1、 姓名：足龄姓名：足龄 性别性别 年龄年龄 职业（散居、幼托、学生）职业（散居、幼托、学生）主诉主诉1 1、主要就诊的原因和发病的时间，病人、主要就诊的原因和发病的时间，病人就诊时的主要症状和体征的概括、包括就诊时的主要症状和体征的概括、包括时间、性质、部位及程度等内容，简明时间、性质、部位及程度等内容，简明扼要能与诊断相呼应扼要能与诊断相呼应2.2.避免使用诊断学名词避免使用诊断学名词3.203.20个字个字现病史现病史症状围绕主诉，按先后顺序写症状围绕主诉，按先后顺序写重要的阴性症状重要的阴性症状既往诊断治疗情况既往诊断治疗情况一般情况一般情况:睡眠、食欲、体重、二便等睡眠、食欲、体重、二
2、便等现病史包括八项内容现病史包括八项内容 1.1.起病情况与患病时间起病情况与患病时间 2.2.病因与诱因病因与诱因 3.3.主要症状特点主要症状特点 4.4.病情的演变病情的演变 5.5.伴随症状伴随症状 6.6.与本病有鉴别意义的阴性症状与本病有鉴别意义的阴性症状 7.7.诊疗经过诊疗经过 8.8.发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况。无异常情况。既往史既往史既往疾病史既往疾病史传染病史传染病史药物食物过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生药物食物过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生 时间、反应类型及程度时间、反应类型及程度手术外伤史：应注明
3、术后的病名、手术名称、日期及预手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况后情况重要药物应用史：重要药物应用史：应注明药物名称，剂量、具体日应注明药物名称，剂量、具体日 期及副作用。例：激素、强心甙、化期及副作用。例：激素、强心甙、化 疗药等疗药等系统回顾：系统回顾：应按格式的顺序撰写、标题清楚应按格式的顺序撰写、标题清楚 不可颠倒，应先写明阳性症状，后写不可颠倒，应先写明阳性症状，后写 阴性症状。凡患有某一疾病时应写明阴性症状。凡患有某一疾病时应写明 疾病的名称、确诊依据及日期。疾病的名称、确诊依据及日期。注：注：3 3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个
4、系统。统。个人史个人史出生史：胎产次、足月（是、否）出生史：胎产次、足月（是、否）孕周、分娩方式（顺产、臀产、孕周、分娩方式（顺产、臀产、剖宫产、产钳、吸引）、剖宫产、产钳、吸引）、出生体重、出生体重、Apgars Apgars 评分、其它评分、其它喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养 添加辅食、目前饮食添加辅食、目前饮食 个人史个人史生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示 大小便、何时笑出声发出声音、大小便、何时笑出声发出声音、认人、目前情况认人、目前情况预防接种史：已接种疫苗预防接种史：已接种疫苗家族史家族史父亲职业、年
5、龄、健康状况父亲职业、年龄、健康状况母亲职业、年龄、健康状况母亲职业、年龄、健康状况 母孕期情况母孕期情况 是否有近亲婚配、有家族性、是否有近亲婚配、有家族性、遗传性疾病史遗传性疾病史肺炎肺炎主诉：咳嗽发热主诉：咳嗽发热3 3天天问诊要点：问诊要点：1 1、什么时候开始咳嗽，有无诱因。、什么时候开始咳嗽，有无诱因。2 2、咳嗽的性状，单声咳或连声咳、阵发性或持、咳嗽的性状，单声咳或连声咳、阵发性或持续性、咳时有无空空声或破竹声（鉴别急性喉续性、咳时有无空空声或破竹声（鉴别急性喉炎）、咳毕有无鸡鸣样回声（鉴别百日咳）、炎）、咳毕有无鸡鸣样回声（鉴别百日咳）、咳嗽的规律（日轻夜重、凌晨加剧、运动后
6、）咳嗽的规律（日轻夜重、凌晨加剧、运动后）3 3、伴随症状：有无咳痰，痰的颜色性状；、伴随症状：有无咳痰，痰的颜色性状；有无流涕，鼻涕的颜色性状。有无流涕，鼻涕的颜色性状。4 4、发热与咳嗽的先后关系，发热的热型、发热与咳嗽的先后关系，发热的热型、规律（日轻夜重）、最高温度及伴随症规律（日轻夜重）、最高温度及伴随症状（有无畏寒、寒战、热退后有无大汗状（有无畏寒、寒战、热退后有无大汗淋漓）、有无抽搐。淋漓）、有无抽搐。5 5、能够加以鉴别的阴性症状：发热可以、能够加以鉴别的阴性症状：发热可以是呼吸系统、消化系统、循环系统、泌是呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿系统、中枢神经系统、免疫系统、血尿系
7、统、中枢神经系统、免疫系统、血液系统等感染引起，故要加以鉴别（无液系统等感染引起，故要加以鉴别（无头痛抽搐、无恶心呕吐、无腹痛腹泻、头痛抽搐、无恶心呕吐、无腹痛腹泻、无胸闷胸痛、无尿频尿急尿痛、无关节无胸闷胸痛、无尿频尿急尿痛、无关节酸痛、无皮疹、无瘀点瘀斑）酸痛、无皮疹、无瘀点瘀斑）6 6、就诊情况和病情转归：不需要把就诊、就诊情况和病情转归：不需要把就诊每家医院的情况一一叙述，只要说明曾每家医院的情况一一叙述，只要说明曾在外院就诊，诊断是什么，做了那些化在外院就诊，诊断是什么，做了那些化验，用了那些药，症状有无改善，改善验，用了那些药，症状有无改善，改善了症状是怎么样的，恶化了症状是怎么了
8、症状是怎么样的，恶化了症状是怎么样的样的7 7、为进一步诊治，急诊或门诊拟、为进一步诊治，急诊或门诊拟“肺炎肺炎”收治入院。收治入院。8 8、发病后精神、食欲、体重、睡眠及大、发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无改变。小便有无改变。惊厥惊厥主诉：发热半天，抽搐一次。主诉：发热半天，抽搐一次。问诊要点：问诊要点：1、发热的问诊同肺炎，抽搐发生在什么时候，、发热的问诊同肺炎，抽搐发生在什么时候，当时的症状（有无意识丧失呼之不应、有无面当时的症状（有无意识丧失呼之不应、有无面色青紫、有无双眼紧闭、有无口吐白沫、有无色青紫、有无双眼紧闭、有无口吐白沫、有无四肢强直性抽动、有无二便失禁），抽搐持续四
9、肢强直性抽动、有无二便失禁），抽搐持续时间，是否自行缓解，有无采取措施。时间，是否自行缓解，有无采取措施。2 2、伴随症状、就诊情况同肺炎问诊，必、伴随症状、就诊情况同肺炎问诊，必须询问有无类似发作史，如有则要详细须询问有无类似发作史，如有则要详细询问发作的时间、症状、治疗情况。询问发作的时间、症状、治疗情况。3 3、出生史：剖宫产还是顺产、出生史：剖宫产还是顺产腹痛腹痛主诉：腹痛两周伴嗳气主诉：腹痛两周伴嗳气问诊要点：问诊要点：1、腹痛的特点：位置、疼痛的性质（持续性的、腹痛的特点：位置、疼痛的性质（持续性的或阵发性的、刺痛或闷痛或钝痛）、发作的规或阵发性的、刺痛或闷痛或钝痛）、发作的规律（
10、与饮食有无关系、有无饥饿痛）、有无转律（与饮食有无关系、有无饥饿痛）、有无转移性右下腹疼痛、有无放射痛、腹痛持续的时移性右下腹疼痛、有无放射痛、腹痛持续的时间、如何缓解、加重的原因间、如何缓解、加重的原因2 2、伴随症状、就诊情况同肺炎问诊，必、伴随症状、就诊情况同肺炎问诊，必须询问有无类似发作史，如有则要详细须询问有无类似发作史，如有则要详细询问发作的时间、症状、治疗情况。询问发作的时间、症状、治疗情况。新生儿黄疸新生儿黄疸主诉：发现皮肤黄染主诉：发现皮肤黄染1818天天问诊要点：问诊要点：1、新生儿病史问诊从出生时开始，第几、新生儿病史问诊从出生时开始，第几胎第几产，是否足月，分娩方式，出
11、生胎第几产，是否足月，分娩方式，出生体重，体重，Apgars Apgars 评分，评分，喂养方式。喂养方式。2、黄疸出现的时间、分布情况、持续时、黄疸出现的时间、分布情况、持续时间、有无加重、有无消退后又现。大便间、有无加重、有无消退后又现。大便的颜色、性状（有无白陶土样便以鉴别的颜色、性状（有无白陶土样便以鉴别阻塞性黄疸，尿液的颜色（有无深黄色阻塞性黄疸，尿液的颜色（有无深黄色尿以鉴别新生儿肝炎）尿以鉴别新生儿肝炎）3、患儿的胃纳、反应、睡眠情况、体重患儿的胃纳、反应、睡眠情况、体重增长的情况以鉴别病理性黄疸增长的情况以鉴别病理性黄疸3 3、既往史、个人史（出生史、喂养史、既往史、个人史（出
12、生史、喂养史、生长发育史）详见现病史，预防接种史生长发育史）详见现病史，预防接种史要询问要询问急性肾炎急性肾炎主诉：眼睑浮肿一周，血尿主诉：眼睑浮肿一周，血尿3天天问诊要点：问诊要点：1、眼睑浮肿的范围、程度，出现的时间（晨、眼睑浮肿的范围、程度，出现的时间（晨起），尿液的颜色（洗肉水样、茶色、鲜红起），尿液的颜色（洗肉水样、茶色、鲜红色），尿量有无减少，有无泡沫尿（蛋白尿），色），尿量有无减少，有无泡沫尿（蛋白尿），有无头晕头痛（高血压），有无胸闷胸痛心悸、有无头晕头痛（高血压），有无胸闷胸痛心悸、呼吸困难（循环充血），有无视物模糊、恶心呼吸困难（循环充血），有无视物模糊、恶心呕吐（高血压脑
13、病）。呕吐（高血压脑病）。2、追问病史：、追问病史：2-3周前有无上呼吸道感周前有无上呼吸道感染或皮肤感染。染或皮肤感染。3、家族史：、家族史：贫血贫血主诉：面色苍白主诉：面色苍白2 2月月问诊要点：问诊要点：1、发病的年龄：婴幼儿期（营养性、感、发病的年龄：婴幼儿期（营养性、感染性），学龄期（慢性失血、再障等）染性），学龄期（慢性失血、再障等）2、起病的时间：起病急、发展快（急性、起病的时间：起病急、发展快（急性溶血），起病缓慢（慢性溶血、营养性溶血），起病缓慢（慢性溶血、营养性贫血、肿瘤）。贫血、肿瘤）。3 3、伴随症状：伴有黄疸和血红蛋白尿（溶血），、伴随症状：伴有黄疸和血红蛋白尿（溶血
14、），伴有骨骼疼痛（血液恶性疾病），伴有嗜睡、伴有骨骼疼痛（血液恶性疾病），伴有嗜睡、震颤（维生素震颤（维生素B12B12缺乏），伴有发热（血液恶缺乏），伴有发热（血液恶性疾病），伴有慢性腹泻（肠吸收不良）性疾病），伴有慢性腹泻（肠吸收不良）4 4、喂养史详细询问：尤其是、喂养史详细询问：尤其是3 3岁以内的婴幼儿岁以内的婴幼儿（辅食添加的时间种类），胃纳情况（辅食添加的时间种类），胃纳情况5 5、用药史及有害物质接触史：磺胺类及、用药史及有害物质接触史：磺胺类及氯霉素，苯及射线接触史。氯霉素，苯及射线接触史。腹泻腹泻主诉：发热主诉：发热1 1天，腹泻天，腹泻1010余次余次问诊要点：问诊要点：
15、1 1、发热的问诊同肺炎、发热的问诊同肺炎2 2、腹泻：大便的次数、性状（蛋花汤样、腹泻：大便的次数、性状（蛋花汤样、粘胨脓血便、水样便、有无不消化食物、粘胨脓血便、水样便、有无不消化食物、豆腐渣样），气味（酸味、臭味），有豆腐渣样），气味（酸味、臭味），有无泡沫无泡沫3 3、伴随症状：尿量有无改变（脱水），、伴随症状：尿量有无改变（脱水），有无腹痛、里急后重感（菌痢）。有无腹痛、里急后重感（菌痢）。4 4、饮食情况：辅食的添加，一同进食者、饮食情况：辅食的添加，一同进食者有无类似发作史。有无类似发作史。脑炎脑炎主诉：发热主诉：发热5 5天，抽搐天，抽搐2 2次次问诊要点：问诊要点：1 1、发热问诊同肺炎，抽搐问诊同惊厥。、发热问诊同肺炎，抽搐问诊同惊厥。2 2、有无头痛、精神萎靡、喷射性呕吐、有无头痛、精神萎靡、喷射性呕吐、肌肉关节痛、有无皮肤瘀点瘀斑肌肉关节痛、有无皮肤瘀点瘀斑3 3、有无疫区疫水接触史，有无传染病接、有无疫区疫水接触史，有无传染病接触史触史
