1、Page 2心衰患者容量状态的判断心衰患者容量状态的判断合理使用利尿剂合理使用利尿剂心衰患者入量的控制心衰患者入量的控制心衰患者液体的长期管理心衰患者液体的长期管理 内内 容容心衰患者液体管理的意义心衰患者液体管理的意义Page 3容量容量失衡失衡容量容量平平衡衡心衰心衰患者的液体患者的液体管理流程管理流程Page 5 血压颈静脉CVP舌苔 皮肤 观察指标观察指标肝颈静脉 回流征外周有无 水肿评估患者容量状态的指标评估患者容量状态的指标Page 6循环容量过重循环容量过重有无外周液体潴留有无外周液体潴留循环容量不足循环容量不足有无有无外外周液体潴留周液体潴留循环容量合适循环容量合适无无外周水外
2、周水钠钠潴留潴留利尿利尿减轻容量负荷减轻容量负荷扩容扩容边边补边利补边利维持维持治疗治疗心衰患者的容量状态心衰患者的容量状态Page 7利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂的利尿剂的最佳使用最佳使用是是心衰治疗的心衰治疗的基石基石（cornerstone）利尿剂利尿剂比比其他治疗其他治疗心心力衰竭的药物力衰竭的药物能够能够更更迅速迅速地改善地改善症状症状利尿剂利尿剂是是唯一唯一可可充分充分控制控制心力衰竭液体心力衰竭液体潴潴留的药物留的药物恰当恰当地使用地使用利尿剂利尿剂是成功是成功应用应用其他其他药物的药物的关键因素关键因素Page 8用量不足用量不足n液体潴留，液体潴留，
3、降低降低ACEIACEI反应反应n增加使用增加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量不恰当的大剂量n血容量不足血容量不足n低血压低血压n肾功能不全肾功能不全Page 9利尿剂作用部位利尿剂作用部位常用利尿剂的种类常用利尿剂的种类利尿剂的使用要点利尿剂的使用要点Page 111 1、早期、早期应用应用所有所有心衰患者有液体潴留证据或原有过液体潴留者，心衰患者有液体潴留证据或原有过液体潴留者，均应给予利尿剂。均应给予利尿剂。利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数数小时或数天内即可发挥作用小时或数天内即可发挥作用,而而ACEIACEI
4、、受体阻滞剂受体阻滞剂需数周或数月。需数周或数月。利尿剂的使用利尿剂的使用要点要点Page 122 2、合理选择利尿剂种类、合理选择利尿剂种类 轻中度HF高血压患者急性肺水肿 重度HF 肾衰噻嗪类利尿剂 襻利尿剂利尿剂的使用要点利尿剂的使用要点Page 133 3、使用正确的剂量、使用正确的剂量利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d25mg/d，呋塞，呋塞米米20mg/d20mg/d，或托拉噻米，或托拉噻米10mg/d10mg/d），逐渐），逐渐加加量。量。对显著液体超负荷的患者，起始应静脉使用袢利尿对显著液体超负荷的患者，起始应静脉使用袢利尿剂。剂。静脉
5、利尿剂剂量静脉利尿剂剂量 2 2倍口服利尿剂剂量倍口服利尿剂剂量利尿剂的使用要点利尿剂的使用要点4 4、严密监测，随时调整、严密监测，随时调整 呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部啰音减少，肝脏回缩，呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部啰音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失 尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低利尿有效的表现利尿过度的表现 利尿剂利尿剂抵抗抵抗定义：定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利在减轻水肿的治疗目标
6、尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态状态。在心衰患者中的发生率约为在心衰患者中的发生率约为1/31/3，在慢性严重心衰在慢性严重心衰或长期应用利尿剂的患者中比较或长期应用利尿剂的患者中比较常见常见。与总死亡率、猝死和泵衰竭导致的死亡与总死亡率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立独立相关相关*。*Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart failureJ.Am Heart J,2002,144(1):31-38.常见的利尿剂抵抗原因常见的利尿剂抵抗原因Page
7、16利尿剂利尿剂抵抗的治疗策略抵抗的治疗策略Page 171 1、持续输注利尿剂持续输注利尿剂常用持续输注呋塞米的剂量为10-20mg/小时2 2、联合应用利尿剂联合应用利尿剂3 3、合用合用ACEIACEI类药物类药物4 4、增加肾血流量、增加肾血流量,提高提高GFRGFR小剂量DA 2-5ug/Kgmin ivdrip5 5、超滤或透析、超滤或透析襻利尿剂襻利尿剂+噻嗪类噻嗪类心衰患者入量的控制心衰患者入量的控制Page 18加拿大俄罗斯美国中国荷兰德国容量负荷容量负荷 消化道摄入 静脉输入 自身代谢产生 量出为入量出为入心衰患者静脉输液的注意事项心衰患者静脉输液的注意事项Page 19
8、时刻记住时刻记住“心衰病人输液不能太快心衰病人输液不能太快”的原则的原则 输液速度输液速度20-3020-30滴滴/分分 严防病人、家属自行调快滴速严防病人、家属自行调快滴速 认识到不同液体种类对容量的影响不同认识到不同液体种类对容量的影响不同 影响大：影响大：盐水、胶体液、蛋白盐水、胶体液、蛋白 影响小：糖水影响小：糖水 入量控制的要点入量控制的要点Page 201 1、总量控制的原则：量出为入、总量控制的原则：量出为入 轻度水肿：负轻度水肿：负500-1000ml500-1000ml；中度水肿：负；中度水肿：负1000-1500ml1000-1500ml 重度水肿：负重度水肿：负2000m
9、l2000ml以上以上2 2、注意钠盐的控制、注意钠盐的控制 轻度轻度水肿水肿：2g2g（盐（盐5g5g）；）；中度水肿中度水肿：1g1g（盐盐2.5g2.5g）重度水肿重度水肿：0.4g0.4g（盐盐1g1g）3 3、难治性心衰患者更应严格控制入量，、难治性心衰患者更应严格控制入量，2424小时总入量宜控小时总入量宜控制在制在1500ml1500ml心衰患者的长期液体管理心衰患者的长期液体管理Page 211 1、自我管理是关键、自我管理是关键1)1)教会患者教会患者 如何监测体重如何监测体重 如何观察出入量如何观察出入量 如何自我调整利尿药剂量如何自我调整利尿药剂量2)2)长期正规服药长期
10、正规服药心衰患者的长期液体管理心衰患者的长期液体管理Page 222 2、重视社区医院在长期管理中的重要性、重视社区医院在长期管理中的重要性慢性心衰社区管理与防治慢性心衰社区管理与防治课题课题城乡社区城乡社区慢病防治重大专项课题慢病防治重大专项课题之一之一模式：社区模式：社区医生医生将通过将通过家庭病床、健康教育等家庭病床、健康教育等形式进行综合防治形式进行综合防治和和管理，第一时间识别、消除管理，第一时间识别、消除潜在危险，指导其及时正确潜在危险，指导其及时正确服药服药社区、三级医院双向转诊社区、三级医院双向转诊鼓励患者在社区长期就诊鼓励患者在社区长期就诊心衰患者的长期液体管理心衰患者的长期液体管理Page 233 3、OptivolOptivolTMTM 心衰水肿监测，早期预警心衰水肿监测，早期预警 心衰心衰恶化恶化 肺部淤血肺部淤血 胸腔内阻抗下降胸腔内阻抗下降 起搏器预警起搏器预警OptivolOptivolTMTM 水肿监测举例水肿监测举例Page 24Oct.22th:超越 OptiVol 液体滁留阈值.Nov.2nd:电话告知医生听到OptiVol警示音。没有症状出现。临床医生决定将速尿加多一片，从40mg 加到80mg，并约定11月4日随访.Nov.4th:常规随访，阻抗改善，OptiVol 指数归零.没有液体过负荷症状.患者从未入院。
