1、标准作业程序标准作业程序Standard Operation ProcedureStandard Operation Procedure标准作业程序标准作业程序Standard Operation ProcedureStandard Operation Procedure 什么什么SOP？n 将执行程序给与详细描写的一种书面文件 那些工作要做那些工作要做SOP？经常性或重复性的业务活动 作业程序严格执行并需要一致化 SOP的目的的目的n减少人为错误n降低人员流动所造成之业务停顿；n提升行政效率及服务品质，以获得高满意度什么是什么是SOP 对于经常性或重复性业务，为使作业流程一致化，将其执行程序
2、予以详细描写之一种书面文件。其目的在于减少人为错误与降低人员流动所造成之业务停顿；进而提升行政效率及服务品质，以获得高满意度标准作业程序标准作业程序 -呈现形式呈现形式Standard Operation ProcedureStandard Operation Procedure 文文件件 类类 别别 作业流程作业流程 照护标准照护标准 技术标准技术标准 编号编号:名称名称:安全安全给药给药制定日期制定日期2004/5/182004/5/18 修订日期修订日期2010/7/162010/7/16页页 次次1/51/5一、目的：一、目的：二、适用范围：二、适用范围：三、权责三、权责四、定义四、定
3、义 五五、说明：、说明：（一）作业程序（一）作业程序(流程图流程图)（二）作业内容（二）作业内容 （三）使用（三）使用表单表单 六六、注意事项：、注意事项：七七、附则：、附则：（一）实施日期（一）实施日期(核定日期核定日期)（二）修订依据（二）修订依据制定人制定人审核人审核人批准人批准人 SOPSOP必须书面撰写必须书面撰写 SOPSOP必须统一格式必须统一格式 SOPSOP呈现出：呈现出：文件类别文件类别-流程流程 或或 标准标准修订过程修订过程-制订制订 及及 修订修订 时间时间明确的明确的5W 1H5W 1H清晰的图表或照片清晰的图表或照片制订的依据（询证）制订的依据（询证）标准制订的相
4、关人员标准制订的相关人员标准的审核及批准标准的审核及批准关于“目的”一、目的：一、目的：二、适用范围：二、适用范围：三、权责三、权责四、定义四、定义 五五、说明：、说明：（一）作业程序（一）作业程序(流程图流程图)（二）作业内容（二）作业内容 （三）使用（三）使用表单表单 六六、注意事项：、注意事项：七七、附则：、附则：（一）实施日期（一）实施日期(核定日期核定日期)（二）修订依据（二）修订依据目的：目的：是是SOPSOP的必备项的必备项 讲清楚讲清楚“为什么为什么”！关于“目的”一、目的：一、目的：二、适用范围：二、适用范围：三、权责三、权责四、定义四、定义 五五、说明：、说明：（一）作业程
5、序（一）作业程序(流程图流程图)（二）作业内容（二）作业内容 （三）使用（三）使用表单表单 六六、注意事项：、注意事项：七七、附则：、附则：（一）实施日期（一）实施日期(核定日期核定日期)（二）修订依据（二）修订依据范例范例 1 1“病人接受约束作业标准病人接受约束作业标准”1.1.目的：为维护病人安全，在护理人员执行目的：为维护病人安全，在护理人员执行病人约束时，能有所依循故制订。病人约束时，能有所依循故制订。范例范例 3 3“心臟外科手術麻醉工作流程心臟外科手術麻醉工作流程”一、目的：協助麻醉部同仁熟悉心臟手術的一、目的：協助麻醉部同仁熟悉心臟手術的麻醉流程。麻醉流程。范例范例 2 2“小
6、儿静脉注射小儿静脉注射”目的：目的：供给药物及补充身体所需的各种液体，供给药物及补充身体所需的各种液体，营养物，电解质，血液等。营养物，电解质，血液等。关于“适用范围”一、目的：一、目的：二、适用范围：二、适用范围：三、权责三、权责四、定义四、定义 五五、说明：、说明：（一）作业程序（一）作业程序(流程图流程图)（二）作业内容（二）作业内容 （三）使用（三）使用表单表单 六六、注意事项：、注意事项：七七、附则：、附则：（一）实施日期（一）实施日期(核定日期核定日期)（二）修订依据（二）修订依据范例范例 1 1“病人接受约束作业标准病人接受约束作业标准”2.2.范围：范围：凡院内住院病人，有以下
7、情况，但 没有其他更有效保护方法适用之。2.1认知障碍：因为病人思考、学习或记忆有关 的精神活动障碍的情况。2.2可能跌倒：为防护或预防病人跌倒发生。2.3行为紊乱：为避免病人不适当之行为而导致 自己或他人可能受伤害的情况。2.4协助治疗：为辅助执行病人医疗处置而使用 身体约束(如使用呼吸器的病人)。关于“适用范围”一、目的：一、目的：二、适用范围：二、适用范围：三、说明：三、说明：（一）作业程序（一）作业程序(流程图流程图)（二）作业内容（二）作业内容 （三）使用（三）使用表单表单 四、注意事项：四、注意事项：五、附则：五、附则：（一）实施日期（一）实施日期(核定日期核定日期)（二）修订依据
8、（二）修订依据范例范例 2 2“小儿静脉注射小儿静脉注射”适应症：适应症：范例范例 3 3“心臟外科手術麻醉工作流程心臟外科手術麻醉工作流程”适用范围：适用范围：麻醉部医护人员。麻醉部医护人员。标准作业程序标准作业程序 -制订与审核制订与审核Standard Operation ProcedureStandard Operation Procedure 文文件件 类类 别别 作业流程作业流程 照护标准照护标准 技术标准技术标准 编号编号:名称名称:安全安全给药给药制定日期制定日期2004/5/182004/5/18 修订日期修订日期2010/7/162010/7/16页页 次次1/51/5一、
9、目的：一、目的：二、适用范围：二、适用范围：三、权责三、权责四、定义四、定义 五五、说明：、说明：（一）作业程序（一）作业程序(流程图流程图)（二）作业内容（二）作业内容 （三）使用（三）使用表单表单 六六、注意事项：、注意事项：七七、附则：、附则：（一）实施日期（一）实施日期(核定日期核定日期)（二）修订依据（二）修订依据制定人制定人审核人审核人批准人批准人 SOPSOP正规的核准文件正规的核准文件 SOPSOP具有作业纪律具有作业纪律 SOPSOP实施的批准程序：实施的批准程序：制定人制定人 撰写责任撰写责任审核人审核人 -稽核责任稽核责任批准人批准人 -推广责任推广责任SOP样本2022
10、-11-611制定制定SOP的的SOP（SOP制订程序）制订程序）负责人或有经验的相关工作人员起草；负责人或有经验的相关工作人员起草；经质量保证部门审核并签字确认；经质量保证部门审核并签字确认；经机构负责人书面批准后生效执行经机构负责人书面批准后生效执行 在在SOPSOP制订后必须遵循制订后必须遵循 任何修改要再经质量保证部门审核，机构负责人批准任何修改要再经质量保证部门审核，机构负责人批准后更新后更新2022-11-6Dr.HU Bijie12 SOP编写、执行及更新的流程SOP编写计划SOP编写计划书SOP编写组织小组讨论SOP修订SOP试运行发现问题？批准和执行纳入SOP清单适时更新no
11、yes流程描述依据查核表定期查核1.起草2.修订3.审核4.审批5.再修订2022-11-613SOP编制步骤编制步骤(1)编写计划书编写计划书 确定确定 编号与编号与SOP名称名称 编写人或小组负责人编写人或小组负责人 初稿完成时间，小组讨论时间及最终的定稿时间初稿完成时间，小组讨论时间及最终的定稿时间例：上海的实践例：上海的实践 医院感染质控中心统一布置任务医院感染质控中心统一布置任务2022-11-614SOP编制步骤编制步骤(2)编写编写 编写人员要求编写人员要求 操作好，有经验，写作基础好，一线员工操作好，有经验，写作基础好，一线员工 沟通，打消写作人的顾虑沟通，打消写作人的顾虑 培
12、训培训 专门的时间专门的时间 提供相关资料提供相关资料2022-11-615例：工程领域的例：工程领域的SOP标准格式标准格式 关键因素关键因素 相关文件和参考资料相关文件和参考资料 设备示意图设备示意图 操作前准备操作前准备 操作步骤操作步骤 常见故障及简单排除方法常见故障及简单排除方法 紧急情况的处理紧急情况的处理 流程图流程图2022-11-616操作前准备操作前准备 常用工具常用工具 列出本操作所涉及的操作及维修工具、防护工具和列出本操作所涉及的操作及维修工具、防护工具和清洁工具等清洁工具等 相关记录相关记录 列出进行本操作所使用的记录列出进行本操作所使用的记录 安全措施安全措施 描述
13、操作前应实施的安全防护措施描述操作前应实施的安全防护措施，包括佩带劳防，包括佩带劳防用品，确认各项安全措施已经到位，了解操作过程用品，确认各项安全措施已经到位，了解操作过程中发生安全事故的应急措施等中发生安全事故的应急措施等 准备工作准备工作 描述操作前需要就绪的工作，包括作业内容和要点描述操作前需要就绪的工作，包括作业内容和要点提示提示2022-11-617要重视编写前的准备工作要重视编写前的准备工作 了解相关流程了解相关流程 了解相关标准了解相关标准 国际、国内的相关感染控制证据国际、国内的相关感染控制证据 与相关人员讨论流程存在的问题与改进措施与相关人员讨论流程存在的问题与改进措施202
14、2-11-618操作步骤操作步骤 作业内容作业内容 应包括整个操作步骤的全部内容应包括整个操作步骤的全部内容 要点提示要点提示 对作业内容的强调和解释，是对作业内容的强调和解释，是“最好知道最好知道”或或是是“关键因素关键因素”的信息，但绝不是操作步骤的信息，但绝不是操作步骤2022-11-619SOP编制步骤编制步骤(3)讨论修订讨论修订 目的目的 统一认识，达成共识统一认识，达成共识 讨论会参与人员讨论会参与人员 操作员、设备员（维修人员）、工艺员、体系管理员操作员、设备员（维修人员）、工艺员、体系管理员、编写组负责人及、编写组负责人及1-2名与本岗位无关的人员名与本岗位无关的人员 互相挑
15、战，各抒己见互相挑战，各抒己见 必要时可进行现场确认必要时可进行现场确认2022-11-620SOP编制步骤编制步骤(4)试运行与审核定稿试运行与审核定稿 试运行试运行 运行部门运行部门 通过实践来检验通过实践来检验SOP的合理性和可操作性的合理性和可操作性 定稿和批准定稿和批准 主管领导和医院感染管理委员会批准？主管领导和医院感染管理委员会批准？建立与建立与SOP相应的查核表相应的查核表2022-11-621SOP编制步骤编制步骤(5)更新更新 评审和更新评审和更新 当操作方法、流程等改变时当操作方法、流程等改变时 出现新证据或要求出现新证据或要求 定期回顾定期回顾 确定回顾时间及参加人员确
16、定回顾时间及参加人员 将回顾结果纳入更新内容将回顾结果纳入更新内容SOP制订不会一步到位，需要在实践中完善和发展制订不会一步到位，需要在实践中完善和发展2022-11-622SOP制作的要点与注意事项制作的要点与注意事项 科学合理，依据有关标准，参照同行的做法科学合理，依据有关标准，参照同行的做法 全员参与和协作，与相关部门协调、讨论，领导作用全员参与和协作，与相关部门协调、讨论，领导作用 可操作性，符合设备的适应性可操作性，符合设备的适应性 持续改进：发现问题即时纠正（标记）。要定期更新（大持续改进：发现问题即时纠正（标记）。要定期更新（大修订），循序渐进修订），循序渐进 格式统一：制订者，
17、审核者。增加可读性格式统一：制订者，审核者。增加可读性SOP SOP 范本范本2323返回返回QCC讲义讲义流程图制作流程图制作定义定义:以以图形图形显示产品或服务流显示产品或服务流程中所有的程中所有的步骤步骤及发生的及发生的次次序序可用来了解现有的作业流可用来了解现有的作业流程、指出流程中的重复与瓶程、指出流程中的重复与瓶颈。颈。什么是什么是流程图流程图Why?n作为作为沟通沟通、规划规划工具工具n提供作业流程的提供作业流程的总览总览n界定界定输入输入与与输出输出间相互关系间相互关系n寻求寻求改善改善的机会的机会为什么使用流程图为什么使用流程图n定义作业流程的结构n描述作业流程的所有步骤n将
18、步骤按序排列n利用适当的符号绘制n检查是否完整开始开始作业作业作业作业作业作业结束结束决策决策如何制作流程图如何制作流程图流程图常用符号流程图常用符号病人入院病人入院填写腕带并与床头卡核对填写腕带并与床头卡核对核对腕带信息核对腕带信息与家属确认信息与家属确认信息 选择适当部位并佩戴部位选择适当部位并佩戴部位 佩戴腕带（松紧合适）佩戴腕带（松紧合适）对家属进行健康教育对家属进行健康教育YESYESYES交接查腕带交接查腕带 NONONONONONO出院宣教摘出院宣教摘圈圈腕带佩戴流程图腕带佩戴流程图n 想要详细记录现行流程中的投入、产出、行动方向及 评估结果时n 想知道现行流程是否运作良好？、有
19、何问题？等问题的答案时n 想要设计改良流程时何时使用流程图何时使用流程图编号项目作业标准制定日期原作业方式改善后新作业方式1保留使用后医材包装纸及双重核对并签名。1.工作忙碌时由同事代拆未立即登录。2.未保留医材包装纸，点班错误时无法追查。3.刷手及流动护士未做双重核对。1.刷手保留医材包装纸于桌上。2.流动护士保留医材包装纸于手术结束后与刷手护士保留部份统合保存作为核对用。3.在缝合皮肤时双重核对。4.下刀后双重核对。5.在医材单上刷手与流动一起签名。2新进医材之联络及管理于特殊病例手术时须急用新医材，易发生下列情况：1.未依一般进货程序交货。2.未建立负责连络系统，以致登录者未能了解其正确名称。1.建立新进医材负责连络系统：a、运消人员 b、医材管理者 c、若手术中需用新医材，则由该刀流动负责。2.由医材管理者贴上标签，名称、数目于拨补车上。3.晨会由护理长公布并告知用途及那位医生较常用。88.03.15原标准与现行标准的差异原标准与现行标准的差异有标准-实施 无标准-制定 标准不合宜-修订 不遵守标准-再教育
