1、PICCPICC置管技术置管技术 PICCPICCPeripherally Inserted Central Catheter 经外周静脉中心静脉置管，为患者提供经外周静脉中心静脉置管，为患者提供中、长期静脉输液治疗的通路中、长期静脉输液治疗的通路(3(3个月个月1 1年）年）。PICC发展概况n9090年代初，国外许多确诊为癌症的病人年代初，国外许多确诊为癌症的病人接受了中心静脉插管接受了中心静脉插管n我国自我国自19951995年在北京儿童医院新生儿重年在北京儿童医院新生儿重症监护病房首次开展了症监护病房首次开展了PICCPICC技术技术n我院我院ICUICU自自20042004年年8 8
2、月对部分危重病人行月对部分危重病人行PICCPICC置管。置管。BD-PICC导管的特点n良好的组织相容性和顺应性。良好的组织相容性和顺应性。n37374040变得非常变得非常柔软柔软。nX X线下清晰显影，线下清晰显影，n长度为长度为60cm60cm，可在体外进行裁剪。，可在体外进行裁剪。n全封闭无菌护套保护导管，操作中导管没有被污染全封闭无菌护套保护导管，操作中导管没有被污染的危险，甚至进入血管的部分不和操作者接触。的危险，甚至进入血管的部分不和操作者接触。PICC与与CVC优势比较优势比较 PICC CVC感染率感染率 2%2630%操作者操作者 医生医生/护士护士 医生医生穿刺难易穿刺
3、难易 可见血管、可见血管、成功率高成功率高 盲穿、盲穿、成功率低成功率低并发症风险并发症风险 少、少、无危险无危险 易出现血气胸易出现血气胸,误伤动脉误伤动脉留置时间留置时间 数月一年数月一年 12周周 导管尖端位置导管尖端位置 得到安全的控制得到安全的控制 不精确不精确流速流速 较慢较慢 较快较快血管要求血管要求 肘部静脉条件良好肘部静脉条件良好 无特殊无特殊病人体位病人体位 上臂外展上臂外展90，仰卧头低脚高位仰卧头低脚高位适应症适应症 稳定状态输液稳定状态输液 重症急诊病人大手术重症急诊病人大手术 物品准备物品准备nPICCPICC包（包（穿刺针，导管，修管刀，测量尺）穿刺针，导管，修管
4、刀，测量尺）n洞巾、消毒物品、无菌手套洞巾、消毒物品、无菌手套n10-20ml10-20ml注射器注射器n肝素盐水肝素盐水n无菌透明贴膜无菌透明贴膜 弹力绷带弹力绷带n推荐选用肘前窝处的血管推荐选用肘前窝处的血管，贵要、肘正中或，贵要、肘正中或头静脉；头静脉；评估病人的血管状况评估病人的血管状况n穿刺点穿刺点 在肘下两横指处进针。在肘下两横指处进针。n进针位置偏下，血管相对较细，回流受阻或导管与血管进针位置偏下，血管相对较细，回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起并发症。发生摩擦而引起并发症。n进针位置过上，易损伤淋巴或神经；上臂静脉瓣较多。进针位置过上，易损伤淋巴或神经；上臂静脉瓣较多。病人体位
5、和测量病人体位和测量 病人平卧或低半卧位，臂病人平卧或低半卧位，臂与身体成与身体成90度角度角n测量自预定穿刺点至右胸测量自预定穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三锁关节，然后向下至第三肋间肋间。n导管末端位于导管末端位于上腔静脉上腔静脉n在肘上在肘上4横指横指测量上臂中测量上臂中段周径（臂围基础值），段周径（臂围基础值），手臂外展手臂外展90度，度，n监测可能发生的并发症监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。如渗漏和栓塞。n新生儿及小儿应测量双新生儿及小儿应测量双臂臂围。臂臂围。n最大无菌屏障，护士，病最大无菌屏障，护士，病人人n3 3次消毒，首选次消毒，首选2 2洗必泰洗必泰n先用酒精清洁脱脂，
6、再碘先用酒精清洁脱脂，再碘伏消毒。两种消毒剂自然伏消毒。两种消毒剂自然干燥，干燥，范围范围10 cm10 cm10cm10cmn铺无菌巾，再次消毒。铺无菌巾，再次消毒。n预冲导管预冲导管-生理盐水生理盐水n润滑亲水性导丝润滑亲水性导丝n修剪导管修剪导管n撤出导丝至比预计长撤出导丝至比预计长度短度短0.5-1 cm0.5-1 cm处处n按预计导管长度修剪按预计导管长度修剪导管导管PICCPICC操作技术操作技术n一旦有回血，立即放低穿刺角度一旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入针约推入导入针约3-6mm3-6mm，确保导引套，确保导引套管的尖端处于静脉内。送外套管管的尖端处于静脉内。送外套管n左手
7、食指固定导引套管避免移位左手食指固定导引套管避免移位中指压在套管尖端所处的血管上，中指压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。减少血液流出。n让助手松开止血带从导引套管中让助手松开止血带从导引套管中抽出穿刺针抽出穿刺针PICCPICC操作技术操作技术静脉穿刺静脉穿刺PICCPICC操作技术操作技术n置入置入PICCPICCn将导管逐渐送入静脉，将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。用力要均匀缓慢。n当导管进到肩部时，让当导管进到肩部时，让病人头转向穿刺侧，下病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈颌靠肩以防导管误入颈静脉。静脉。n退出导引套管退出导引套管n置入导管余置入导管余10-15cm10-
8、15cm之后退之后退出套管使其远离穿刺部位并出套管使其远离穿刺部位并指压静脉稳定导管。指压静脉稳定导管。n撕开套管并剥下。移去套管撕开套管并剥下。移去套管时要注意保持导管的位置时要注意保持导管的位置n完全将导管置入预计深度完全将导管置入预计深度PICCPICC操作技术操作技术n移去导引钢丝移去导引钢丝n一手固定导管圆盘，一手移一手固定导管圆盘，一手移去导丝。去导丝。n抽吸与封管抽吸与封管n用用20ML20ML肝素盐水注射器抽吸肝素盐水注射器抽吸回血，并注入肝素盐水，确回血，并注入肝素盐水，确定是否通畅，连接正压接头定是否通畅，连接正压接头PICCPICC操作技术操作技术n将体外导管放置呈将体外
9、导管放置呈“S S”状弯曲，状弯曲，在圆盘上贴胶带。在圆盘上贴胶带。n在穿刺点上方放置一小块纱布在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血吸收渗血n覆盖一透明贴膜在导管及穿刺覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐。齐。n用第二条胶带在圆盘远侧交叉用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管固定导管n第三条胶带再固定圆盘第三条胶带再固定圆盘PICCPICC操作技术操作技术固定固定PICCPICC操作技术操作技术n连接输液系统。连接输液系统。n弹力绷带包扎弹力绷带包扎24小时小时n也可也可用专用固定器固定导管并与皮肤用专用固定器固定导管并与皮肤缝合固定。缝合固定。穿刺后记录
10、穿刺后记录n穿刺导管的名称及批号穿刺导管的名称及批号n导管型号及长度、臂围导管型号及长度、臂围n穿刺的静脉，穿刺过程描述，抽回血的情况穿刺的静脉，穿刺过程描述，抽回血的情况n固定方法固定方法n穿刺日期及穿刺者姓名穿刺日期及穿刺者姓名n胸片结果胸片结果n任何病人的主诉任何病人的主诉PICCPICC导管的拔除导管的拔除n导管的留置时间一般为导管的留置时间一般为1212到到1818周。周。在没有出现在没有出现并发症指征时，并发症指征时，PICCPICC导管可一直用做静脉输液导管可一直用做静脉输液治疗治疗(BD)(BD)。n导管拔除导管拔除时应从穿刺点部位时应从穿刺点部位沿平行皮肤的方向沿平行皮肤的方
11、向轻慢拔出轻慢拔出，立即压迫止血，敷料固定，立即压迫止血，敷料固定，24h24h至至48h48h换药直至创口愈合换药直至创口愈合PICCPICC导管的拔除导管的拔除n特别注意特别注意n拔管遇到阻力时不要使用暴力，免导管拔管遇到阻力时不要使用暴力，免导管断裂。断裂。有阻力时，可在局部加热有阻力时，可在局部加热20-3020-30分分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。n如果仍有阻力，照如果仍有阻力，照X X光并通知医生。光并通知医生。n测量导管长度，确定导管全部都被拔出测量导管长度，确定导管全部都被拔出,观察有无损伤或断裂并做好记录观察有无损伤或断裂并做好记录
12、操作失败的原因及处理操作失败的原因及处理n穿破血管穿破血管n导管阻塞导管阻塞n送管不畅送管不畅n液体输入不畅液体输入不畅n心律失常心律失常n神经损伤神经损伤PICC留置观察留置观察n穿刺点有无出血。有无红肿或血肿。穿刺点有无出血。有无红肿或血肿。n穿刺点上方发红、硬，出现条索状线或穿刺点上方发红、硬，出现条索状线或疼痛。前臂有无水肿或青紫。疼痛。前臂有无水肿或青紫。n病人有无胸闷等不适病人有无胸闷等不适n体温有无变化。体温有无变化。n液体输入状况。液体输入状况。n导管有无脱出导管有无脱出。ACLACL导管维护三部曲导管维护三部曲A A 评估导管评估导管C C 脉冲式冲管脉冲式冲管L L 正压封
13、管正压封管 ACLACL导管维护三部曲导管维护三部曲A A 评估导管评估导管 1 1 导管功能评估导管功能评估 导管穿刺时间导管穿刺时间 导管留置时间导管留置时间 2 2 导管外端是否穿刺相同位置导管外端是否穿刺相同位置n 3 3 局部情况评估局部情况评估1 1 抽回血抽回血 2 10 ML2 10 ML以上注射器，决不能用力推注任以上注射器，决不能用力推注任何药液何药液n 注射器压力（注射器压力（PSIPSI）1ML 150-1801ML 150-180 3ML 120 3ML 120 5ML 90 5ML 90 10ML 60 10ML 60ACLACL导管维护三部曲导管维护三部曲 C C
14、 冲管冲管3 3 营养液与蛋白之间用盐水隔开维持管腔通畅，营养液与蛋白之间用盐水隔开维持管腔通畅，防止药液沉积。防止药液沉积。4 4 冲管方法，脉冲式冲管方法，脉冲式 推一下停一下，在管腔内造成小漩涡，加推一下停一下，在管腔内造成小漩涡，加强冲管效果。强冲管效果。ACLACL导管维护三部曲导管维护三部曲 L L 封管封管 1、封管液封管液1 13ML3ML。2 2、封管液配制方法封管液配制方法 250ML250ML生理盐水加入生理盐水加入12500IU12500IU的肝素纳的肝素纳ACLACL导管维护三部曲导管维护三部曲PICCPICC术后护理术后护理-并发症并发症n静脉炎静脉炎n导管阻塞导管
15、阻塞n血栓形成血栓形成PICCPICC术后护理术后护理-并发症并发症 静脉炎静脉炎 静脉内膜在完整无损的状态下，是绝对光滑静脉内膜在完整无损的状态下，是绝对光滑且保持不利于血栓形成的环境。当这一层膜受且保持不利于血栓形成的环境。当这一层膜受到（化学性或机械性）损伤，初发症状是炎症，到（化学性或机械性）损伤，初发症状是炎症，如果炎症得不到及时的诊断和治疗，导致内膜如果炎症得不到及时的诊断和治疗，导致内膜以下的组织暴露出来，此时血小板就会在损伤以下的组织暴露出来，此时血小板就会在损伤部位开始堆积，最后结果就是部位开始堆积，最后结果就是静脉炎和静脉血静脉炎和静脉血栓。栓。级别级别临床标准临床标准0
16、0没有症状没有症状1 1输液部位发红伴有或不伴有疼痛输液部位发红伴有或不伴有疼痛2 2输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿3 3输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿条索状物形成，可触摸到条索状的静脉条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4 4输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于大于1 1英寸，有脓液流出英寸，有脓液流出静脉炎分级输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则实践指南实践指南PICCPICC术后护理术后护理-并发症并发症静
17、脉炎的分类静脉炎的分类 一、一、化学性：强酸强碱渗透压化学性：强酸强碱渗透压 二、二、机械性机械性 三、细菌感染性三、细菌感染性化学性静脉炎化学性静脉炎 原因：原因：血管内膜不能承受所输药液的血管内膜不能承受所输药液的刺激，包括强酸刺激，包括强酸PH5，强碱，强碱PH 9，强刺激，高灼伤，高渗透压强刺激，高灼伤，高渗透压 600，偶，偶尔人体会对某一尔人体会对某一 种导管材料过敏。种导管材料过敏。预防措施：预防措施：采取主动静脉评估工作，避免采取主动静脉评估工作，避免刺激药物外周静脉输入，及早置入中心刺激药物外周静脉输入，及早置入中心静脉导管。静脉导管。品名品名PH范围范围备注备注葡萄糖注射液
18、葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液灭菌注射用水灭菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含含Ca2+含含Ca2+含含Ca2+常用溶媒的常用溶媒的PHPH值值血管耐受血管耐受PH68，原因原因 置管位置不佳，选择在关节部位；置管位置不佳，选择在关节部位；导管过粗，血管过细；置管时对血管造导管过粗，血管过细；置管时对血管造成创伤；通常症状在置管后的成创伤；通常症状在置管后的48-
19、7248-72小时小时体现出来。体现出来。预防措施：预防措施：熟练置管技术，尽量减少对熟练置管技术，尽量减少对血管的创伤和刺激。肘部关节避免剧烈血管的创伤和刺激。肘部关节避免剧烈活动，鼓励其做握拳活动活动，鼓励其做握拳活动机械性静脉炎机械性静脉炎 湿热敷：湿热敷：2020分钟分钟/次，次，4 4次次/日日 50%MgSo450%MgSo4湿敷湿敷 95%95%酒精湿敷酒精湿敷 自制的中药（芦荟、蜂蜜）外敷自制的中药（芦荟、蜂蜜）外敷 康惠尔透明贴治疗静脉炎康惠尔透明贴治疗静脉炎机械性静脉炎处理机械性静脉炎处理细菌性静脉炎细菌性静脉炎原因原因：无菌操作不严格：包括置管，更换敷无菌操作不严格：包括
20、置管，更换敷贴，导管维护，给药抽血等任何一个环节贴，导管维护，给药抽血等任何一个环节。预防措施预防措施：严格感控严格感控 术后术后2424小时更换敷料一次小时更换敷料一次，以后每周更，以后每周更换换1 12 2次次,污染、潮湿、脱落及时更换污染、潮湿、脱落及时更换。妥妥善固定，作好标记。善固定，作好标记。导管脱出勿再送入血管导管脱出勿再送入血管,注意有无扭曲、裂损。注意有无扭曲、裂损。导管阻塞导管阻塞原因原因：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封，未正压封管致血液返流，采水冲管就用肝素封，未正压封管致血液返流，采血后未彻底冲管；脂肪乳剂沉淀引
21、起管腔阻塞；血后未彻底冲管；脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞；因病人体位导管打折。因病人体位导管打折。预防：预防：尽量减少穿刺时静脉损伤尽量减少穿刺时静脉损伤 采用正确的封管技术采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌；输脂肪乳剂应定时冲管注意药物间配伍禁忌；输脂肪乳剂应定时冲管导管阻塞导管阻塞处理：处理：1.1.用用10ml10ml注射器缓慢回抽，血凝块是注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出，不可用暴力推注否能抽出，不可用暴力推注 ，可致导管破，可致导管破裂或栓塞。裂或栓塞。2 2，酌情拔管，酌情拔管,附着血栓脱落附着血栓脱落 如果如果上臂周长上臂周长增加增加2 2厘米厘米或以上，是发或以上，是发生生血栓血栓的早期表现，应特别注意的早期表现，应特别注意预防预防操作熟练操作熟练,避免损伤血管内膜避免损伤血管内膜;纠正病人高凝高聚状态纠正病人高凝高聚状态;肝素盐水脉冲式正压封管肝素盐水脉冲式正压封管.鼓励患者穿刺侧手臂活动。鼓励患者穿刺侧手臂活动。血栓形成及预防血栓形成及预防思考题思考题n1.PICC常选择的静脉，n2.导管维护三步曲导管维护三步曲n3.静脉炎的分类静脉炎的分类
