二指肠溃疡多于胃溃疡，而球后溃疡更为
24、多肠溃疡多于胃溃疡，而球后溃疡更为多见。见。消化性溃疡材料49二、穿孔二、穿孔 溃疡穿透浆膜而达游离腹腔即导致急溃疡穿透浆膜而达游离腹腔即导致急性穿孔。如溃疡穿透与临近器官、组织粘性穿孔。如溃疡穿透与临近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。急性穿孔的发生率约占消化性溃疡病急性穿孔的发生率约占消化性溃疡病例的例的5 10。以男性和十二指肠溃疡。以男性和十二指肠溃疡多见，十二指肠前壁者更为多见。多见，十二指肠前壁者更为多见。消化性溃疡材料50三、幽门梗阻三、幽门梗阻四、癌变四、癌变 大多由十二指肠溃疡引起，但也可见大多由十二指肠溃疡引起，但也可见于幽
25、门及幽门管溃疡。于幽门及幽门管溃疡。胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。一般估计，胃溃疡癌变的发生率不超过一般估计，胃溃疡癌变的发生率不超过1，但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。，但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。消化性溃疡材料51治疗治疗一、内科基本治疗一、内科基本治疗二、降低胃酸药物的应用二、降低胃酸药物的应用消化性溃疡材料52二、降低胃酸药物的应用二、降低胃酸药物的应用 1.组胺组胺H2受体拮抗剂的应用受体拮抗剂的应用 组胺组胺H2受体拮抗剂选择性竞争结合受体拮抗剂选择性竞争结合H2受体，从而受体，从而使壁细胞内使壁细胞内c-AMP产生及胃酸分泌减少故产生及胃酸分
26、泌减少故对治疗消化性溃疡有效。如西咪替丁、雷尼对治疗消化性溃疡有效。如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和罗沙替丁等。替丁、法莫替丁、尼扎替丁和罗沙替丁等。消化性溃疡材料53三、三、H.pylori感染的治疗感染的治疗 对对H.pylori感染的治疗主要是应用具感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物。根除指药物治疗结有杀菌作用的药物。根除指药物治疗结束后至少束后至少4周无周无H.pylori复发。临床上要复发。临床上要求达到求达到H.pylori根除，使消化性溃疡的复根除，使消化性溃疡的复发率大大降低。发率大大降低。消化性溃疡材料55 1.抗抗Hp治疗的对象治疗的对象 就消化性溃疡就消化性
27、溃疡而言，抗而言，抗Hp主要治疗对象是：主要治疗对象是：Hp 相相关性胃十二指肠溃疡；难治性或复发性关性胃十二指肠溃疡；难治性或复发性胃、十二指肠溃疡；已有出血、穿孔等胃、十二指肠溃疡；已有出血、穿孔等并发症需要手术的胃、十二指肠溃疡。并发症需要手术的胃、十二指肠溃疡。消化性溃疡材料562.推荐的根除推荐的根除Hp 治疗方案治疗方案药物及剂量药物及剂量 疗程疗程一线方案一线方案二线方案二线方案PPI/RBC（标准剂量）+A（1.0g）+C（0.5g）B（标准剂量）+F（0.1g）+C（0.5g）B（标准剂量）+M（0.4g）+T（0.75 1.00g）B（标准剂量）+M（0.4g）+A（0.5
28、g）PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4g日3次）+T（0.75 或1.00g）PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1g）+T（0.75 或1.00g）每天2次7d每天2次7d每天2次7-14d每天2次7-14d每天2次14d每天2次14d每天2次7d每天2次7dPPI/RBC（标准剂量）+M（0.4g）+C（0.5g）PPI/RBC（标准剂量）+A（1.0g）+F（0.1g）/M（0.4g）消化性溃疡材料57 标准剂量及代号说明：标准剂量及代号说明：药名后面的剂量即为药名后面的剂量即为标准剂量。标准剂量。PPI:PPI:质子泵抑制剂，包括埃索美拉唑质子泵抑制剂，包括埃索美拉
29、唑20mg20mg、雷贝拉唑雷贝拉唑10mg10mg、兰索拉唑、兰索拉唑30mg30mg和奥美拉唑和奥美拉唑20mg20mg。RBC RBC：枸橼酸铋雷尼替丁枸橼酸铋雷尼替丁350mg350mg或或400mg400mg；B B：铋剂，包括枸橼酸铋钾：铋剂，包括枸橼酸铋钾220mg220mg或或240mg240mg、果、果胶铋胶铋240mg240mg；F F：呋喃唑酮；：呋喃唑酮；A A：阿莫西林；：阿莫西林；C C：克拉霉素；：克拉霉素；M M：甲硝唑；：甲硝唑；T T：四环素。：四环素。注：注：消化性溃疡材料58 一线方案中的一线方案中的PPIPPI可用可用H H2 2受受体阻断剂（体阻断剂
30、（H H2 2RARA）替代）替代，如西咪，如西咪替丁替丁400mg400mg、雷尼替丁、雷尼替丁150mg150mg或法或法莫替丁莫替丁20mg20mg，但根除率可能会有，但根除率可能会有所降低。所降低。消化性溃疡材料593.如何避免耐药株的产生如何避免耐药株的产生 严格掌握严格掌握H.pylori 根除的适应证，选用正规、根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。有效的治疗方案。联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。加强基层医生对加强基层医生对H.pylori 治疗知识的普治疗知识的普及与更新。及与更新。对根除治疗失败的患者，有条件的单位再对根除治疗失败
31、的患者，有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对H.pylori 耐药的抗菌药。耐药的抗菌药。消化性溃疡材料60 不断开发治疗不断开发治疗Hp Hp 的新药，包括中西医结合的新药，包括中西医结合治疗。治疗。由于由于Hp Hp 的耐药性，的耐药性，PPIPPI三联方案必要时可三联方案必要时可以使用两周。以使用两周。对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物，应改用其他药物，量避免使用硝基咪唑类药物，应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓解片等。如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓解片等。努力
32、研究开发努力研究开发Hp Hp 疫苗，让感染的免疫防治疫苗，让感染的免疫防治变成现实。变成现实。消化性溃疡材料61 1.硫糖铝硫糖铝 2.前列腺素前列腺素E 3.其他其他 如胶态铋、得乐、胃达喜、思如胶态铋、得乐、胃达喜、思密达、生长抑素、表皮生长因子等。密达、生长抑素、表皮生长因子等。四、胃粘膜保护剂的应用四、胃粘膜保护剂的应用消化性溃疡材料62六、药物治疗的选择六、药物治疗的选择 1.药物的选用原则药物的选用原则 组胺组胺H2 受体受体拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选药物。奥美拉唑可用作第一线药物，药物。奥美拉唑可用作第一线药物，Hp阳性的阳性的 病例，
33、应采用双联或三联疗病例，应采用双联或三联疗法根除法根除Hp感染。感染。治疗消化性溃疡的治疗消化性溃疡的 药物种类众多，药物种类众多，如何选择，尚无统一规范。如何选择，尚无统一规范。消化性溃疡材料63 2.难治性和顽固性溃疡的治疗难治性和顽固性溃疡的治疗 可尝试增加可尝试增加H2 受体拮抗剂的剂量，或受体拮抗剂的剂量，或应用奥美拉唑。应用奥美拉唑。3.NSAIDs 相关性溃疡的相关性溃疡的 治疗治疗 停用停用NSAIDs 或减量。奥美拉唑有良好或减量。奥美拉唑有良好效果。效果。消化性溃疡材料64 4.溃疡复发的溃疡复发的 防治防治 约约3050的的 溃疡病治愈后在一年内复发，五年内复溃疡病治愈后
34、在一年内复发，五年内复发率有高达发率有高达100的的 报告。吸烟、胃高分报告。吸烟、胃高分泌长期的病史和以前有过并发症、使用泌长期的病史和以前有过并发症、使用致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃疡复发的疡复发的 重要危险因素，应尽可能地消重要危险因素，应尽可能地消除或减少上述危险因素。除或减少上述危险因素。消化性溃疡材料65 5.消化性溃疡的维持治疗消化性溃疡的维持治疗 正规维持治疗：正规维持治疗：适用于反复复发、适用于反复复发、症状持久不缓解，合并多种危险因素或伴症状持久不缓解，合并多种危险因素或伴有并发症者。维持方法：西咪替丁有并发症者。维持方法：西咪替丁4
35、00mg或或雷尼替丁雷尼替丁150mg，法莫替丁，法莫替丁20mg，睡前一，睡前一次服用，也可口服硫糖铝次服用，也可口服硫糖铝1g，每日两次。，每日两次。多数主张至少维持多数主张至少维持1 2年，对于老年人预年，对于老年人预期溃疡复发可产生严重后果者，可终身维期溃疡复发可产生严重后果者，可终身维持；持；消化性溃疡材料66 间歇全剂量治疗：间歇全剂量治疗：在病人出现在病人出现严重症状复发或内镜证明溃疡复发时，严重症状复发或内镜证明溃疡复发时，可给予一疗程全剂量治疗；可给予一疗程全剂量治疗；按需治疗：按需治疗：在症状复发时给予在症状复发时给予短程治疗，症状消失后即停药。短程治疗，症状消失后即停药。消化性溃疡材料67 外科治疗主要适用于外科治疗主要适用于 急性溃疡穿孔；急性溃疡穿孔；(2)大量或反复出血，内科治疗无效者；大量或反复出血，内科治疗无效者；瘢痕性幽门梗阻；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡癌变；胃溃疡癌变；严格内科治疗无效的顽固性溃疡。严格内科治疗无效的顽固性溃疡。6.外科治疗外科治疗 消化性溃疡材料68 预后 死亡率显著下降，死亡原因主要是并发症。消化性溃疡材料69
