1、1综合综合ICUICU规范化抗凝规范化抗凝治疗的思路治疗的思路1.抗凝目的是什么？1 抗栓针对血栓高危患者，预防为主 2.抗炎-针对严重脓毒症患者，治疗为主 凝血异常是炎症的特点之一 炎症导致的血栓状态不能完全等同于血栓病 抗凝是抗炎治疗的一部分，而不是最主要的部分2.抗凝等于抗栓吗？抗栓包括：药物方法抗栓：抗凝，抗血小板，溶栓 物理及介入方法抗栓：弹力袜 下肢静脉泵 PCI 抗凝是抗栓治疗的主要部分，也是抗炎治疗的一部分。即使不进行药物抗凝，照样可以进行物理抗栓！抗凝不等于抗栓3.脓毒症和血栓病的凝血状态一样么？1.微循环 VS 大循环 2.波动大小不同 3 谷峰水平不同 4 持续时间不同
2、5 规律曲线不同 抗凝治疗目的及疾病凝血状态的差异导致药物选择不同。严重脓毒症：凝血异常与炎性诱因密切相关，不同于血栓病 图二：血栓病和非血栓病图二：血栓病和非血栓病SIRS患者患者D二聚体水平变化对比二聚体水平变化对比4.如何选择抗凝药物？普通肝素：治疗和预防，起效快，作用短，针对急性血栓LMWH：治疗和预防，起效较快，作用较长，针对急性血栓华法林：预防为主，起效慢 作用长。针对慢性血栓磺达肝癸钠：治疗和预防，起效较慢，作用较长;对VTE的预防效果是LMWH的2倍，延长治疗获益更大；对VTE的治疗效果与LMWH相当 1)血浆半衰期大约17小时，老年人延长到21小时。3-4天后达到稳态血浆浓度
3、；2)出血比LMWH少；不与血小板因子4相互作用，罕有HIT；出血风险较高的抗凝者,磺达肝癸钠，优于LMWH和UFH;3)大于75岁 无需调节剂量；4)肾功CCR大于50，无需调量；2050，减量；小于20，禁用.活化蛋白C:抗凝+抗炎：APC还具有直接的细胞保护作用,这包括了APC的抗炎、抗凋亡及血管内皮细胞稳定作用等.这使得APC在脓毒症、休克等急性疾病中起到了重要的脏器保护作用 理想的抗凝剂：快速达标 稳定达标 可控性好 监测次数少 出血发生少5.抗凝适合所有外科患者吗？A.大型妇科手术或开放性泌外大手术 普通外科、矫形外科、肥胖症治疗和冠状动脉搭桥术等大型手术后患者。ACCP-8抗栓指
4、南 骨科大手术患者：人工全髋 全膝关节置换术 髋部周围骨折手术 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 B.骨盆骨折需接受手术治疗者；骨折或术后需卧床5天以上者；复杂下肢骨折（开放性骨折或单肢多发骨折）需手术治疗者；脊髓损伤伴完全或不完全瘫痪者；髋部骨折者 协和医院邱贵兴教授 外科抗凝要点 针对大手术的患者 针对需要长期卧床的患者-共性：有血栓中高度危险（国内）外科住院病人危险分层低度危险 非骨科小手术 单纯下肢损伤 良性妇科疾病小手术30分钟 经尿道手术或其它低危泌尿外科手术 膝关节镜 中度危险 非骨科、小手术 血管外科大手术 大型、开放性泌尿科手术 大型神经外科手术 非大型普外科手术（40-
5、60岁）创伤、烧伤 大型普外科手术（40岁）大型妇科手术、良性疾病高度危险 大型妇科手术、良性疾病 择期脊柱手术有 恶性肿瘤扩大手术 极高危险髋或膝关节置换术（TKR或THR）髋部骨折（HFS）择期脊柱手术（多个危险因素）严重创伤 脊柱损伤 膝关节镜（时间长、复杂）6.哪些内科患者适合抗凝？1）慢性充血性心力衰竭（纽约心功能分级III级和IV级）2）严重呼吸系统疾病 3）需卧床的内科急症患者，合并一或多项危险因素：活动期癌症、静脉血栓栓塞病史、脓毒症、急性神经系统疾病（中风伴下肢活动不便）以及炎性肠疾病等，4)重症监护病房的部分患者：严重脓毒血症 ACCP-7抗栓指南注意：1）中重度卒中患者不
6、建议紧急抗凝治疗；静脉重组组织纤溶酶原激活剂（rtPA）治疗24小时内,不建议开始抗凝治疗 2007年美国成人缺血性卒中早期治疗指南 2）1个月内的出血性脑卒中病史 属于药物抗凝禁忌 7.治疗的起点终点和难点是？起点：1）需要抗凝的，没有出血高危的禁忌就可以立即 开始；一般是术后12小时开始。2）手术患者，有 出血高危的，推迟到术后36-48，甚至72小时开始。终点：只要DVT诱因消除就可以终止预防治疗。难点：什么样的患者容易出血？出血风险的量化评估：性别 年龄 合并用药 手术部位（脑部，椎管内），手术时间（1月内），病种（中重度脑梗塞急性期），体质（体重异常-女性45kg,男性3400U，日
7、一次 药物 中危剂量 高危剂量 用法 依诺肝素(克赛）20 mg(0.2 mL)40 mg QD，皮下注射 那屈肝素(速避凝)2850 IU(0.3 mL)38 IU/kgQD，皮下注射 达肝素(法安明）2500 IU(0.2 mL)5000 IUQD，皮下注射 外科术后DVT高危患者的预防：那屈肝素(速避凝)2850 IU(0.3 mL）疗效比克赛 40毫克好，出血发生率更低；等同于法安明5000IU的预防效果。10.特殊人群应用要注意什么问题？（2009中国依诺肝素规范化治疗建议）1）、严重肾功能不全患者：机体对抗Xa的清除逐渐下降。依诺肝素清除减少，体内蓄积增加，是慢性肾功能不全患者导致
8、出血风险增加的重要原因。Extract-TIMI25研究显示Ccr 30ml/min大出血发生率增加最明显。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30ml/分），依诺肝素用量应减少50%。无论年龄，不用起始负荷量，直接给予1mg/kg皮下注射每天一次。10.特殊人群应用要注意什么问题？（2009中国依诺肝素规范化治疗建议）2）、肥胖或体重异常患者：在治疗剂量范围内，依诺肝素药代动力学与体重相关，肥胖个体按照体重-剂量调整给药方案，不增加出血风险，并可显著减少肥胖患者的死亡、心肌梗死发生率，因此肥胖人群按照体重-剂量调整方案给药，无需做额外调整。1mg/kg 研究发现低体重患者(女性45kg,男性75
9、岁以上人群应用常规治疗剂量依诺肝素导致中风和颅内出血的发生率增加 建议依诺肝素按年龄调整药物剂量。年龄75岁：起始给予30mg静脉负荷量后1mg/kg皮下注射12h一次。年龄75岁：停用起始负荷量，直接给予0.75mg/kg皮下注射12h一次。10.特殊人群应用要注意什么问题？4）、接受手术的出血高危人群：ACCP-8建议：接受低分子肝素治疗的患者计划手术，应于术前24小时停用低分子肝素。接受小手术或侵入性操作的患者，在保证止血前提下，建议术后12小时开始应用低分子肝素；对接受大手术或高出血风险手术的患者（如非心脏大手术、心脏手术），建议开始抗凝治疗时间至术后48-72小时，并确定出血已停止，
10、同时平衡获益和出血风险，灵活掌握开始抗凝治疗时间。阜外医院：小手术：停华法林3天。大手术：术前停华法林7天，每天测INR直到小于1.5；以皮下注射低分子肝素代替抗凝，术前停肝素12小时。10.特殊人群中的应用 （2009中国依诺肝素规范化治疗建议）5）依诺肝素出血患者 目前没有有效的方法完全中和低分子肝素。一旦发生急性出血事件，应平衡血栓和出血的风险。轻微出血者：如病情需要，可在严密监测下继续应用抗凝药物，并考虑剂量减半。严重出血者：应停用抗凝药物治疗 输新鲜冷冻血浆和红细胞外 缓慢静脉注射鱼精蛋白(1mg鱼精蛋白可中和1 mg 本品产生的抗凝作用，但鱼精蛋白只中和本品60%抗Xa活性）10.
11、特殊人群中的应用6）成人损伤患者（ACCP-8）对象：成人损伤患者；脊柱骨折或脊髓损伤的患者特别危险；其他危险因素包括损伤严重程度增加、头部损伤、高龄、下肢损伤和肥胖 血栓预防策略：机械预防与药物预防 联合。机械预防治疗（启动措施）：在创伤患者的早期即可开始治疗，包括：压力梯度长袜、连续压迫装置、持续被动运动等。抗凝药物预防：LMWH（标准药物）磺达肝癸钠，作为一种选择性因子Xa抑制 剂，出血率低（候选药物）。难点：潜在性出血的判断。11.严重感染患者抗凝的作用？（2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南）抗凝作用一：抗栓 针对DVT高危者若无出血禁忌，使用药物抗凝：小剂量UFH或LMWH
12、(1A)若有出血禁忌，采用物理预防方法(1A)若血栓风险极高时，采用联合治疗(2C)当深静脉血栓风险极高时者使用LMWH而非UFH(2C)？11.危重患者抗凝的意义？（2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南）抗凝作用二：抗炎 针对SEPSIS，使用活化蛋白C（APC)只针对脓毒症诱导的器官功能不全伴有高死亡危险临床评估（大多数APACHE II 25 或多器官功能不全）的成年患者，如果没有禁忌证，要接受rhAPC（2B，30 天内手术患者为2C）。低死亡危险严重脓毒症成年患者（大多数APACHE II 20 或一个器官衰竭），不推荐接受rhAPC（1A）。肝素或LMWH与APC的作用于意
13、义不等同！小结：ICU规范化抗凝治疗的建议1.根据原发病及合并疾病,评估DVT的可能性（低中高危）；手术DVT危险因素分级量表（骨科患者）WELLS深静脉血栓的临床评分（所有患者）传统危险因素 2.决定是否预防DVT治疗；低危不需预防 中高危预防 极高危一定要药物抗凝3.评价出血的风险性（低中高危）；手术部位（脑部，椎管内），手术时间（1月内），病种（中重度脑梗塞急性期），体质（体重异常，严重肾衰，高龄），合并用药情况4.决定预防DVT的方式（物理，药物）出血低中危，药物+物理方法预防 出血高危，物理方法预防，ICU规范化抗凝治疗的建议5.如何进行抗凝治疗 1）抗凝时机：骨科手术:没有出血禁忌
14、，术后12小时 脑外科手术：一个月内禁忌 大型妇科手术或开放性泌外大手术等：无出血禁忌及开始 内科患者：无出血禁忌及开始 中重度脑梗塞急性期不抗凝 2）疗程：因病种和危险因素而异 5天到3月不等 3）特殊人群的抗凝：高龄 重度肾衰：剂量减半 体重异常：依据体重调整用量 孕妇：禁用华法林 4）物理和药物联合预防DVT;抗凝治疗是基础治疗 存在抗凝禁忌-物理预防，腔静脉滤器 5）剂量把握：超高度可能或确诊：治疗量全量（按体重1毫克/公斤，Q12H）；高度可能40毫克/天 中度可能20毫克/天 展望：规范化抗凝中的研究盲区 出血风险评估量表 脑外科术后的抗凝 气管切开患者手术前后抗凝药物的使用 内科患者DVT危险度分层及量化指标 SEPSIS患者的抗凝（抗炎）剂量-疗程
