1、2019/11/12.1二胎时代的不孕问题之排卵障碍2019/11/12.2WHO II李力，乔杰.实用生殖医学.2012;239Lie Fong S,et al.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2015 Mar;186:75-9.(10%)FSH和LH 和E2 低促性腺激素性无排卵正常促性腺激素性无排卵高促性腺激素 性无排卵(85%)(5%)FSH和LH 和E2 FSH和LH 和E2 PCOS血清促性腺激素水平血清促性腺激素水平血清血清E2水平水平(10%)(5%)(85%)WHO IWHO III排卵障碍分类排卵障碍分类2019/11/12.3 月经稀发
2、多毛 肥胖 不孕l1935年Stein和Leventhal归纳一类以闭经、多毛、肥胖及不孕为特点的疾病，称之为Stein-Leventhal综合征（S-L综合征）。l解剖病理特征：卵巢增大、白膜增厚、多个不同发育阶段的卵泡，并伴有颗粒细胞黄素化。l代谢综合征 蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱2019/11/12.4PCOS患者不孕发生率显著高于正常妇女王增杰.辽宁:中国医科大学.2009:1-38.P2倍，雄烯二酮、FAI、皮质醇、ACTH刺激试验、孕酮l卵巢功能：AMH明显增高、正促性腺激素 较低E2lLHFSH 2、PRL、TSH、甲状腺功能l代谢指标：l OGTT、胰岛素释放试
3、验、血脂、肝功能lBMI、血压2019/11/12.9病理生理的关键点l排卵障碍不仅是解剖学的改变l高雄l代谢综合症 涉及全身的内分泌代谢紊乱lPCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征以及子宫内膜癌的重要危险因素。2019/11/12.10PCOS不孕症患者患者的治疗步骤中华医学会妇产科学分会内分泌学组及专家指南组.中华妇产科杂志 2018;53(1):2-6.预处理预处理促排卵失败促排卵失败 黄体支持黄体支持促排卵成功促排卵成功 生活方式干预 调整月经周期 高雄激素治疗 胰岛素抵抗治疗 地屈孕酮 微粒化黄体酮 克罗米芬 来曲唑 促性腺激素 IVF-ET预处理预处理促
4、排卵治疗促排卵治疗促排卵成功促排卵成功促排卵失败促排卵失败黄体支持黄体支持2019/11/12.11PCOS不孕症患者促排卵前预处理PCOS促排卵前预处理中华医学会妇产科学分会内分泌学组及专家指南组.中华妇产科杂志 2018;53(1):2-6.2019/11/12.12改善代谢不良状态l控制体重l调整饮食、情绪、作息习惯l“食物肠道菌群肠激素下丘脑轴”对垂体性腺轴的影响理论l胰岛素增敏剂：二甲双胍、比格列酮（非孕）2019/11/12.13警惕胰岛素抵抗！l机体对胰岛素敏感性下降l胰岛素降血糖的能力降低l身体组织对葡萄糖的利用障碍糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖根本原因：是胰岛素抵抗2019/
5、11/12.14正常人的胰岛素（及正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线肽）的释放曲线 0 1 23 小时小时 胰岛素胰岛素miu/ml 8-20 空腹的空腹的5-10倍倍 逐渐恢复到空腹水平逐渐恢复到空腹水平 血糖血糖mmol/L 3.35.5 11.13.37.7 mg/dl （60-99）（200）（60-139）2019/11/12.15高雄激素水平的处理lCOC：含有环丙孕酮、屈螺酮的OC 达因35、忧思明l螺内脂l地塞米松l卵巢打孔2019/11/12.16高雄激素的鉴别诊断l正常卵泡期血清睾酮浓度平均为0.43ng/ml0.68ng/ml，如超过 0.7ng/m1(等于2.44nmo
6、l/L)，即称为高雄激素血症。雄激素肿瘤可以高于2倍以上l来源于多囊卵巢综合征者约占34%，其次为肾上腺皮质功能亢进，占29%，少数见于卵泡膜增生和肾上腺皮质增生；约28%来源不明。l基础孕酮、17-羟孕酮水平升高，并受ACTH试验影响2019/11/12.17鉴别雄激素来源lACTH兴奋试验：鉴别病变来源于卵巢或肾上腺皮质 肌注ACTH 20mg，注射前、后分别测定24小时尿17酮及17羟类固醇排泄量。如注射后的排泄量明显增高，则证明肾上腺皮质功能异常；如注射前后排泄量无明显变化，则提示病变在卵巢。地塞米松抑制试验：库欣综合征、肿瘤，均不能被抑制2019/11/12.18雄激素生物活性lTe
7、stosterone睾酮睾酮 100l5-dihydrotestosterone(DHT)5-双氢睾酮双氢睾酮 90lAndrostanediol雄甾雄甾 60lAndrostenedione雄烯二酮雄烯二酮 20lDehydroepiandrosterone去氢表雄酮去氢表雄酮 10lAndrosterone雄雄酮酮 102019/11/12.19调整月经周期l对于周期短于2个月者，可以期待自然排卵l后半周期补充孕激素：对垂体抑制较小，对代谢影响小，用于E较高者 地屈孕酮、微粒化黄体酮、甲羟孕酮、黄体酮lE-P续贯：（用于底雌激素者）芬吗通12/10,克龄蒙l短效OC：（抑制雄激素水平、抑制
8、内膜增生、避孕）达因35、忧思明 2019/11/12.20促排卵治疗l一线方案：CC 50150mgd5 LE 2.57.5mgd5（超说明书使用）l二线治疗：CCHMGHCG GnRHaFSHHCGlIVF-ET2019/11/12.212019/11/12.22黄体功能不全与促排卵治疗密切相关黄体功能不全不同人群发病率孙赟等.生殖与避孕.2015;35(1).1-6.罗丽兰.不孕与不育.人民卫生出版社.第2版.350.发病率(%)0%20%40%60%80%100%3%-10%150%2100%1自然人群诱导排卵超促排卵黄体功能不全发病率2019/11/12.23黄体支持l调整月经周期，
9、推荐使用天然孕激素或地屈孕酮（地屈孕酮（10-20mg/d），其优点是不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻l促排卵前一周期使用孕激素预处理者，内膜厚度优于使用OC或不用药者，妊娠结局亦优于后者l促排卵周期使用黄体支持中孕激素选择2019/11/12.24孕激素预处理妊娠率显著优于OCPs鲜胚移植治疗鲜胚移植治疗对照组(n=154)孕激素组(n=139)口服避孕药组(n=441)*P0.05Wei D,et al.Human Reproduction;2016:18.百分比(%)0%20%40%60%80%100%临床妊娠率临床受孕率活产率63.6%66.9%*48.8%74.1%68.8%48.1%*
10、59.0%*36.1%51.8%2019/11/12.25孕激素预处理妊娠流产率低于OCPs三组间*P=0.004冻胚移植治疗冻胚移植治疗妊娠丢失率（%）30%20%0%13%10%18.90%*27.70%对照组(n=162)孕激素组(n=138)口服避孕药组(n=440)Wei D,et al.Human Reproduction;2016:18.2019/11/12.26共识推荐:地屈孕酮可用于黄体支持孙赟等.生殖与避孕.2015;35(1).1-6.2015黄体支持与孕激素补充共识黄体支持与孕激素补充共识中写中写明：地屈孕酮是黄体支持口服黄体酮类药明：地屈孕酮是黄体支持口服黄体酮类药物
11、中推荐药物之一物中推荐药物之一l地屈孕酮不良反应小，口服易吸收。l平均生物利用度为28%，高于微粒化黄体酮尿囊10-20倍l低剂量生效l肝脏负荷小l不改变原血清孕酮浓度，方便性耐受性优于阴道黄体酮2019/11/12.27共识推荐：地屈孕酮用于促排LPS，可明显提高妊娠率2016 孕激素维持早期妊娠及防治流孕激素维持早期妊娠及防治流产专家共识产专家共识指出：在常规促排卵周期指导同房或人工授精治疗以及体外受精(IVF)-胚胎移植治疗实施过程中，患者均应补充孕激素患者均应补充孕激素，不论既往是否合并先兆流产或者自然流产史。孕激孕激素的使用有一定的预防流产的作用素的使用有一定的预防流产的作用 孕激素
12、使用起始时间：排卵日当晚至排卵后4天内陈子江等.中华妇产科杂志 2016;51(7):481-483.2019/11/12.28达芙通对代谢无不良影响一项纳入29例绝经妇女的为期24个月的前瞻性研究，自身做对照，予以口服17-雌二醇2mg/d+地屈孕酮10mg/d(第14-28天)。结果显示24个月后，HDL-C升高16.3%，LDL-C下降10.7%，空腹葡萄糖浓度未见改变，空腹胰岛素浓度大幅下降41.6%。地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、LDL-C、HDL-C的潜在有利影响，联合17-雌二醇+地屈孕酮治疗绝经后妇女(尤其是有心血管或糖尿病风险的人群)有利。Crook D，et al.
13、Br J Obstet Gynaecol.1997；104(3):298-304.16.3%*P0.01 vs 基线*P0.001 vs 基线时间（月）与基线比的变化（%）HDLLDL时间（月）空腹葡萄糖空腹胰岛素100-20-60-40与基线比的变化（%）061224-41.6%*18-10.7%*3020100-30-20-1006122418*P0.01 vs 基线*P0.001 vs 基线2019/11/12.29代谢综合症的控制目标体重指数(mg/m2)男25，女24静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹 4.46.1 非空腹 4.48.0糖化血红蛋白(HbA1c%)6.2 血压(mmHg)130/80胆固醇(mmol/L)4.5甘油三酯(mmol/L)1.1低密度脂蛋白(mmol/L)2.5 2019/11/12.30 不忘初心，牢记使命
