1、麻醉中的液体管理郭志彬郭志彬麻醉期间液体管理的重要性n是维持组织良好灌注的基础是维持组织良好灌注的基础n是保证生命体征平稳的基础是保证生命体征平稳的基础n是开展麻醉期间治疗工作的基础是开展麻醉期间治疗工作的基础n也是术后良好恢复的基础也是术后良好恢复的基础n是麻醉医生每天面对的是麻醉医生每天面对的头等大事头等大事n又是到目前为止又是到目前为止争议最多争议最多的一件事的一件事麻醉期间液体管理的重要性n根据观察，每逢新毕业生、轮转医生、根据观察，每逢新毕业生、轮转医生、实习医生和进修医生到科室工作的最初实习医生和进修医生到科室工作的最初阶段，都会发生因液体管理不善而出现阶段，都会发生因液体管理不善
2、而出现的险情，需要上级医生抢救的险情，需要上级医生抢救n同样的问题反复出现，说明了什么？同样的问题反复出现，说明了什么？麻醉期间液体管理的重要性n说明他们在学校所学的有关液体管理的知说明他们在学校所学的有关液体管理的知识不够识不够n说明我们作为老师，对这个问题理解不足说明我们作为老师，对这个问题理解不足n说明我们所用的教科书和参考书的内容存说明我们所用的教科书和参考书的内容存在错误在错误n说明麻醉学科对这个问题还没有规范的答说明麻醉学科对这个问题还没有规范的答案案麻醉期间液体管理的重要性n问题的根源问题的根源n忽略了忽略了麻醉的影响麻醉的影响影响人体体液平衡的相关因素n术前因素术前因素n生理性
3、：术前禁食水的影响生理性：术前禁食水的影响 机体代谢所消耗的水量机体代谢所消耗的水量 不感蒸发的水不感蒸发的水影响人体体液平衡的相关因素n病理性：凡能引起患者水、电解质紊乱的病理性：凡能引起患者水、电解质紊乱的 疾病如消化道梗阻、尿崩症等疾病如消化道梗阻、尿崩症等n医源性：为治疗高血压、心脏病所使用的医源性：为治疗高血压、心脏病所使用的利尿降压药，为进行肠道准备所使用的泻利尿降压药，为进行肠道准备所使用的泻药等，都会造成体液的进一步丢失药等，都会造成体液的进一步丢失n因此，应该取得这样的共识：绝大多数择因此，应该取得这样的共识：绝大多数择期手术病人，术前都是处于轻度脱水状态期手术病人，术前都是
4、处于轻度脱水状态的！的！影响人体体液平衡的相关因素n麻醉因素麻醉因素n麻醉用药的改变所带来的影响：异丙酚取麻醉用药的改变所带来的影响：异丙酚取代硫贲托钠和乙托咪酯成为麻醉诱导的主代硫贲托钠和乙托咪酯成为麻醉诱导的主要用药要用药n异丙酚强烈的扩血管作用，导致麻醉诱导异丙酚强烈的扩血管作用，导致麻醉诱导后相对有效循环血容量不足后相对有效循环血容量不足n对此，麻醉同道争议不多对此，麻醉同道争议不多影响人体体液平衡的相关因素n目前的争议集中在如何处理上目前的争议集中在如何处理上n使用血管活性药物：认为麻醉引起的循环使用血管活性药物：认为麻醉引起的循环血容量相对不足，有如神经性休克，应当血容量相对不足，
5、有如神经性休克，应当使用缩血管药物来处理使用缩血管药物来处理n国内有很少一部分学者采用麻醉全程使用国内有很少一部分学者采用麻醉全程使用缩血管药物的策略缩血管药物的策略n这种策略的主要问题是可操作性不强这种策略的主要问题是可操作性不强影响人体体液平衡的相关因素n目前的争议集中在如何处理上目前的争议集中在如何处理上n使用液体补充（填充）：根据使用液体的不同，使用液体补充（填充）：根据使用液体的不同，又可分为晶体派，胶体派又可分为晶体派，胶体派n晶体派：主张完全用晶体液，强调晶体液价廉，晶体派：主张完全用晶体液，强调晶体液价廉，无过敏反应，可同时补充细胞内外液，利尿，保无过敏反应，可同时补充细胞内外
6、液，利尿，保护肾功能等优点护肾功能等优点n胶体派：认为单用晶体液是导致组织、细胞水肿胶体派：认为单用晶体液是导致组织、细胞水肿的主要原因，以及晶体液扩容效果差的主要原因，以及晶体液扩容效果差影响体液液体平衡的相关因素n目前的争议集中在如何处理上目前的争议集中在如何处理上n在如何补充的问题上，也有下列观点之争在如何补充的问题上，也有下列观点之争n急性等容性血液稀释急性等容性血液稀释n急性超容性（高容性）血液稀释急性超容性（高容性）血液稀释n急性非等容性血液稀释急性非等容性血液稀释n急性诱导期高容量填充急性诱导期高容量填充影响体液液体平衡的相关因素n急性等容性血液稀释急性等容性血液稀释n存在概念上
7、的错误存在概念上的错误n是以是以3倍量的晶体液补充抽出的血量倍量的晶体液补充抽出的血量n将晶体液进入体内后向组织间隙转移的渐将晶体液进入体内后向组织间隙转移的渐变过程，等同于绝对化的概念变过程，等同于绝对化的概念n出现了将出现了将3倍量的晶体液与倍量的晶体液与1份血液等容的份血液等容的滑稽理论滑稽理论影响体液液体平衡的相关因素n急性超容（高容）血液稀释急性超容（高容）血液稀释n这是笔者曾倡导的理念这是笔者曾倡导的理念n容易造成麻醉全过程持续高容量输液的印象容易造成麻醉全过程持续高容量输液的印象n掌握不当有术后发生组织水肿的潜在危险掌握不当有术后发生组织水肿的潜在危险n容易导致高容量灌注的目的是
8、血液稀释的错误印容易导致高容量灌注的目的是血液稀释的错误印象（目的是保证灌注，不是稀释）象（目的是保证灌注，不是稀释）影响体液液体平衡的相关因素n急性非等容血液稀释急性非等容血液稀释n先抽血保存，然后再开始快速补液先抽血保存，然后再开始快速补液n目的是保证抽出的血液的质量目的是保证抽出的血液的质量n等于先放血，造成出血性休克，然后再快速扩容等于先放血，造成出血性休克，然后再快速扩容n虽然倡导者认为很安全，但未获大多数同道认可虽然倡导者认为很安全，但未获大多数同道认可影响体液液体平衡的相关因素n急性诱导期高容量填充急性诱导期高容量填充n是对急性超容量血液稀释的修正是对急性超容量血液稀释的修正n针
9、对诱导期生理性脱水和麻醉后有效循环针对诱导期生理性脱水和麻醉后有效循环血容量相对不足血容量相对不足n强调晶体液（补充生理性脱水）和胶体液强调晶体液（补充生理性脱水）和胶体液（填充血管扩张后的空间）各（填充血管扩张后的空间）各10ml/kg输注输注n在麻醉诱导期输入在麻醉诱导期输入影响体液液体平衡的相关因素n手术因素手术因素n失血失血n体腔暴露造成的不感蒸发增加体腔暴露造成的不感蒸发增加n体温变动体温变动n体位变动体位变动麻醉期间的液体管理n提倡以提倡以“诱导期高容量填充诱导期高容量填充”为基础的液体管理为基础的液体管理模式模式n在补充了晶、胶体液各在补充了晶、胶体液各10ml/kg后，转为维持
10、性输后，转为维持性输液液n以晶体液维持为主，补充代谢消耗的水分和不感以晶体液维持为主，补充代谢消耗的水分和不感蒸发的水蒸发的水n对少量失血以人工胶体液补充对少量失血以人工胶体液补充n对大量失血以血细胞对大量失血以血细胞+人工胶体补充或用血液补人工胶体补充或用血液补充充麻醉期间的液体管理n液体的选择液体的选择n晶体液晶体液n乳酸林格液乳酸林格液n醋酸林格液醋酸林格液n生理盐水生理盐水n高渗盐水高渗盐水n葡萄糖液葡萄糖液麻醉期间的液体管理n液体的选择液体的选择n胶体液胶体液n羟乙基淀粉羟乙基淀粉n明胶明胶n白蛋白白蛋白n血浆血浆n高渗晶胶混合液高渗晶胶混合液谢 谢THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
