1、腰椎穿刺术腰椎穿刺术Lumbar Puncture一、训练内容及时间分配（共一、训练内容及时间分配（共2学时）学时）o 简单介绍腰椎穿刺训练模型简单介绍腰椎穿刺训练模型 2分钟分钟o 结合模型讲授腰椎穿刺术的适应症、禁忌症、结合模型讲授腰椎穿刺术的适应症、禁忌症、穿刺点、准备工作穿刺点、准备工作 8分钟分钟o 老师演示腰椎穿刺术操作步骤老师演示腰椎穿刺术操作步骤 25分钟分钟o 以提问方式讲授其临床意义、注意事项以提问方式讲授其临床意义、注意事项 5分钟分钟o 同学分组训练，同学分组训练，2人一组，一人为术者、一人一组，一人为术者、一人为助手；老师现场纠正错误地方；同时人为助手；老师现场纠正错
2、误地方；同时反复播放腰椎穿刺术光盘反复播放腰椎穿刺术光盘 80分钟分钟 二、准备工作二、准备工作（一）适应症（一）适应症o 临床怀疑中枢神经系统感染者临床怀疑中枢神经系统感染者o 临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT正常者；正常者；蛛网膜下腔出血患者需行脑脊液置换者蛛网膜下腔出血患者需行脑脊液置换者o 临床怀疑中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病者临床怀疑中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病者o 临床怀疑炎症性脱髓鞘性多发性神经病者临床怀疑炎症性脱髓鞘性多发性神经病者 o 临床怀疑脊髓病变者临床怀疑脊髓病变者o 临床怀疑中枢神经系统肿瘤性疾病者，临床怀疑中枢神经系统肿瘤性疾病者，如
3、脑膜癌病如脑膜癌病o 临床怀疑颅内压异常者临床怀疑颅内压异常者o 脊髓造影脊髓造影o 鞘内药物治疗鞘内药物治疗 （二）禁忌症（二）禁忌症o 颅高压有明显的视乳头水肿或有脑疝先颅高压有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者、怀疑后颅窝肿瘤者兆者、怀疑后颅窝肿瘤者o 穿刺部位或附近有化脓性感染灶或脊椎穿刺部位或附近有化脓性感染灶或脊椎结核者结核者 o 血液系统疾病有出血倾向者、血小板明显血液系统疾病有出血倾向者、血小板明显减少或使用肝素等药物进行抗凝治疗者减少或使用肝素等药物进行抗凝治疗者o 休克，衰竭或濒危状态的患者休克，衰竭或濒危状态的患者o 开放性颅脑损伤术前开放性颅脑损伤术前（三）操作前准备工作（
4、三）操作前准备工作o 操作者清洁洗手，衣帽整齐，戴口罩操作者清洁洗手，衣帽整齐，戴口罩o 器械准备：腰椎穿刺包及测压管，无菌手套器械准备：腰椎穿刺包及测压管，无菌手套 治疗盘（络合治疗盘（络合碘，棉签，胶碘，棉签，胶布，布，2利多卡利多卡因）等因）等o 模型准备：检查腰椎穿刺模型是否能正模型准备：检查腰椎穿刺模型是否能正常使用常使用 o实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程序实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程序o实际操作中向患者说明穿刺的目的，消除顾实际操作中向患者说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张，穿刺前嘱其排空小便虑及精神紧张，穿刺前嘱其排空小便o实际操作中对有药物过敏史患者，需先做麻实际
5、操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验醉药皮肤过敏试验o实际操作中患者如有躁动不安不能配合者，实际操作中患者如有躁动不安不能配合者，术前应给予镇静剂术前应给予镇静剂三、操作步骤三、操作步骤o 体位：体位：将模型按穿刺所需位置放置于训练操作台上；将模型按穿刺所需位置放置于训练操作台上；临床实际操作中，患者以左侧卧于检查床上，背临床实际操作中，患者以左侧卧于检查床上，背 部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手 抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形 o 体位：体位：或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，或由助手立于术者对面
6、，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊 柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针 o 穿刺点：穿刺点：一般选择一般选择第第34腰椎间隙腰椎间隙为穿刺点，为穿刺点，即两侧髂后上棘连线与后正中线的交即两侧髂后上棘连线与后正中线的交 会处，有时也可在会处，有时也可在L4/5、L5/S1椎间椎间 隙进行隙进行 o 消毒：消毒：用络合碘常规消毒皮肤用络合碘常规消毒皮肤2-3遍，以穿遍，以穿 刺点为中心由内向外消毒，直经约刺点为中心由内向外消毒，直经约 15厘米，且第二遍范围小于第一遍厘米，且第二遍范围小于第一遍o 铺
7、巾及麻醉：铺巾及麻醉：术者戴无菌手套，铺盖无菌洞术者戴无菌手套，铺盖无菌洞 巾，以巾，以2%利多卡因自皮肤至利多卡因自皮肤至 椎间韧带作局部浸润麻醉椎间韧带作局部浸润麻醉 o 穿刺：穿刺：术者以左手食指、拇指固术者以左手食指、拇指固定穿刺部位皮肤，以右手定穿刺部位皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定食指、中指和大拇指固定穿刺针前端从椎间隙之间，穿刺针前端从椎间隙之间，呈垂直或针尖斜面稍斜向呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向缓慢刺入，当针头侧方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜进入头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，可有落空蛛网膜下腔时，可有落空感（成人进针深度约感（成人进针深度约46cm，儿童，儿童
8、24cm），缓），缓慢拔出针芯，见无色透明慢拔出针芯，见无色透明液体流出表明穿刺成功液体流出表明穿刺成功o 测压：测压：当见到无色透明液体即将流出时，立即接上测压当见到无色透明液体即将流出时，立即接上测压 管，（临床实际操作中，嘱患者或由助手帮助管，（临床实际操作中，嘱患者或由助手帮助 将患者双下肢缓慢伸直放松），测试并记录脑脊将患者双下肢缓慢伸直放松），测试并记录脑脊 液的压力，此为初压液的压力，此为初压o 脑脊液标本收集：脑脊液标本收集：用无菌试管留取脑脊液，用无菌试管留取脑脊液，根据需要做相应化验。根据需要做相应化验。通常第一管不用于脑脊通常第一管不用于脑脊液常规检查和细胞学检液常规检查
9、和细胞学检查。颅内压增高时放液查。颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，速度宜慢且不宜过多，23ml即可即可o 留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压o 术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合碘术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合碘消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定o 穿刺术后需向患者交待去枕平卧穿刺术后需向患者交待去枕平卧68小时，并嘱其多小时，并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应饮水以免引起头痛等不良反应o 临床实际操作过程中需反复询问患者有无不适，观临床实际操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反应察患者反应o 术后避
10、免打湿敷料，如有不适及时通知医师术后避免打湿敷料，如有不适及时通知医师o 整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内门别类放于不同的污物桶内o 穿刺物及时标记、送检、处理穿刺物及时标记、送检、处理o 及时完善操作记录书写及时完善操作记录书写四、注意事项四、注意事项 模拟训练所操作对象为模型，临床实模拟训练所操作对象为模型，临床实践中给患者行腰椎穿刺时，应该特别践中给患者行腰椎穿刺时，应该特别注意以下几点：注意以下几点：o 严格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染严格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染o 怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应
11、备怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备20%甘露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增甘露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝脑疝o 穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重新进针方向重新进针o 腰穿失败的主要原因通常是病人的体位没腰穿失败的主要原因通常是病人的体位没有摆好，病人最好以左膝胸位侧卧于硬板有摆好，病人最好以左膝胸位侧卧于硬板床
12、上，以使椎间隙暴露充分床上，以使椎间隙暴露充分o 流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛出血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡刺损伤出血则各管颜色依次变淡 o 鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且
13、注药过抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通常在程需缓慢，通常在10分钟以上分钟以上o 压腹试验：压腹试验：如要检查穿刺针是否在如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可脊髓蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。令助手采用压腹试验。令助手用手掌深压模拟人腹部，用手掌深压模拟人腹部，脑脊液压力迅速上升，脑脊液压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确下降，说明穿刺针头确实在椎管内实在椎管内 o 压颈试验：压颈试验：如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎氏如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎氏试验）。压颈试验前应先做压腹试验。令助手用手指试验）。压颈
14、试验前应先做压腹试验。令助手用手指压迫一侧颈静脉压迫一侧颈静脉1015秒后放松，然后再压另一侧，秒后放松，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉最后同时按压双侧颈静脉o 压颈试验：压颈试验：o 如脑脊液压力迅速上升如脑脊液压力迅速上升100200 mmH2O以上，解除以上，解除压颈后又迅速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔通畅压颈后又迅速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔通畅o 如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），称（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），称为压颈试验阳性为压颈试验阳性o 如压迫一侧颈静
15、脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞o 如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试验如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试验 五、临床意义五、临床意义o 诊断性穿刺：诊断性穿刺：测定脑脊液压力；检查脑脊测定脑脊液压力；检查脑脊液的成分变化；注入造影剂或空气，分别液的成分变化；注入造影剂或空气，分别进行脊髓造影以观察脊髓腔的情况，或蛛进行脊髓造影以观察脊髓腔的情况，或蛛网膜下腔及脑室系统的情况网膜下腔及脑室系统的情况o 治疗性穿刺：治疗性穿刺：注入药物，或放出炎性脑脊注入药物，或放出炎性脑脊液或血性脑脊液，如结核性脑膜炎和蛛网液或血性脑脊液，如结核性脑膜炎和蛛网膜下腔出血等膜下腔出血等六、课堂提问或课后思考题六、课堂提问或课后思考题o 腰椎穿刺术的适应症和禁忌症有哪些？腰椎穿刺术的适应症和禁忌症有哪些？o 腰椎穿刺不成功的原因有哪些？如何处理？腰椎穿刺不成功的原因有哪些？如何处理？o 什么是压颈试验？它的临床意义是什么？什么是压颈试验？它的临床意义是什么？o 腰椎穿刺时流出血性脑脊液时可能的原因腰椎穿刺时流出血性脑脊液时可能的原因有哪些？如何判断与处理？有哪些？如何判断与处理？谢谢 谢！谢！
