1、激素在皮肤科的应用对激素的评估对激素的评估n3030年代，对很多皮肤病束手无策，坐以待年代，对很多皮肤病束手无策，坐以待毙，如天疱疮、红皮病、毙，如天疱疮、红皮病、SLESLE等。自等。自5050年代年代激素广泛应用于临床后，极大地改观了这激素广泛应用于临床后，极大地改观了这些病的预后。激素作为一种新的药物，临些病的预后。激素作为一种新的药物，临床上解决了很多问题，但也有一定的副作床上解决了很多问题，但也有一定的副作用。对激素的功过褒贬不一，医家有用。对激素的功过褒贬不一，医家有“人人参杀人而无罪，大黄出力而无功参杀人而无罪，大黄出力而无功”之说。之说。2激素在皮肤科的应用n尤其是病人对激素有
2、一种不信任感，常尤其是病人对激素有一种不信任感，常误把激素当成性激素。因此笔者也常用误把激素当成性激素。因此笔者也常用“成也萧何，败也萧何成也萧何，败也萧何”这一典故来比这一典故来比喻激素的功效和副作用。喻激素的功效和副作用。3激素在皮肤科的应用三、激素的定义三、激素的定义n广义：由内分泌腺和内分泌细胞所分泌广义：由内分泌腺和内分泌细胞所分泌的一种具有高效能生物活性物质的总称的一种具有高效能生物活性物质的总称，不经管道而直接排放到血液中，起重，不经管道而直接排放到血液中，起重要的生理作用。如：胰岛素、甲状腺素要的生理作用。如：胰岛素、甲状腺素等。等。n狭义：特指糖皮质类固醇激素或糖皮质狭义：特
3、指糖皮质类固醇激素或糖皮质激素。激素。4激素在皮肤科的应用四、激素的生成四、激素的生成5激素在皮肤科的应用激素的药理作用激素的药理作用6激素在皮肤科的应用抗炎症作用抗炎症作用n抑制各种原因引起的炎症，主要是非特异性抗抑制各种原因引起的炎症，主要是非特异性抗炎作用。炎作用。n炎症急性期：抑制局部血管扩张，降低血管通炎症急性期：抑制局部血管扩张，降低血管通透性，减少血浆渗出和白细胞浸润以及吞噬作透性，减少血浆渗出和白细胞浸润以及吞噬作用，减轻炎症。用，减轻炎症。n炎症后期：抑制毛细血管新生、纤维母细胞增炎症后期：抑制毛细血管新生、纤维母细胞增生和肉芽形成，减轻炎症器官粘连和疤痕形成生和肉芽形成，减
4、轻炎症器官粘连和疤痕形成。n降低机体抵抗力，可能导致炎症扩散与伤口愈降低机体抵抗力，可能导致炎症扩散与伤口愈合迟缓。合迟缓。7激素在皮肤科的应用抗过敏和免疫抑制作用：抗过敏和免疫抑制作用：(作用于多个环节作用于多个环节)n抑制巨嗜细胞对抗原的吞噬、处理；抑制巨嗜细胞对抗原的吞噬、处理；n抑制淋巴母细胞的增殖，加速致敏淋巴细胞抑制淋巴母细胞的增殖，加速致敏淋巴细胞的破坏。的破坏。n不抑制淋巴细胞因子合成，但抑制淋巴因子不抑制淋巴细胞因子合成，但抑制淋巴因子引起的炎症反应。引起的炎症反应。n小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制B B细胞功能细胞功能。n抑制补体反应。抑制补体
5、反应。n抑制介质引起的反应。抑制介质引起的反应。8激素在皮肤科的应用抗毒作用抗毒作用n主要是抗内毒素，而对外毒素无效。主要是抗内毒素，而对外毒素无效。n提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少应激反提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少应激反应引起的缓激肽、前列腺素等的产生。应引起的缓激肽、前列腺素等的产生。n稳定溶酶体膜，减少炎性物质释放。稳定溶酶体膜，减少炎性物质释放。n作用于下丘脑体温调节中枢，具有退烧、减轻作用于下丘脑体温调节中枢，具有退烧、减轻中毒症状。中毒症状。9激素在皮肤科的应用抗休克作用：抗休克作用：(主要用于过敏性休克、心源性休克主要用于过敏性休克、心源性休克)n抗炎症、免疫抑制以及抗
6、内毒素作用的综合结抗炎症、免疫抑制以及抗内毒素作用的综合结果。果。n较大剂量时抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加较大剂量时抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血管紧张素、压素、血管紧张素、5-5-羟色胺和钙离子的血管羟色胺和钙离子的血管收缩作用，改善微循环。收缩作用，改善微循环。n稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子形成，防止稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子形成，防止心输出量下降。心输出量下降。10激素在皮肤科的应用对血液和造血系统的作用对血液和造血系统的作用n增强骨髓造血功能，使增强骨髓造血功能，使HbHb，血小板，血小板，WBCWBC等升高，但使淋巴细胞数减少。等升高，但使淋巴细胞数减少。11激素在皮
7、肤科的应用对中枢神经系统的作用对中枢神经系统的作用n减少脑中减少脑中-氨基丁酸浓度，提高氨基丁酸浓度，提高CNSCNS的的兴奋性。兴奋性。12激素在皮肤科的应用对消化系统的作用对消化系统的作用n刺激消化腺分泌，增加胃酸和胃蛋白酶刺激消化腺分泌，增加胃酸和胃蛋白酶分泌。分泌。n增加胃肠对胃酸的敏感性。增加胃肠对胃酸的敏感性。n抑制溃疡创面愈合。抑制溃疡创面愈合。n可能诱发溃疡。可能诱发溃疡。13激素在皮肤科的应用 临床上正是利用激素的作用广泛用临床上正是利用激素的作用广泛用于过敏性休克、心源性休克、结缔组织于过敏性休克、心源性休克、结缔组织病、过敏性疾患、血液病、眼科，防止病、过敏性疾患、血液病
8、、眼科，防止炎症后遗症及粘连渗出等。炎症后遗症及粘连渗出等。14激素在皮肤科的应用常用激素的品种及特点常用激素的品种及特点 15激素在皮肤科的应用n*激素的换算激素的换算:“一片等于一片一片等于一片”。n 药品生产厂家生产药品时已经将量效关系药品生产厂家生产药品时已经将量效关系考虑在内，不同品种的药品每片效力相等。考虑在内，不同品种的药品每片效力相等。即即20mg20mg氢化可的松氢化可的松=5mg=5mg强的松强的松=5mg=5mg强的松龙强的松龙=0.75mg=0.75mg地塞米松地塞米松=0.6mg=0.6mg倍他米松。倍他米松。16激素在皮肤科的应用激素在皮肤科的激素在皮肤科的临床应用
9、临床应用17激素在皮肤科的应用一、激素的用法一、激素的用法n口服：强的松、强的松龙、地塞米松（口服：强的松、强的松龙、地塞米松（DFDF）等）等n静脉：地塞米松、氢化可的松（静脉：地塞米松、氢化可的松（HYHY）、甲基强的）、甲基强的松龙等松龙等n肌注：地塞米松、得保松（肌注：地塞米松、得保松（diprospandiprospan）等）等n局部注射：强的松龙混悬液、去炎松、得保松等局部注射：强的松龙混悬液、去炎松、得保松等n外用：氢化可的松、去炎松、尤卓尔、艾洛松、外用：氢化可的松、去炎松、尤卓尔、艾洛松、派瑞松、荷洛松等派瑞松、荷洛松等18激素在皮肤科的应用*其中口服又有以下用法其中口服又有
10、以下用法19激素在皮肤科的应用n*对于口服的患者，护士应监督其服下。对于口服的患者，护士应监督其服下。n*为便于核对，也可用龙胆紫标记。（口为便于核对，也可用龙胆紫标记。（口尝：味苦）尝：味苦）20激素在皮肤科的应用*冲击疗法冲击疗法 适应症：适应症：某些自身免疫性疾病经使用常规剂某些自身免疫性疾病经使用常规剂量激素治疗无效，如量激素治疗无效，如SLESLE脑病、增殖性肾脑病、增殖性肾炎、严重皮肌炎、中毒性表皮松解症（炎、严重皮肌炎、中毒性表皮松解症（TENTEN）等。）等。21激素在皮肤科的应用方法：方法：n大冲击为甲基强的松龙大冲击为甲基强的松龙1g1g溶于溶于5%GS5%GS，静，静脉滴
11、注，脉滴注，312312小时，每日一次，连续小时，每日一次，连续3535天为一个疗程，然后改为原治疗量。天为一个疗程，然后改为原治疗量。n小冲击为甲基强的松龙小冲击为甲基强的松龙80 mg80 mg即即2020片，相片，相当于当于DF15mgDF15mg，静脉滴注。，静脉滴注。22激素在皮肤科的应用注意事项注意事项n正确掌握适应症，不可滥用。正确掌握适应症，不可滥用。n甲基强的松龙对光敏感，注射中须避光。甲基强的松龙对光敏感，注射中须避光。n甲基强的松龙治疗剂量和中毒量接近，可能引甲基强的松龙治疗剂量和中毒量接近，可能引起骤死。须与患者及家属交代病情。起骤死。须与患者及家属交代病情。n如选用地
12、塞米松冲击，注意分次滴注，选用如选用地塞米松冲击，注意分次滴注，选用5mg/5mg/支包装。避免出现精神症状及过敏反应。支包装。避免出现精神症状及过敏反应。n注意监控患者水、电解质平衡与心脏功能。注意监控患者水、电解质平衡与心脏功能。23激素在皮肤科的应用二、激素的使用剂量二、激素的使用剂量n*以下均指强的松的剂量以下均指强的松的剂量24激素在皮肤科的应用n*以上是一般情况下激素使用剂量，临床还以上是一般情况下激素使用剂量，临床还应针对病情，具体情况具体分析。应针对病情，具体情况具体分析。内经内经（素问素问六元正纪大论六元正纪大论）云：）云：“妇人重身妇人重身，毒之何如？，毒之何如？”曰：曰：
13、“有故无殒，亦无殒也有故无殒，亦无殒也。”“”“有病则病挡之有病则病挡之”。说明了对激素的耐。说明了对激素的耐受性因人而异。受性因人而异。25激素在皮肤科的应用三、糖皮质激素在皮肤科应用三、糖皮质激素在皮肤科应用中的使用原则（适应症）中的使用原则（适应症）n1.1.急性或危及生命的疾病：如过敏性休克、喉头急性或危及生命的疾病：如过敏性休克、喉头水肿、巨大型荨麻疹等。水肿、巨大型荨麻疹等。n2.2.某些急性自限性疾病：重症药疹、重症多形红某些急性自限性疾病：重症药疹、重症多形红斑、斑、TENTEN等。等。n3.3.某些病程长、病损广泛的疾病：如小疱病某些病程长、病损广泛的疾病：如小疱病脓疱型银屑
14、病、疱疹样脓疱病、连续性肢端皮炎、脓疱型银屑病、疱疹样脓疱病、连续性肢端皮炎、角层下脓疱病、脓疱性细菌疹等。角层下脓疱病、脓疱性细菌疹等。n4.4.某些亚急性或慢性，病情严重，威胁生命且又某些亚急性或慢性，病情严重，威胁生命且又需长期治疗的皮肤病：如胶元病、天疱疮、白赛氏需长期治疗的皮肤病：如胶元病、天疱疮、白赛氏病、变应性血管炎等。病、变应性血管炎等。26激素在皮肤科的应用四、常见皮肤病的激素用法四、常见皮肤病的激素用法n1.1.过敏性休克、喉头水肿、血管神经性水肿过敏性休克、喉头水肿、血管神经性水肿：氢化可的松氢化可的松200-400mg/200-400mg/日，静脉滴注，控日，静脉滴注，
15、控制病情后改口服，逐渐减量。制病情后改口服，逐渐减量。普通荨麻疹不宜用激素。普通荨麻疹不宜用激素。必要时要先用肾上腺素（付肾素）。必要时要先用肾上腺素（付肾素）。27激素在皮肤科的应用n2.2.大疱性皮肤病：大疱性皮肤病：n天疱疮：天疱疮：使用大超大剂量（强的松使用大超大剂量（强的松60mg/60mg/日）日），观察一周如果无效，则翻倍或加原剂量，观察一周如果无效，则翻倍或加原剂量的的50%50%，病情控制无新发水疱，病情控制无新发水疱2 2周（总计约周（总计约4 4周）后开始减量。依病情需要使用维持量周）后开始减量。依病情需要使用维持量。n类天疱疮：类天疱疮：使用中大剂量（强的松使用中大剂量
16、（强的松40mg/40mg/日），日），方法基本同天疱疮。方法基本同天疱疮。28激素在皮肤科的应用n3.SLE3.SLE：无肾脏损害者可不用。并发肾：无肾脏损害者可不用。并发肾脏损害者多使用中大剂量，（强的松脏损害者多使用中大剂量，（强的松40-60mg/40-60mg/日）病情控制后逐渐减量（约日）病情控制后逐渐减量（约4 4周），需要维持剂量。部分患者（如有周），需要维持剂量。部分患者（如有精神症状者）需要超大剂量或冲击治疗精神症状者）需要超大剂量或冲击治疗。n4.4.皮肌炎：中大剂量（强的松皮肌炎：中大剂量（强的松40-40-60mg/60mg/日），病情控制后（一般三个月）日），病情控
17、制后（一般三个月）方可逐渐减量至维持剂量，不能减太快方可逐渐减量至维持剂量，不能减太快。29激素在皮肤科的应用n5.5.药疹：轻症尽量不用。重症合并危象者药疹：轻症尽量不用。重症合并危象者，如痢特灵药疹、重症多型红斑型、红皮病，如痢特灵药疹、重症多型红斑型、红皮病型、血管炎型、急性发疹性脓疱病型（型、血管炎型、急性发疹性脓疱病型（AGEPAGEP）及大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹等可用）及大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹等可用，但要注意原发病。一般用氢化可的松，但要注意原发病。一般用氢化可的松200-200-400mg/400mg/日或强的松日或强的松40-60mg/40-60mg/日，重症用相当日
18、，重症用相当于于20mg20mg氟美松量冲击。氟美松量冲击。30激素在皮肤科的应用n6.6.小疱病：一般尽量不用。（文献报道小疱病：一般尽量不用。（文献报道：此类疾病不用激素者存活率比用激素：此类疾病不用激素者存活率比用激素者高。本人体会：该类疾病有恶化与缓者高。本人体会：该类疾病有恶化与缓解交替出现的特点，犹如地震中的强震解交替出现的特点，犹如地震中的强震和余震，且对多种药物过敏，治疗宜简和余震，且对多种药物过敏，治疗宜简单。）病情严重（如皮损广泛、高烧）单。）病情严重（如皮损广泛、高烧）者，方可用。者，方可用。31激素在皮肤科的应用n7.7.带状疱疹：带状疱疹：轻症尽量不用，有以下情况可用
19、：轻症尽量不用，有以下情况可用：n眼带状疱疹眼带状疱疹n耳带状疱疹（面瘫、耳痛、及外耳道疱疹三耳带状疱疹（面瘫、耳痛、及外耳道疱疹三联征，称为联征，称为Ramsay-HuntRamsay-Hunt综合征）综合征）n带状疱疹后遗神经痛明显者带状疱疹后遗神经痛明显者32激素在皮肤科的应用*用法：用法：“54325432，43214321”：33激素在皮肤科的应用 *注意：注意：一周以内，病毒尚未大量复制前，一周以内，病毒尚未大量复制前，配合抗病毒药（阿昔洛韦）用较好。若配合抗病毒药（阿昔洛韦）用较好。若一周以后用药，要防止病毒播散。一周以后用药，要防止病毒播散。可用小剂量四环素，利用其免疫调可用小
20、剂量四环素，利用其免疫调节作用。还可配合中药及丙种球蛋白肌节作用。还可配合中药及丙种球蛋白肌注。注。34激素在皮肤科的应用8.8.白赛氏病（狐惑病）：白赛氏病（狐惑病）：(轻症尽量不用，有以下情况可用轻症尽量不用，有以下情况可用)n全身中毒症状严重，伴有高热全身中毒症状严重，伴有高热n累及眼部累及眼部n溃疡面积大而深，疼痛剧烈溃疡面积大而深，疼痛剧烈n伴有中枢神经系统病变伴有中枢神经系统病变n血栓性大静脉炎血栓性大静脉炎35激素在皮肤科的应用n9.9.红皮病：轻症不用，伴红皮病反应者红皮病：轻症不用，伴红皮病反应者（持续性高热、弥漫性潮红、反复大量脱（持续性高热、弥漫性潮红、反复大量脱屑、肿胀
21、显著、表浅淋巴结肿大）可用。屑、肿胀显著、表浅淋巴结肿大）可用。n10.10.染发皮炎：一般不用。如使用，可能染发皮炎：一般不用。如使用，可能继发疖肿，反而延误病情。继发疖肿，反而延误病情。36激素在皮肤科的应用n11.11.银屑病：银屑病：寻常型不用（无论皮损大小）。寻常型不用（无论皮损大小）。防止防止“经验方经验方”中的激素。中的激素。n关节病型可用小剂量强的松配合免疫抑关节病型可用小剂量强的松配合免疫抑制剂。（关节、银屑病两者同时治疗，制剂。（关节、银屑病两者同时治疗，但重点放在银屑病。）但重点放在银屑病。）n红皮病型一般不用，伴红皮病反应时可红皮病型一般不用，伴红皮病反应时可用。用。n
22、脓疱型伴高热时可用。脓疱型伴高热时可用。37激素在皮肤科的应用n12.12.湿疹病程缠绵，一般不用。湿疹病程缠绵，一般不用。n13.13.血管炎：过敏性紫癜、变应性血管血管炎：过敏性紫癜、变应性血管炎累及肾脏时可用。炎累及肾脏时可用。n14.14.坏疽性脓皮病：皮损严重者可用。坏疽性脓皮病：皮损严重者可用。38激素在皮肤科的应用五、糖皮质激素的重要副五、糖皮质激素的重要副作用、禁忌症及相应处理作用、禁忌症及相应处理n1.1.对糖代谢的影响：对糖代谢的影响：n抑制糖元异生，减慢分解，减少组织对葡萄抑制糖元异生，减慢分解，减少组织对葡萄糖的利用，使血糖升高。糖的利用，使血糖升高。n处理：宜递减激素
23、，必要时用胰岛素。处理：宜递减激素，必要时用胰岛素。39激素在皮肤科的应用n2.2.对蛋白质代谢的影响：对蛋白质代谢的影响：n促进蛋白质分解，抑制合成，引起负氮平衡促进蛋白质分解，抑制合成，引起负氮平衡、伤口不愈合、骨质疏松。、伤口不愈合、骨质疏松。n处理：补充维生素处理：补充维生素D D及钙剂。给予高蛋白、及钙剂。给予高蛋白、低糖、低盐饮食。必要时可肌注苯丙酸诺龙低糖、低盐饮食。必要时可肌注苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。或丙酸睾丸酮。40激素在皮肤科的应用n3.3.对脂肪代谢的影响：对脂肪代谢的影响：n促进脂肪分解，抑制合成，引起脂肪重新分促进脂肪分解，抑制合成，引起脂肪重新分布（向心性分布）导致
24、类柯兴氏征，表现为布（向心性分布）导致类柯兴氏征，表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤及皮下向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤及皮下组织萎缩、痤疮、多毛、无力、易受感染等组织萎缩、痤疮、多毛、无力、易受感染等。n处理：递减激素后，可自然消除。处理：递减激素后，可自然消除。41激素在皮肤科的应用n4.4.对水和电解质代谢的影响：对水和电解质代谢的影响：n促进肾脏远曲小管重吸收钠和分泌钾，潴钠促进肾脏远曲小管重吸收钠和分泌钾，潴钠排钾，排钙、排磷。引起低血钾症（疲乏、排钾，排钙、排磷。引起低血钾症（疲乏、腹胀、心电图异常）、水肿、高血压、眼压腹胀、心电图异常）、水肿、高血压、眼压增高等。增高等。n
25、处理：应定期复查电解质，监测血压及心电处理：应定期复查电解质，监测血压及心电图，使用抗高血压药物。宜低盐饮食，不宜图，使用抗高血压药物。宜低盐饮食，不宜食发面食品（含食发面食品（含NaHCONaHCO3 3）。）。42激素在皮肤科的应用n5.5.精神症状：精神症状：n引起精神兴奋，诱发或引起癫痫发作。引起精神兴奋，诱发或引起癫痫发作。*与狼疮脑鉴别：精神症状，实验室指标与与狼疮脑鉴别：精神症状，实验室指标与激素用量的关系。神经系统器质性损害，人激素用量的关系。神经系统器质性损害，人格障碍等存在与否。格障碍等存在与否。n处理：奋乃静或氟哌啶醇。处理：奋乃静或氟哌啶醇。43激素在皮肤科的应用n6.
26、6.感染和肿瘤扩散：感染和肿瘤扩散：n细菌、结核、病毒、真菌感染、毛囊虫病，细菌、结核、病毒、真菌感染、毛囊虫病，条件致病菌趁虚而入；伪膜性肠炎较常见。条件致病菌趁虚而入；伪膜性肠炎较常见。由于激素能掩盖症状，易被忽视和误诊。由于激素能掩盖症状，易被忽视和误诊。n处理：激素治疗的全过程均应监护感染，视处理：激素治疗的全过程均应监护感染，视情况选择有效的抗感染药物。要牢记感染往情况选择有效的抗感染药物。要牢记感染往往比疾病本身更能短时间致人于死亡。往比疾病本身更能短时间致人于死亡。44激素在皮肤科的应用n7.7.消化道溃疡及消化道出血：消化道溃疡及消化道出血：n增加胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃肠粘
27、膜对增加胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力，抑制溃疡愈合，减弱血凝过胃酸的抵抗力，抑制溃疡愈合，减弱血凝过程。程。n处理：询问病史，化验大便潜血，给予常规处理：询问病史，化验大便潜血，给予常规治疗。治疗。45激素在皮肤科的应用n8.8.致畸作用：服激素半年内不宜怀孕致畸作用：服激素半年内不宜怀孕n9.9.血液系统：出血倾向，如紫癜。血液系统：出血倾向，如紫癜。46激素在皮肤科的应用n10.10.激素依赖：激素依赖：n长期使用，激素负反馈抑制垂体前叶分泌长期使用，激素负反馈抑制垂体前叶分泌ACTHACTH，突然停药或停药半年内可在应激（感，突然停药或停药半年内可在应激（感染、创伤、手
28、术）情况下突然发生头昏、恶染、创伤、手术）情况下突然发生头昏、恶心、呕吐、休克及低血糖昏迷等症状。心、呕吐、休克及低血糖昏迷等症状。n处理：补充激素。处理：补充激素。47激素在皮肤科的应用n11.11.外用激素：外用激素：n引起皮肤萎缩、松弛、毛细血管扩张、色素引起皮肤萎缩、松弛、毛细血管扩张、色素减退或沉着、感染、干燥，过敏性接触皮炎减退或沉着、感染、干燥，过敏性接触皮炎、毳毛增多、口周皮炎及酒渣鼻样皮疹、痤、毳毛增多、口周皮炎及酒渣鼻样皮疹、痤疮、粟丘疹等。疮、粟丘疹等。48激素在皮肤科的应用n局部注射（封闭）：局部注射（封闭）：n引起溃疡、感染、萎缩。引起溃疡、感染、萎缩。n处理：面部和
29、皱折部位皮肤禁用激素。外用处理：面部和皱折部位皮肤禁用激素。外用强效激素，使用时间不宜过长（两周）。感强效激素，使用时间不宜过长（两周）。感染部位禁用激素类药物。注意局部使用激素染部位禁用激素类药物。注意局部使用激素的全身吸收。的全身吸收。49激素在皮肤科的应用*使用糖皮质激素的禁忌症使用糖皮质激素的禁忌症总结如下：总结如下：高血压、高血压、糖尿病、糖尿病、手术前后或有创手术前后或有创面者、面者、溃疡病、溃疡病、肿瘤、诊断不明或药物肿瘤、诊断不明或药物不能控制的感染（结核、细菌、病毒、真不能控制的感染（结核、细菌、病毒、真菌、原虫）、精神病、癫痫、菌、原虫）、精神病、癫痫、青光眼、青光眼、孕妇
30、、孕妇、骨质疏松、骨质疏松、有出血倾向者。有出血倾向者。50激素在皮肤科的应用六、激素的加量和减量六、激素的加量和减量n加量：足量开始如未能控制症状，可将剂量增加量：足量开始如未能控制症状，可将剂量增加加50%-100%50%-100%（切忌爬坡）。（切忌爬坡）。n减量：凡用药超过一周者，均应逐渐减量。每减量：凡用药超过一周者，均应逐渐减量。每次减量不宜超过原剂量的次减量不宜超过原剂量的10%-20%10%-20%。当激素减。当激素减至相当于强的松至相当于强的松30mg/30mg/日时，可改为晨起顿服日时，可改为晨起顿服。减至。减至15mg/15mg/日，可改为隔日或间日服。日，可改为隔日或间
31、日服。*小剂量长疗程和大剂量短疗程有殊途同归作用小剂量长疗程和大剂量短疗程有殊途同归作用，减激素是门学问，也是门艺术。，减激素是门学问，也是门艺术。51激素在皮肤科的应用七、应用激素中应注意的几七、应用激素中应注意的几个问题个问题n1.1.激素的增减应视不同疾病、病情变化激素的增减应视不同疾病、病情变化及实验室检查而定。如：及实验室检查而定。如：n药疹：药疹：“大踏步前进，大踏步后退大踏步前进，大踏步后退”，即足，即足量开始，快速递减。量开始，快速递减。n胶原病：胶原病：SLESLE根据根据“补体补体C3C3”或或“ANAANA、dsDNAdsDNA”及临床改善情况而定。及临床改善情况而定。n
32、皮肌炎根据肌力改善及肌酶谱情况而定；皮肌炎根据肌力改善及肌酶谱情况而定；n天疱疮根据血中直接免疫荧光抗体滴度而定天疱疮根据血中直接免疫荧光抗体滴度而定。52激素在皮肤科的应用n2.2.激素用量超过激素用量超过7 7天，不可骤停，应该递天，不可骤停，应该递减，否则出现戒断症状（如肌肉关节痛减，否则出现戒断症状（如肌肉关节痛、乏力、情绪低沉、无欲状态，严重者、乏力、情绪低沉、无欲状态，严重者可发热、恶心、呕吐），及反跳。但使可发热、恶心、呕吐），及反跳。但使用强的松用强的松30mg/30mg/日量，一周以内可以骤停日量，一周以内可以骤停。53激素在皮肤科的应用n3.3.若激素使用过程中效果不显著（
33、相若激素使用过程中效果不显著（相持状态）可以考虑从外围入手：持状态）可以考虑从外围入手：n改换品种、改变给药途径、加强抗感染改换品种、改变给药途径、加强抗感染（激素不够，抗生素补）、补充蛋白质（激素不够，抗生素补）、补充蛋白质。n4.4.激素的退烧作用明显，如果激素的退烧作用明显，如果24H24H以以内不退烧，应考虑是否存在感染问题内不退烧，应考虑是否存在感染问题。54激素在皮肤科的应用n5.5.激素掩盖症状，使用过程中即使出现激素掩盖症状，使用过程中即使出现低烧，也应予以足够重视。低烧，也应予以足够重视。n6.6.合并感染，一定要选用强有力的抗菌合并感染，一定要选用强有力的抗菌素，否则宁可不
34、用激素。合并肿瘤，一素，否则宁可不用激素。合并肿瘤，一定要与抗肿瘤药合用，如皮肌炎。定要与抗肿瘤药合用，如皮肌炎。55激素在皮肤科的应用n7.7.分清原发病和继发病，要重视原发病分清原发病和继发病，要重视原发病的治疗。如对药疹，要追问因为什么病的治疗。如对药疹，要追问因为什么病吃药？原来的病好没好？吃药？原来的病好没好？n8.8.若病人出现类柯兴氏征，病也快痊愈若病人出现类柯兴氏征，病也快痊愈时，疗效越明显，副作用也最大，此时时，疗效越明显，副作用也最大，此时切不可掉以轻心。切不可掉以轻心。56激素在皮肤科的应用n9.9.对复发病人，原来用多大量激素控制对复发病人，原来用多大量激素控制住病情，
35、此次起始也要用多大量。控制住病情，此次起始也要用多大量。控制不住再加量，此为激素的免疫记忆现象不住再加量，此为激素的免疫记忆现象。n10.10.修改医嘱时，应核对当天剂量，并向修改医嘱时，应核对当天剂量，并向护士交代，防止漏服和多服。（如强的护士交代，防止漏服和多服。（如强的松松20mg Tid 25mg Bid20mg Tid 25mg Bid）57激素在皮肤科的应用n11.11.激素和免疫抑制剂可合并使用。激素和免疫抑制剂可合并使用。n皮肌炎：硫唑嘌呤或甲氨喋呤（皮肌炎：硫唑嘌呤或甲氨喋呤（M.T.XM.T.X）加）加激素激素n天疱疮：环磷酰胺或天疱疮：环磷酰胺或M.T.XM.T.X加激素
36、加激素n关节病型、红皮病型、脓疱型银屑病：关节病型、红皮病型、脓疱型银屑病：M.T.XM.T.X或雷公藤加小剂量激素。或雷公藤加小剂量激素。58激素在皮肤科的应用n12.12.激素治疗没有一个固定的剂量表，把激素治疗没有一个固定的剂量表，把剂量调整到能控制或缓解时的最低剂量剂量调整到能控制或缓解时的最低剂量，是永恒遵循的重要原则。，是永恒遵循的重要原则。少用不一定好。少用不一定好。如果离开激素，生活质量降低，不如如果离开激素，生活质量降低，不如用上为好。用上为好。59激素在皮肤科的应用八、使用激素时应做的化验八、使用激素时应做的化验 血血RTRT、尿、尿RTRT、便、便RTRT、便潜血、血糖、
37、便潜血、血糖、电解质（、电解质（K K+、NaNa+、CLCL-）；每周测体重）；每周测体重、血压；定期复查肝肾功能，心电图等、血压；定期复查肝肾功能，心电图等。60激素在皮肤科的应用中药对减轻糖皮质激素中药对减轻糖皮质激素副作用的研究副作用的研究61激素在皮肤科的应用一、激素产生副作用的机理一、激素产生副作用的机理n 1963 1963年，我国著名内分泌学家邝安方年，我国著名内分泌学家邝安方教授首次用外源性糖皮质激素研制肾上腺皮质教授首次用外源性糖皮质激素研制肾上腺皮质功能抑制功能抑制肾阳虚动物模型获得成功，并证肾阳虚动物模型获得成功，并证明这种动物模型的病理生理变化能被温补肾阳明这种动物模
38、型的病理生理变化能被温补肾阳中药所纠正。这一研究成果给我们一个重要启中药所纠正。这一研究成果给我们一个重要启示：温补肾阳可以减轻糖皮质激素负反馈引起示：温补肾阳可以减轻糖皮质激素负反馈引起的下丘脑的下丘脑垂体垂体肾上腺肾上腺胸腺（胸腺（HPATHPAT）轴抑）轴抑制副作用。制副作用。62激素在皮肤科的应用n 此后有学者此后有学者11研究证实，激素产研究证实，激素产生副作用，其机理主要是外源性激素通生副作用，其机理主要是外源性激素通过负反馈抑制垂体过负反馈抑制垂体肾上腺皮质功能，肾上腺皮质功能，以致以致HPAHPA轴系统功能紊乱。对激素产生副轴系统功能紊乱。对激素产生副作用致作用致HPAHPA轴
39、系统功能紊乱，中医辨证为轴系统功能紊乱，中医辨证为“肾阴虚肾阴虚”，或，或“肾阳虚肾阳虚”，或，或“阳阳阳阳俱虚俱虚”。63激素在皮肤科的应用n 使用糖皮质激素有人显效，有人使用糖皮质激素有人显效，有人无效，甚至病情加重。有人越吃越胖、无效，甚至病情加重。有人越吃越胖、越吃越白，有人越吃越瘦、越吃越黑。越吃越白，有人越吃越瘦、越吃越黑。究其原因，激素可加强心肌收缩力，使究其原因，激素可加强心肌收缩力，使血压回升，改善重要器官的缺血、缺氧血压回升，改善重要器官的缺血、缺氧状态，对神经系统有兴奋作用，对物质状态，对神经系统有兴奋作用，对物质代谢有增强作用，其效能相当于人参，代谢有增强作用，其效能相
40、当于人参，为温补剂。对为温补剂。对115115名服激素者的统计资料名服激素者的统计资料表明：阳虚有效率为表明：阳虚有效率为92.9%92.9%；阴阳两虚；阴阳两虚70.8%70.8%；阴虚有效者；阴虚有效者22.9%22.9%，无效率达，无效率达62.9%62.9%。且有。且有14.2%14.2%出现不良反应。这说出现不良反应。这说明了激素属温性，适用于阳虚，不适用明了激素属温性，适用于阳虚，不适用阴虚，且易出现副作用。阴虚，且易出现副作用。64激素在皮肤科的应用n2.2.具体方药具体方药n蔡氏蔡氏33用皮质酮造成大鼠用皮质酮造成大鼠“肾阳虚肾阳虚”HPATHPAT轴的抑制动物模型，以右归饮灌
41、轴的抑制动物模型，以右归饮灌胃，证明温补肾阳的右归饮能有效地保胃，证明温补肾阳的右归饮能有效地保护皮质酮对护皮质酮对HPATHPAT轴的抑制。轴的抑制。n施氏施氏44对对2020例长期依赖激素治疗的哮喘例长期依赖激素治疗的哮喘患者，用温补肾阳的中药治疗，半数病患者，用温补肾阳的中药治疗，半数病人通过平均人通过平均3.63.6个月治疗后撤除了激素，个月治疗后撤除了激素，其中其中9 9例例ACTHACTH恢复正常，恢复正常，7 7例基本恢复正例基本恢复正常。常。66激素在皮肤科的应用n沈氏沈氏55等研究证明：滋阴泻火之知母与激素等研究证明：滋阴泻火之知母与激素同用，在一定程度上拮抗激素对肾上腺皮质
42、同用，在一定程度上拮抗激素对肾上腺皮质的抑制作用，使皮质的萎缩程度明显减轻。的抑制作用，使皮质的萎缩程度明显减轻。n同样，长期使用激素的同时，辅以滋阴药生同样，长期使用激素的同时，辅以滋阴药生地，可防止激素单独使用时所致的地，可防止激素单独使用时所致的HPAHPA轴的轴的功能紊乱，使其处于相对正常的动态平衡功能紊乱，使其处于相对正常的动态平衡22。n牛氏牛氏66等研究提出：绞股兰皂甙等研究提出：绞股兰皂甙、分别与人参皂甙分别与人参皂甙RbRb1 1、RbRb3 3、RdRd、F F2 2是同是同类物质，绞股兰能防止肾上腺萎缩，其机理类物质，绞股兰能防止肾上腺萎缩，其机理可能与人参类似。可能与人
43、参类似。67激素在皮肤科的应用n国外的学者也对此进行了探讨。国外的学者也对此进行了探讨。日本汉方医学家以日本汉方医学家以“桂枝茯苓桂枝茯苓丸丸”对抗激素性瘀血的病态模型结果表明对抗激素性瘀血的病态模型结果表明77：桂枝茯苓丸能使激素所致的高血粘度、高：桂枝茯苓丸能使激素所致的高血粘度、高血脂得到改善，也可使应用激素所致的肾上血脂得到改善，也可使应用激素所致的肾上腺、胸腺、脾脏重量减轻、血皮质素降低、腺、胸腺、脾脏重量减轻、血皮质素降低、ACTHACTH试验反应性降低等得到改善。试验反应性降低等得到改善。68激素在皮肤科的应用 日本阿部等认为日本阿部等认为88：并用柴胡：并用柴胡制剂能减轻类固醇
44、的副作用，或使之容易停制剂能减轻类固醇的副作用，或使之容易停药。在此基础上又发现：实验大鼠因埋入棉药。在此基础上又发现：实验大鼠因埋入棉球造成肉芽，在使用地塞米松治疗同时加用球造成肉芽，在使用地塞米松治疗同时加用柴苓汤，可增强地塞米松抗炎效果。柴苓汤，可增强地塞米松抗炎效果。69激素在皮肤科的应用 *赵氏赵氏99通过通过1 1促机体防御机能降低的恢促机体防御机能降低的恢复实验，复实验，2 2对大鼠中性粒细胞吞噬作用的对大鼠中性粒细胞吞噬作用的影响，影响，3 3溶血性空斑（溶血性空斑（PFCPFC）实验，三组实）实验，三组实验，将对三项免疫指标的作用综合在一起，验，将对三项免疫指标的作用综合在一
45、起，全部所试补益药中作用最强者为黄芪，其次全部所试补益药中作用最强者为黄芪，其次为仙灵脾、黄精、女贞子，其余依次为白芍为仙灵脾、黄精、女贞子，其余依次为白芍、首乌、狗脊、鹿茸、人参、菟丝子、枸杞、首乌、狗脊、鹿茸、人参、菟丝子、枸杞子、墨旱莲、补骨脂、熟地、麦冬、百合、子、墨旱莲、补骨脂、熟地、麦冬、百合、仙茅、杜仲、白术、扁豆、山药、续断、当仙茅、杜仲、白术、扁豆、山药、续断、当归、阿胶、山茱萸、沙参、石斛。这种综合归、阿胶、山茱萸、沙参、石斛。这种综合排列对临床应用或组成最佳组方可有一定参排列对临床应用或组成最佳组方可有一定参考价值。考价值。70激素在皮肤科的应用 *女贞子煎液的有效成份可
46、能系通过促使女贞子煎液的有效成份可能系通过促使ACTHACTH的合成与释放来影响糖皮质激素的合成与分的合成与释放来影响糖皮质激素的合成与分泌，进而增强机体抵抗力和免疫能力，使机泌，进而增强机体抵抗力和免疫能力，使机体各器官系统的功能进一步得以完善，从而体各器官系统的功能进一步得以完善，从而起到补益作用。起到补益作用。1010 *淫羊藿水提液有良好的防治激素所致的骨质淫羊藿水提液有良好的防治激素所致的骨质疏松症的发生，也有显著促进骨形成的作用疏松症的发生，也有显著促进骨形成的作用。本品有防止激素所致的肾上腺萎缩现象。本品有防止激素所致的肾上腺萎缩现象。111171激素在皮肤科的应用 *仙灵脾辛温
47、无毒。仙灵脾辛温无毒。本草纲目本草纲目谓其谓其“坚筋骨，益精气，补腰膝，强心力坚筋骨，益精气，补腰膝，强心力”。近年研究表明此药作用广泛，活性较强近年研究表明此药作用广泛，活性较强，有神经，有神经内分泌内分泌免疫系统的调节作免疫系统的调节作用用1212。提示仙灵脾具有糖皮质激素抑制。提示仙灵脾具有糖皮质激素抑制神经神经内分泌内分泌免疫系统的作用，值得免疫系统的作用，值得临床推广应用。临床推广应用。72激素在皮肤科的应用三、辨证论治三、辨证论治n 激素是外源性激素是外源性“纯阳纯阳”之品，作用于人体之品，作用于人体后，肾精阴阳失衡，初始阴精内敛，滋养之性后，肾精阴阳失衡，初始阴精内敛，滋养之性被
48、遏，导致肾阴虚。停减激素时，肾阴封蛰日被遏，导致肾阴虚。停减激素时，肾阴封蛰日久，阴液渐亏至阴损及阳，使肾阳不振，肾之久，阴液渐亏至阴损及阳，使肾阳不振，肾之动态平衡失调，阴阳消长由肾阴虚动态平衡失调，阴阳消长由肾阴虚肾阳虚肾阳虚阴阳俱虚，因此，在中医辨证施治原则下，调阴阳俱虚，因此，在中医辨证施治原则下，调整阴阳，可使体内下丘脑整阴阳，可使体内下丘脑垂体垂体肾上腺皮轴肾上腺皮轴系统功能恢复正常。系统功能恢复正常。1173激素在皮肤科的应用n 且进一步的研究认为且进一步的研究认为1313：应用激素：应用激素的早期（的早期（7 7天）应滋补肾阴，后期（天）应滋补肾阴，后期（3030天天）应温补肾
49、阳，以避免副作用的过早出）应温补肾阳，以避免副作用的过早出现。现。74激素在皮肤科的应用n 王氏王氏1414认为，激素为助阳生热之药认为，激素为助阳生热之药，虽能改善某些临床症状，但有生热耗，虽能改善某些临床症状，但有生热耗津之弊，久用可造成机体的瘀血证、肾津之弊，久用可造成机体的瘀血证、肾虚证及正气耗伤。虚证及正气耗伤。75激素在皮肤科的应用可根据激素疗法不同阶段进行可根据激素疗法不同阶段进行辨证论治辨证论治n1 1激素治疗初始期激素治疗初始期 激素初用未见明激素初用未见明显副作用，但某些病人浮肿较甚，因激显副作用，但某些病人浮肿较甚，因激素类药物性热，热为阳邪，易伤津耗气素类药物性热，热为
50、阳邪，易伤津耗气，气伤则气机阻滞不通，三焦不利，而，气伤则气机阻滞不通，三焦不利，而成水肿，治宜清热解毒利湿。成水肿，治宜清热解毒利湿。76激素在皮肤科的应用n2 2大剂量激素冲击疗法后大剂量激素冲击疗法后 由于由于激素服用量大且时间较长，伤耗阴激素服用量大且时间较长，伤耗阴液，阴不制阳，则阳热之气相对偏液，阴不制阳，则阳热之气相对偏旺而生内热，表现为食欲亢进、面旺而生内热，表现为食欲亢进、面赤身热、心烦少寐、兴奋激动、盗赤身热、心烦少寐、兴奋激动、盗汗、多毛、痤疮、口干咽燥，舌红汗、多毛、痤疮、口干咽燥，舌红少津、脉细数等一派阴虚火旺之象少津、脉细数等一派阴虚火旺之象，治宜养阴清热益肾。，治
