1、 病病 例例 分分 析析护理措施评估心悸概概述述心悸心悸 是一种自觉心脏跳是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。动的不适感或心慌感。心悸心悸 时，心率可快，可时，心率可快，可慢，慢，或或心律不齐。心律不齐。心脏搏动增强心脏搏动增强心律失常心律失常心脏神经官能症心脏神经官能症病病因因发发生生机机制制相关因素：相关因素：心率及心搏出量改变心率及心搏出量改变 精神因素精神因素 心脏病心脏病心脏活动过度是心悸发生的基础心脏活动过度是心悸发生的基础心心悸悸评评估估表表心悸的时间心悸的时间 突发性暂时性持续性心悸的表现心悸的表现 心动过速心动过缓不规则心悸的诱因心悸的诱因 无有（如：体位 体力活动 精神状况
2、 药物 饮酒 饮 浓茶 饮咖啡 其他）心悸伴随症状心悸伴随症状 无 胸痛 发热 晕厥或抽搐 面色苍白 发钳 冷汗 手足 冰冷麻木消瘦或多汗呼吸困难或胸闷其他生命体征生命体征 体温_ 脉搏_次/心率_次/分 呼吸_次/分 血压_mmHg异常化验指标异常化验指标 血常规血生化心肌酶谱甲状腺功能检查尿常规异常检查结果异常检查结果 心电图_超声心动图_动态心电图_ X线_心脏放射性核 素检查_心肌电生理_甲状腺放射性核素检查_其 他_病史病史 无 心律失常 病毒性心肌炎 甲亢 心脏神经症 先 天性心脏病 猝死家庭史 其他_ 持续时间、间隔时间持续时间、间隔时间 心悸的时间：心悸的时间：评评估估内内容容
3、解解析析 评估频率评估频率突发性、暂时性、持续性突发性、暂时性、持续性 心悸的表现：心悸的表现：心动过速心动过速：窦性，房性，窦性，房性，房扑，阵发性室上速室速房扑，阵发性室上速室速评评估估内内容容解解析析 心悸的表现：心悸的表现：心动过缓心动过缓：窦性心动过缓窦性心动过缓，房室传导阻滞，房室传导阻滞评评估估内内容容解解析析一度房室传导阻滞：一度房室传导阻滞：PRPR间期延长。若间期延长。若PRPR间期过度延长间期过度延长,常常0.20s0.20s时，可引起临床症状。时，可引起临床症状。二度一型房室传导阻滞二度一型房室传导阻滞1 13 32 24 45 56 6莫氏莫氏I I型型(文氏现象文氏
4、现象)：P-RP-R渐长渐长;终终QRSQRS波脱落波脱落;反复反复;P P波规律出现，波规律出现，PRPR间期固定（可正常或延长），间期固定（可正常或延长），激动在房室间呈比例下传（激动在房室间呈比例下传（5:4,4:3,3:2,2:15:4,4:3,3:2,2:1）二度二型房室传导阻滞（莫氏二型）二度二型房室传导阻滞（莫氏二型）心悸的表现：心悸的表现：心跳不规则心跳不规则：房颤，病态房颤，病态窦房结综合征窦房结综合征评评估估内内容容解解析析 心悸的诱因心悸的诱因 饮浓茶饮浓茶 饮酒饮酒 饮咖啡饮咖啡 吸烟吸烟其他其他评评估估内内容容解解析析 心悸伴随症状：心悸伴随症状：胸痛：胸痛：冠心病，
5、心肌炎，心包炎 发热：发热：急性风湿性心肌炎 晕厥或抽搐：晕厥或抽搐：房室传导阻滞 面色苍白：面色苍白：贫血评评估估内内容容解解析析 心悸伴随症状：心悸伴随症状：发绀：发绀：心力衰竭，先天性心脏病心力衰竭，先天性心脏病冷汗、手足冰冷、麻木。冷汗、手足冰冷、麻木。消瘦或多汗：消瘦或多汗：甲亢甲亢呼吸困难、胸闷：呼吸困难、胸闷：心功能不全。心功能不全。评评估估内内容容解解析析 心悸伴随体征：心悸伴随体征：心脏增大：心脏增大：高血压性心脏病，主动脉瓣关闭高血压性心脏病，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，甲亢不全，二尖瓣关闭不全，甲亢 心脏杂音：心脏杂音：贫血，发热；心脏瓣膜口狭窄贫血，发热；心脏瓣膜
6、口狭窄 心律失常：心律失常：心动过速，心动过缓，期前收缩心动过速，心动过缓，期前收缩评评估估内内容容解解析析 心悸伴随体征：心悸伴随体征：血压增高：血压增高：精神紧张，高血压精神紧张，高血压 脉压增大：脉压增大：主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全全,主动脉硬化，甲亢，严重贫血主动脉硬化，甲亢，严重贫血，风湿性心脏病。，风湿性心脏病。贫血：贫血：消化道大出血。消化道大出血。突眼与甲状腺肿大：突眼与甲状腺肿大：甲亢。甲亢。评评估估内内容容解解析析 体温升高体温升高 脉搏短绌脉搏短绌 呼吸不畅呼吸不畅 血压增高血压增高评评估估内内容容解解析析 生命体征：生命体征：异常化验指标：异常化验指标：血常规、血生
7、化、心肌酶、甲状腺功能、尿常规评评估估内内容容解解析析 异常检查结果：异常检查结果：心电图 超声心动图 动态心电图 X线评评估估内内容容解解析析 心脏放射性核素检查 电生理检查 甲状腺放射性核素检查 异常检查结果：异常检查结果：评评估估内内容容解解析析 病史病史 心律失常 病毒性心肌炎 甲状腺功能亢进评评估估内内容容解解析析 病史病史 心脏神经症 先天性心脏病 猝死性家族史评评估估内内容容解解析析病情观察病情观察：生命体征，症状 吸氧：吸氧：低流量吸氧 体位体位：宜取半卧位，避免左侧卧位 休息休息：保证休息和睡眠护理措施一般心悸的护理 饮食护理饮食护理：少量多餐，避免过饱和刺激性食物，戒烟 酒
8、，少盐，易消化，多食蔬菜水果。对症处理对症处理 发热 室上性心动过速 心理护理心理护理护理措施一般心悸的护理 心电监护心电监护：电极避开胸骨右缘及心前区 三度房室传导阻滞或病态窦房结综合征应避开锁骨源护理措施心悸伴严重心律失常 体位与休息体位与休息 采取高枕卧位 半卧位 避免左侧卧位护理措施心悸伴严重心律失常 给氧给氧：低流量吸氧护理措施心悸伴严重心律失常除颤仪除颤仪抢救车抢救车呼吸囊呼吸囊必要时插管必要时插管上呼吸机上呼吸机 做好抢救准备做好抢救准备：建立静脉通路，抢救车，除颤仪等。护理措施心悸伴严重心律失常 病情监测与处理病情监测与处理 饮食饮食 高维生素 清淡易消化 保持大便通畅护理措施
9、心悸伴严重心律失常 用药原则用药原则 准确，及时。密切观察不良反应，防止毒副作用发生 护理措施用药护理（常用药物）抗心律失常药物抗心律失常药物 盐酸胺碘酮护理措施用药护理 抗心律失常药物抗心律失常药物 盐酸普罗帕酮护理措施用药护理（常用药物）抗心律失常药物抗心律失常药物盐酸美西律护理措施用药护理（常用药物）-受体阻滞剂受体阻滞剂 酒石酸美托洛尔护理措施用药护理（常用药物）-受体阻滞剂受体阻滞剂富马酸比索洛尔护理措施用药护理（常用药物）洋地黄类药洋地黄类药地高辛护理措施用药护理（常用药物）抗胆碱药物抗胆碱药物硫酸阿托品护理措施用药护理（常用药物）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂马来酸
10、依拉普利护理措施用药护理（常用药物）用药后观察用药后观察 意识状态和生命体征 检测心电图护理措施用药护理 积极治疗原发病，避免诱发因素 起居规律，避免劳累 教会患者监测脉搏和听心率的方法护理措施健康教育 指导患者正确饮食 保持大便通畅 使患者了解坚持服药的重要性护理措施健康教育 患者患者，女，女，3838岁。心慌、气急岁。心慌、气急8 8年，反复咳年，反复咳血丝痰血丝痰2 2年，今又咳血丝痰不止。年，今又咳血丝痰不止。病病例例分分析析病病例例一一 体检体检：P P：9393次次/分，分，HRHR：124124次次/分，分，R R：3232次次/分，分，BPBP：110/80mmHg110/80
11、mmHg。两颊紫红，唇部发绀，呼吸音粗。两颊紫红，唇部发绀，呼吸音粗，两肺有散在湿罗音，肺底部明显。心尖部触诊有震，两肺有散在湿罗音，肺底部明显。心尖部触诊有震颤，叩诊心腰部饱满，心率快慢不一，心音强弱不等颤，叩诊心腰部饱满，心率快慢不一，心音强弱不等，第一心音亢进，是否有开瓣音听不清；第二心音后，第一心音亢进，是否有开瓣音听不清；第二心音后闻及隆隆样滚筒样杂音，较局限。腹部无明显异常，闻及隆隆样滚筒样杂音，较局限。腹部无明显异常，下肢略水肿。下肢略水肿。病病例例分分析析病病例例一一心悸的时间心悸的时间 突发性暂时性持续性心悸的表现心悸的表现 心动过速心动过缓不规则心悸的诱因心悸的诱因 无有（
12、如：体位 体力活动 精神状况 药物 饮酒 饮浓茶 饮咖啡 其他）心悸伴随症状心悸伴随症状 无 胸痛 发热 晕厥或抽搐 面色苍白 发钳 冷汗 手足冰冷麻木消瘦或多汗呼吸困难或胸闷其他生命体征生命体征 体温_36.5 脉搏 93 次/心率_ 124 次/分 呼吸不规 则 次/分 血压_110/80_mmHg异常化验指标异常化验指标 血常规 正常 血生化钙 2.18mmol/L 心肌酶谱正常 甲状腺功 能检查正常 尿常规正常异常检查结果异常检查结果 心电图房颤 超声心动图左房增大，左室射血分数65%动 态心电图正常 X线双肺纹理增粗 心脏放射性核素检查正常 心肌电生理正常 甲状腺放射性核素检查正常
13、其他正常病史病史 无 心律失常 病毒性心肌炎 甲亢 心脏神经症 先天性心脏病 猝死家庭史 其他_病病例例分分析析病病例例一一 （2 2）评估结果分析）评估结果分析 该病例符合二尖瓣狭窄，心力衰竭，伴房颤的该病例符合二尖瓣狭窄，心力衰竭，伴房颤的表现。二尖瓣狭窄的体征：心尖舒张期隆隆样杂表现。二尖瓣狭窄的体征：心尖舒张期隆隆样杂音，伴舒张期震颤。音，伴舒张期震颤。二尖瓣口狭窄，使血液从左房进入左室受阻，二尖瓣口狭窄，使血液从左房进入左室受阻，致左房压高，使肺循环充血，出现咯血痰，心力致左房压高，使肺循环充血，出现咯血痰，心力衰竭、肺水肿的表现。衰竭、肺水肿的表现。病病例例分分析析病病例例一一 该
14、病例反复咳血丝痰，为淤血性咯血，因肺淤该病例反复咳血丝痰，为淤血性咯血，因肺淤血咳嗽，致支气管内膜微血管破裂或渗出引起。血咳嗽，致支气管内膜微血管破裂或渗出引起。可遵医嘱使用酚妥拉明，硝酸异山梨酯及硝酸甘可遵医嘱使用酚妥拉明，硝酸异山梨酯及硝酸甘油等降低肺动，静脉压的药物，能使咳血丝痰症油等降低肺动，静脉压的药物，能使咳血丝痰症状减轻或终止。状减轻或终止。患者还伴有房颤体征，心率快慢不一，心音患者还伴有房颤体征，心率快慢不一，心音强弱不等，脉率低于心率。强弱不等，脉率低于心率。病病例例分分析析病病例例一一（2 2）评估结果分析）评估结果分析 评估结果提示评估结果提示密切观察患者的脉搏，心率，心
15、密切观察患者的脉搏，心率，心律的变化，必要时做心电图或进行心电，血压监律的变化，必要时做心电图或进行心电，血压监护，保证患者充足的休息或睡眠，给予对症处理护，保证患者充足的休息或睡眠，给予对症处理。病病例例分分析析病病例例一一（2 2）评估结果分析）评估结果分析 立即安置患者半卧位休息，减少活动立即安置患者半卧位休息，减少活动 给予低流量吸氧，给予低流量吸氧，2L/min2L/min 遵医嘱使用强心，利尿，扩血管药物，纠正心力衰遵医嘱使用强心，利尿，扩血管药物，纠正心力衰 竭，减轻咯血竭，减轻咯血 做好心理护理做好心理护理 加强病情观察加强病情观察 做好皮肤及生活护理，防止并发症的发生做好皮肤
16、及生活护理，防止并发症的发生病病例例分分析析病病例例一一3 3、护理措施、护理措施：患者男，患者男，2828岁，因胸闷，心前区隐痛、心悸岁，因胸闷，心前区隐痛、心悸、乏力、乏力1 1周，晕厥周，晕厥1 1次入院。患者前几天踢足球次入院。患者前几天踢足球后觉得特别疲乏，当晚后觉得特别疲乏，当晚8 8时就寝时出现心慌及心时就寝时出现心慌及心跳突然停顿感。自次日起常有类似发作，时感跳突然停顿感。自次日起常有类似发作，时感憋气，心前区隐隐不适，未予重视。憋气，心前区隐隐不适，未予重视。病例介绍病例介绍病病例例分分析析病病例例二二就诊前就诊前1 1小时上班途中，突然出现不明原因心悸小时上班途中，突然出现
17、不明原因心悸，继而晕厥，经旁边乘客扶起后即清醒。经回，继而晕厥，经旁边乘客扶起后即清醒。经回忆，忆，1010天前曾因淋雨而发热，咽痛，流涕，全天前曾因淋雨而发热，咽痛，流涕，全身酸痛，偶有咳嗽，腹泻。当地医院诊断为上身酸痛，偶有咳嗽，腹泻。当地医院诊断为上呼吸道感染，服对乙酰氨基酚（泰诺）等药物呼吸道感染，服对乙酰氨基酚（泰诺）等药物后好转。后好转。病例介绍病例介绍病病例例分分析析病病例例二二查体查体：T T：37.8 37.8 ，P P：104104次次/分，分，R R：2424次次/分，分，BPBP：105/70mmHg105/70mmHg，神情，焦虑不安；心脏，神情，焦虑不安；心脏听诊：
18、听诊：HRHR：108108次次/分，可闻室性期前收缩分，可闻室性期前收缩6-86-8次次/分，心尖区第一心音低钝，收缩期分，心尖区第一心音低钝，收缩期IIII级级吹风样杂音。双肺，腹部级神经系统均无异常吹风样杂音。双肺，腹部级神经系统均无异常发现。发现。病病例例分分析析病病例例二二思考问题思考问题（1 1）患者心悸考虑是什么原因导致的？）患者心悸考虑是什么原因导致的？护理的观察要点是什么？护理的观察要点是什么？病病例例分分析析病病例例二二该患者10天前患“上呼吸道感染”，根据其临床表现，符合全身病毒性感染的症状，病毒直接侵犯心肌，引起心悸。密切观察患者的体温、脉搏、心率、心律变化，同时观察是
19、否再发晕厥等严重症状。思考问题思考问题 （2 2）重症患者会诱发哪些并发症？护士应从哪些）重症患者会诱发哪些并发症？护士应从哪些 方面进行健康教育避免严重并发症？方面进行健康教育避免严重并发症？病病例例分分析析病病例例二二重症者可发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。健康教育：1、合理安排休息和活动：急性期绝对卧床休息，时间为2-3个月，6个月-1年内避免重体力劳动及活动。2、避免诱因，避免劳累，注意合理营养，预防呼吸道感染。3、坚持药物治疗，定期随访，病情变化时及时就医。思考问题思考问题（3 3）此患者体温高，若持续发热会引起患者）此患者体温高，若持续发热会引起患者心率加快，应采取
20、哪些物理降温措施？心率加快，应采取哪些物理降温措施？病病例例分分析析病病例例二二包括温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰盐水、冰帽、医用化学袋降温、灌肠等方法进行物理降温。患者，女性，患者，女性，6060岁，间断性头晕，心悸岁，间断性头晕，心悸5 5年年，加重，加重1 1个月入院。该患者个月入院。该患者5 5年前无明显诱因年前无明显诱因出现头晕，心悸，心悸持续出现头晕，心悸，心悸持续5-105-10分钟后自行缓分钟后自行缓解，未诊治。此后上述病症反复发作，偶尔有解，未诊治。此后上述病症反复发作，偶尔有黑曚，持续时间较短可自行缓解，因不黑曚，持续时间较短可自行缓解，因不 影响影响日常工作，生活，一直未给
21、予正规治疗。日常工作，生活，一直未给予正规治疗。病病例例分分析析病病例例三三病例介绍病例介绍1 1个月前无明显诱因再次出现上述症状，程度个月前无明显诱因再次出现上述症状，程度较前加重，持续时间延长，可达较前加重，持续时间延长，可达1 1小时，自测小时，自测脉搏最慢达脉搏最慢达3030次次/分，并晕厥分，并晕厥1 1次，伴面部摔伤次，伴面部摔伤，就诊于当地医院行心电图，心脏彩色超声等，就诊于当地医院行心电图，心脏彩色超声等检查，诊断为检查，诊断为“三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞”，给予异，给予异丙肾上腺素等药物治疗后头晕仍反复发作。丙肾上腺素等药物治疗后头晕仍反复发作。病病例例分分析析病病例例
22、三三病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍 入院查体：体温：入院查体：体温：3636，脉搏：，脉搏：4646次次/分，呼吸：分，呼吸：1919次次/分，血压：分，血压：140/90mmHg,140/90mmHg,双肺呼吸音清。心率双肺呼吸音清。心率4646次次/分，分，节律不规整，心音稍弱，肝脾正常。节律不规整，心音稍弱，肝脾正常。阳性检查结果：心电图示三度房室传导阻滞，动态心阳性检查结果：心电图示三度房室传导阻滞，动态心电图提示：最慢心率电图提示：最慢心率3030次次/分，可见交界区逸搏心律，分，可见交界区逸搏心律，最长停顿可达最长停顿可达4.24.2秒，医生建议起搏器植入治疗。秒，医生建议起搏器
23、植入治疗。病病例例分分析析病病例例三三患者心电图：患者心电图：病病例例分分析析病病例例三三思考问题思考问题 （1 1）护士如何准确识别三度房室传导阻滞的心）护士如何准确识别三度房室传导阻滞的心电图？电图？病病例例分分析析病病例例三三P波与波与QRS波无关波无关:各按自己的频率出现；各按自己的频率出现；P波位置；波位置；心房率大于心室率；心房率大于心室率；QRS波形态取决于起搏点高低（逸搏）波形态取决于起搏点高低（逸搏）思考问题思考问题（2 2）三度房室传导阻滞患者护理观察要点是什么？）三度房室传导阻滞患者护理观察要点是什么？病病例例分分析析病病例例三三1、严密进行心电监测，备好各种抢救药品及物
24、品，心电监测中发现心率50次/分，要报告医生给予相应治疗。2、用药后密切观察药物疗效，严密监测心率变化，密切观察用药后的作用及效果。3、做好抢救时的护理配合。思考问题思考问题 （3 3）安装永久性人工心脏起搏器后康复指导的安装永久性人工心脏起搏器后康复指导的内容有哪些？内容有哪些？病病例例分分析析病病例例三三1、定期门诊随访。2、定期复查心电图，必要时行动态心电图检查。3、指导患者适当的活动，避免过度牵拉患侧，避免重物。4、避开磁场较强的地方。5、做好心理护理。病例介绍病例介绍 患者男，患者男，8282岁。主因岁。主因“间断心悸、气短三年余，加间断心悸、气短三年余，加重一个月，再次突发心悸、气
25、促重一个月，再次突发心悸、气促”入院。患者无明显入院。患者无明显诱因，症状反复出现，持续数十分钟至数小时，此次诱因，症状反复出现，持续数十分钟至数小时，此次症状发作后就诊于社区医院，行心电图提示症状发作后就诊于社区医院，行心电图提示“心房颤心房颤动动”，静脉给予胺碘酮后转复。查体：，静脉给予胺碘酮后转复。查体：T T：36.636.6，P P：5757次次/分，分，R R：2424次次/分，分，BPBP：120/80mmHg120/80mmHg。病病例例分分析析病病例例四四病病例例分分析析病病例例四四思考问题思考问题 （1 1）护士如何准确识别房颤的心电图？）护士如何准确识别房颤的心电图？QR
26、S 波群前波群前P波缺失波缺失出现形状大小各异的颤动波出现形状大小各异的颤动波(f 波波)由于无规律的房室传导，出现由于无规律的房室传导，出现RR间期不间期不规则规则QRS 波群形态各异波群形态各异病病例例分分析析病病例例四四思考问题思考问题 （2 2）房颤患者护理观察要点是什么？）房颤患者护理观察要点是什么？1、严密观察心率、心律变化，并做好记录。2、房颤患者应同时测量心率和脉搏1分钟，观察脉搏短绌的变化，有无晕厥，有无晕厥，询问琪诱因、发作时间及过程。3、24小时动态心电图检查的患者，嘱其保持日常的生活和活动，并记录症状出现的时间及当时所从事的活动，以利于发现病情、查找病因。病病例例分分析
27、析病病例例四四思考问题思考问题 （3 3）静脉使用胺碘酮的护理观察要点是什么？）静脉使用胺碘酮的护理观察要点是什么？1、静脉注射时速度宜慢，一般1015分钟注完。2、注射药物过程中，注意观察心电示波中患者心率、心律、心电图、血压的变化。3、选择粗、直、弹性好的静脉血管给药，经常更换部位，加强对皮肤的观察，避免发生静脉炎。4、若药物外渗，应立即停止输液，抬高患肢，较少活动，局部用50%硫酸镁湿敷、马铃薯贴敷、喜辽妥外涂。课课堂堂小小结结 1.1.引起心悸的原因引起心悸的原因 2.2.心悸的表现、伴随症状和体征心悸的表现、伴随症状和体征 3.3.心悸伴严重心律失常的护理心悸伴严重心律失常的护理 4.4.一般心悸的护理一般心悸的护理 5.5.用药的护理用药的护理 6.6.健康教育健康教育人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
