1、2022-11-61如何克服心衰全程管理障碍？从心衰管理面临的结构性问题入手2019 ESC 心衰热点内容12022-11-62心衰管理中面临的结构性问题：需要克服诸多障碍住院阶段过渡性住院-门诊开始时机依从性问题22022-11-63心衰管理中面临的结构性问题：需要克服诸多障碍住院阶段过渡性住院-门诊开始时机依从性问题32022-11-64心衰是一种慢性进行性加重的疾病事件事件*发发生生慢性心衰慢性心衰疾病进疾病进程程并发症并发症发生率发生率心衰心衰长期随访长期随访住院住院阶段阶段出院出院阶段阶段出院后早期出院后早期阶段阶段（前（前3个月个月）生存率生存率逐渐降低逐渐降低Ahmed et a
2、l.Am Heart J 2006;151:44450;Gheorghiade et al.Am J Cardiol 2005;96:11G17G Gheorghiade&Pang.J Am Coll Cardiol 2009;53:55773;Holland et al.J Card Fail 2010;16:1506 42022-11-65随着病程增加，心衰患者死亡及住院风险增加CVCV死亡或心衰住院风险死亡或心衰住院风险CVCV死亡风险死亡风险心衰住院风险心衰住院风险European Journal of Heart Failure(2017)19(Suppl.S1),22552022-
3、11-66HF住院治疗与不良预后相关60天1年5年3.8%院内死亡3050%死亡或再入院2030%1年后死亡4050%5年死亡医院1.Maggioni et al.,Eur J Heart Fail 2010 2.Dickstein et al.,Eur Heart J 20083.Chen et al.,JAMA 2011 4.Loehr et al.,Am J Cardiol 20085.Roger et al.,Circulation 2012数据来自欧洲1,892名急性心力衰竭患者的研究62022-11-67失代偿心衰患者临床特征72022-11-68住院周期-ASCEND-HF的调查
4、结果：急性心衰住院时间较长的国家或地区再入院率更低Circ Heart Fail.2013 Jul;6(4):727-32.平均住院时间（天）患者30天随机再入院率（%）印度美国俄罗斯加拿大ASCEND-HF:一项跨国，双盲，安慰剂对照研究，2007年5月至2010年8月纳入30个国家的398个地点7141名参与者，旨在评估奈西立肽对急性失代偿性心力衰竭患者除标准外护理的安全性与有效性。82022-11-69ASCEND-HF的调查结果：急性心衰住院时间每增加一天，再入院率更低Circ Heart Fail.2013 Jul;6(4):727-32.多住院一天再入院概率OR（95%CI）所有国
5、家所有原因所有国家心衰美国地区心衰美国地区所有原因ASCEND-HF:一项跨国，双盲，安慰剂对照研究，2007年5月至2010年8月纳入30个国家的398个地点7141名参与者，旨在评估奈西立肽对急性失代偿性心力衰竭患者除标准外护理的安全性与有效性。92022-11-610目前我国心衰住院中位数是10天，人均2次/年住院次数：平均每年每人住2次院住院时间：住院中位数为10天10中国心力衰竭注册登记研究（China-HF）显示：China-HF是一项前瞻性、多中心、观察性研究，从2012年1月到2015年9月，共纳入中国132家医院，共14063例出院时初始被诊断心衰的患者，心衰的诊断按照中国心
6、衰指南，HFrEF和HFpEF分别定义为EF80%安慰剂依从性80%安慰剂依从性80%天数天数P0.0001 CHARM：双盲，随机，对照临床试验，比较了7599例CHF患者中血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦与安慰剂的疗效。中位随访时间为38个月。Lancet.2005 Dec 10;366(9502):2005-11.392022-11-640SHIFT研究分析：伊伐布雷定治疗依从性影响慢性心衰结局Eur J Heart Fail.2016 Jun;18(6):672-83依从性不佳对结局的影响主要终点心衰住院心血管死亡随机时间（年）伊伐布雷定依从性好伊伐布雷定依从性不佳安慰剂依从性好安慰剂依从
7、性不佳累计频率（%）SHIFT：随机对照收缩期心力衰竭治疗，研究了依从性不佳（n=1287）与依从性好（n=5204）对心血管预后的影响。402022-11-641SHIFT研究分析：伊伐布雷定治疗依从性影响慢性心衰结局Eur J Heart Fail.2016 Jun;18(6):672-83.心衰住院治疗心血管住院治疗安慰剂安慰剂否是早期住院治疗伊伐布雷定伊伐布雷定随机时间（天）累计频率（%）依从性不佳对住院治疗的影响SHIFT：随机对照收缩期心力衰竭治疗，研究了依从性不佳（n=1287）与依从性好（n=5204）对心血管预后的影响。412022-11-642核心概念：依从性差与不良事件存
8、在恶性循环依从性差事件发病率增加治疗的信赖度降低422022-11-643核心概念：依从性差与不良事件存在恶性循环基于年龄，性别，伦理学，身体活动，吸烟，糖尿病，神经精神疾病等个体化治疗依从性差事件发病率增加治疗的信赖度降低需要个体化的干预!432022-11-644心衰的全程管理：个体化治疗“见机行事”起始阶段起始阶段(ED/ICU/CCU)住院住院阶段阶段出院出院阶段阶段出院后出院后早期随访早期随访早期早期干预干预改善临床预后改善临床预后早期早期启动启动“围出院期围出院期”管理管理早期早期启动启动定期随访定期随访慢性期管理慢性期管理定期随访定期随访 明确治疗目标明确治疗目标 评价临床特征评
9、价临床特征 制定护理策略制定护理策略 监测治疗效果监测治疗效果Ponikowski P,et al.Eur J Heart Fail.2016;18(8):891-975.442022-11-645HF住院治疗与不良预后相关60天1年5年3.8%院内死亡3050%死亡或再入院2030%1年后死亡4050%5年死亡医院出院后解决依从性问题是关键452022-11-646积极调动药剂师和患者 PHARM-CHF随机对照研究：基于药剂师的多学科团队能改善慢性心衰患者的依从性Eur J Heart Fail.2019 Aug;21(8):1012-1021PDC均数基线基线基线PDC80的患者（%）P
10、HARM-CHF：前瞻性多中心研究，随机对照研究。纳入258名患者，调查了跨学科干预是否可以改善老年CHF患者的依从性药剂师多学科护理常规护理462022-11-647PHARM-CHF随机对照研究：基于药剂师的多学科团队能改善慢性心衰患者生活质量Eur J Heart Fail.2019 Aug;21(8):1012-1021365天730天QoL更好QoL更坏PHARM-CHF：前瞻性多中心研究，随机对照研究。纳入258名患者，调查了跨学科干预是否可以改善老年CHF患者的依从性药剂师多学科护理常规护理472022-11-648小结 心衰患者出院后依从性与远期不良事件存在恶性循环，依从性越高死亡及再住院风险越低。基于药剂师的多学科团队可帮助改善慢性心衰患者的依从性。根据患者病理生理、流行病学特征制定的个体化干预可延缓疾病进展，改善事件发生。482022-11-649总结：如何才能改善心衰患者的管理？Take home messagep院内治疗是防止发生再入院与死亡至关重要的关键措施p出院后早期患者存在易损期p坚持服药和足剂量治疗也至关重要p依从性差与事件发生率增加之间存在恶性循环p应及早确定出院前和出院后治疗方案p在医院内就开始出院后的治疗方案具有较好的效果p多学科管理能进一步改善患者依从性492022-11-650谢 谢！50
