1、心理社会肿瘤学Outline 心理社会肿瘤学的基本概念和内容心理社会肿瘤学的基本概念和内容 心理因素作为病因对癌症发生的影心理因素作为病因对癌症发生的影响响 肿瘤病人的心理反映过程肿瘤病人的心理反映过程 肿瘤心理治疗的方法介绍肿瘤心理治疗的方法介绍 肿瘤心理治疗疗效肿瘤心理治疗疗效 肿瘤心理治疗技术的展望肿瘤心理治疗技术的展望 实施肿瘤临床心理治疗必须解决的实施肿瘤临床心理治疗必须解决的若干具体问题若干具体问题这就是我要讲的东西啦心理社会肿瘤学的概念心理社会肿瘤学的概念 (Psycho-Oncology)心理学心理学社会学社会学肿瘤学肿瘤学心理社会肿瘤学心理社会肿瘤学 心理社会肿瘤学始于20世
2、纪70年代中期，是一门新兴的交叉学科，研究恶性肿瘤患者及其家属在疾病发展的各阶段所承受的压力和他们所表现的心理反应，以及心理、行为因素在恶性肿瘤的发生、发展及转归中的作用。心理社会肿瘤学的主要内容恶性肿瘤患者和他们的家属恶性肿瘤患者和他们的家属在疾病发展的各阶段所承受在疾病发展的各阶段所承受的压力以及他们所表现心理的压力以及他们所表现心理反应；反应；导致恶性肿瘤发生和导致恶性肿瘤发生和促进恶性肿瘤向康复促进恶性肿瘤向康复转归的心理、社会、转归的心理、社会、行为因素。行为因素。心理社会肿瘤学的主要内容 20世纪90年代，心理社会肿瘤学发展出了一种整合的研究模型，并应用这一模型知道该领域开展进一步
3、的研究。中介变量1社会人口统计学方面的个人信息变量、人格特征和应对方式；2与疾病分期相关的变量、康复的选择、疾病相关的行为以及治疗团队的关系；4与疾病相关的、可能会增加心理负担的压力源，如丧偶等重大家庭变故。3所获得的社会支持（家庭、朋友、社区和社会文化的影响）；美国美国1980年诺贝尔化学奖获得者伯格博士（年诺贝尔化学奖获得者伯格博士（Paul Berg）提出论断：）提出论断：所有的疾病都是不正常的基因和环境相作所有的疾病都是不正常的基因和环境相作用的结果。用的结果。而人所生活的环境应包括生物环境、社会而人所生活的环境应包括生物环境、社会环境和人各自的心理环境。环境和人各自的心理环境。相关组
4、织相关组织 欧洲心身医学肿瘤研究小组（欧洲心身医学肿瘤研究小组（The European Working Group for Psychosomatic Cancer Research,EUPSYCA）英国心理社会肿瘤学小组（英国心理社会肿瘤学小组（British Psychosocial Oncology Group,BPOG）国际心理社会肿瘤协会（国际心理社会肿瘤协会（International Psycho-Oncology Society,IPOS）日本心理社会肿瘤协会日本心理社会肿瘤协会(the Japan Psycho-Oncology Society,JPOS)中国抗癌协会肿瘤心
5、理专业委员会（中国抗癌协会肿瘤心理专业委员会（the China Psycho-Oncology Society,CPOS)）0.13%70%0.12%53%A.世界癌症患者的发病率世界癌症患者的发病率B.世界癌症患者的死亡率世界癌症患者的死亡率C.我国癌症患者的发病率我国癌症患者的发病率D.我国癌症患者的死亡率我国癌症患者的死亡率癌症的现状癌症的现状癌症已经成为了人类健康的三大杀手之一，它和心血管疾癌症已经成为了人类健康的三大杀手之一，它和心血管疾患已成为医学上的两大难关。在全世界构成死亡原因的头患已成为医学上的两大难关。在全世界构成死亡原因的头两位。两位。71%癌症是导致人类死亡最主要的疾
6、病之一，而且其发病率还有逐渐上升的趋势。现今的医学模式已经从过去纯粹的生物模式发展到现在的生物-心理-社会模式.50年代时很少的癌症病人能够活下来，到了80年代，化疗放疗联合治疗和外科治疗手段的发展，病人的生命延长。因此对已痊愈病人和已缓解病人提供必要的心理支持变得尤为重要。心理治疗可明显改变患者的应对方式、免疫功能和内分泌功能，从而改善其情绪、生活质量和延长生存期，有的甚至达到痊愈的效果。癌症患者的心理治疗肿瘤的定义肿瘤的定义癌的定义癌的定义于世英认为肿瘤于世英认为肿瘤（Tumor）是机体）是机体在各种致癌因素作在各种致癌因素作用下，局部组织的用下，局部组织的某一个细胞在基因某一个细胞在基因
7、水平上失去对其生水平上失去对其生长的正常调控，导长的正常调控，导致其克隆性异常增致其克隆性异常增生而形成的新生物。生而形成的新生物。系指来源于上皮系指来源于上皮组织的恶性肿瘤组织的恶性肿瘤，包括鳞状上皮，包括鳞状上皮、腺上皮、移行、腺上皮、移行上皮等。其命名上皮等。其命名是：肿瘤源起部是：肿瘤源起部位位+组织来源组织来源+癌癌。肿瘤（肿瘤（TumorTumor）是）是机体在各种致癌因机体在各种致癌因素作用下，局部组素作用下，局部组织的某一个细胞在织的某一个细胞在基因水平上失去对基因水平上失去对其生长的正常调控，其生长的正常调控，导致其克隆性异常导致其克隆性异常增生而形成的新生增生而形成的新生物
8、。物。心理因素作为病因对癌症发生的影响理因素作为病因对癌症发生的影响癌症发病的癌症发病的外部因素外部因素癌症的致病因素癌症的致病因素癌症发病的癌症发病的内部因素内部因素饮食营养饮食营养 失调失调不良生活不良生活 习惯习惯 心理社会因素 应激应激 个体资源个体资源 内部内部外部外部 心理因素作为病因对癌症发生的影响 1.生活事件与癌症的发生：生活事件与癌症的发生：其中以家庭不幸等方面的事件为多，例如丧偶、近亲死亡、疾病、离婚、失业、经济状态的改变、暴力事件等。2.个性与癌症的发生：个性与癌症的发生：根据对疾病的易患程度，将人的个性分为 A、B、C三型，C 型行为类型的人（取英文“cancer”头
9、一个字母）易罹患癌症，表现为需要呵护、感到无助、无希望、过度压抑、过分忍耐、焦虑、抑郁、绝望等消极负面情绪体验过多。3.情绪反应：情绪反应：研究证明生活事件与癌症发生的关系，取决于个体对生活事件的应对方式。那些不善于渲泄生活事件造成的负性情绪体验者，即习惯于采用克己、消极对应的人，其癌症发生率较高。生活事件（应激）与癌症生活事件（应激）与癌症生活事件生活事件 合计合计青年青年中年中年更年更年老年老年丧偶丧偶 110113112100104子女死亡子女死亡1021021069784父母死亡父母死亡 96110958160离婚离婚 6565686160父母离婚父母离婚 6273585354家属重病
10、家属重病5256534837政治性冲击政治性冲击5247525171失恋失恋 4855454442严重差错事故严重差错事故4242414740免去职务免去职务3736383634名誉受损名誉受损 3637373533法律纠纷法律纠纷3432353437遗失重要物品遗失重要物品3331343931家庭成员纠纷家庭成员纠纷2525262523邻居纠纷邻居纠纷1816202117退休退休 2618283529个体内部资源 认知水平认知水平 应对方式应对方式 个性特征个性特征 遗传素质遗传素质 经验（经验（尤其是早期经验）尤其是早期经验）个体外部资源 社会态度社会态度 社会环境条件社会环境条件 社会支
11、持社会支持社会支持的来源社会支持的来源 举例举例亲属亲属 配偶配偶 父母父母 同胞兄弟姐妹同胞兄弟姐妹 其他亲戚其他亲戚社会社会 朋友朋友 同事同事 社团组织社团组织社区社区 社区服务机构社区服务机构 患者自助小组患者自助小组健康专业健康专业 肿瘤科医生、护士肿瘤科医生、护士 社会支持的主要来源社会支持的主要来源应激原应激原 应激中间影响变量应激中间影响变量 应激反应应激反应 个个 体体 内内 部部 资资 源源 认认 应应 个个 其其 知知 对对 性性 评评 方方 特特 价价 式式 征征 它它 生生 心理反应心理反应 心身反应心身反应活活 行为反应行为反应 心身失调心身失调事事 生理反应生理反
12、应 心身疾病心身疾病件件 社会支持等社会支持等个个 体体 外外 部部 资资 源源（如家庭、社会支持等）（如家庭、社会支持等）心理应激作用过程示意图心理应激作用过程示意图心理神经免疫学心理神经免疫学 心理神经免疫学研究证明，心理社会因素主要通过下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能紊乱来影响免疫系统，从而影响癌症的发生和转归。紧张刺激使人陷于抑郁、沮丧时，促肾上腺素分泌激素（ACTH）及肾上腺皮质醇分泌增加，抑制免疫系统的正常功能，特别是自然杀伤（natural killer，NK）细胞的功能。目前认为不良情绪对机体免疫机能有抑制作用，从而影响免疫系统识别和消灭癌细胞的“免疫监视”作用。另外不良情绪也会影
13、响另外两个致癌过程，降低损伤 DNA 的修复和细胞凋亡的改变。例如心理社会应激可导致参与 DNA修复过程的甲基转移酶（meth-yltransferase）的合成减少，这样使得损伤的 DNA不能修复，从而增加应激引起肿瘤的机会。心理神经免疫学与肿瘤 研究心理社会因素、研究心理社会因素、免疫功能及肿瘤后果免疫功能及肿瘤后果之间的关系。之间的关系。调查癌症所引起的心调查癌症所引起的心理和免疫反应之间的理和免疫反应之间的关系。关系。应激事件应激事件 大脑认知评价大脑认知评价 压抑、焦虑、抑郁、失望压抑、焦虑、抑郁、失望丘脑下部反应丘脑下部反应 脑垂体活动脑垂体活动 恶恶免疫系统免疫系统 内分泌系统内
14、分泌系统 性性 循循抑制免疫功能抑制免疫功能 免疫失控免疫失控 异常细胞增加异常细胞增加 环环 肿瘤生长肿瘤生长 心理神经免疫、内分泌与肿瘤关系模型心理神经免疫、内分泌与肿瘤关系模型癌症病人的心理反映过程10%18%80%3344%具有心理障碍具有心理障碍重症抑郁重症抑郁心理较为乐观心理较为乐观明显的心理障明显的心理障碍或心理应激碍或心理应激反应反应如何帮助癌症病人减轻心理负担，摆脱情绪如何帮助癌症病人减轻心理负担，摆脱情绪困扰，改善生活质量，是肿瘤、精神、心理困扰，改善生活质量，是肿瘤、精神、心理等学科需要重视的问题之一。等学科需要重视的问题之一。癌症病人的心理反映过程确证癌症后确证癌症后
15、病人会表现出恐惧，绝望，在希望与放弃中游移，无心顾及人际关系和工作。粗略的统计，30%-50%的病人会存在心理社会问题。大多数表现为急性的心因性反应，少见有严重的精神性疾病如抑郁症。新近神经精神免疫学的研究表明，心理失衡会通过大脑引起精神，神经系统，免疫系统和内分泌系统的变化。癌症病人的心理反映过程在患病过程中的心理反应在患病过程中的心理反应癌症病人的心理问题不同于其他疾病的病人。医生，家属都必须清楚，病人所表现出的心理问题，恐惧，沮丧，对诊断结果表现出震怒，是一种失衡的心理反应。库布勒-罗思（Kuebler-Ross）(1974)将病人的心理反应按阶段归纳如：惊叫-拒绝接受事实；经历接受和逃
16、避事实的矛盾之后，开始出现沮丧情绪（这意味着开始接受事实）；经过这个阶段也有一些病人成功的走出绝望情绪和死亡的阴影，选择平静和充满勇气的面对疾病和死亡。不同疾病阶段有不不同疾病阶段有不同的心理反应同的心理反应 一些反应是正常的一些反应是正常的和适应性的，而另和适应性的，而另一些反应是异常的一些反应是异常的、适应不良的、适应不良的共同的路程共同的路程 诊断、治疗、康复 诊断、治疗、缓解、复发或转移、死亡癌症患者的特点癌症患者的特点 所有的癌症患者都具有不同程度的心理问题，所有的癌症患者都具有不同程度的心理问题，如恐惧、焦虑、紧张、抑郁等等。如恐惧、焦虑、紧张、抑郁等等。所有的癌症患者在相当长的一
17、段时间内，随时所有的癌症患者在相当长的一段时间内，随时都面临复发和转移的威胁。都面临复发和转移的威胁。一些癌症患者在手术治疗后，会留有终身的残一些癌症患者在手术治疗后，会留有终身的残疾。疾。许多癌症患者饱受治疗不良反应的折磨许多癌症患者饱受治疗不良反应的折磨 癌症患者的心理社会状况癌症患者的心理社会状况家庭生活家庭生活被打乱被打乱工作工作被迫被迫停止停止交际交际减少或减少或中断中断经济经济水平水平下降下降 共同的心理社会状况共同的心理社会状况对未来不确定对未来不确定感感紧张、担紧张、担心心转移、复发的威转移、复发的威胁胁长期长期治疗不良反应治疗不良反应折磨折磨手术手术终身终身残疾残疾体型变化带
18、来的心理问题体型变化带来的心理问题-自卑感-失去魅力-自我价值降低-自尊心受损-受歧视感癌症患者的心理问题癌症患者的心理问题对疾病本身的恐惧对疾病本身的恐惧治疗的折磨治疗的折磨躯体功能障碍躯体功能障碍癌症患者的心理问题癌症患者的心理问题家庭生活被打乱家庭生活被打乱工作被迫停止工作被迫停止交往中断或减少交往中断或减少癌症患者的心理问题癌症患者的心理问题担心复发转移担心复发转移对死亡的恐惧对死亡的恐惧经济状况下降经济状况下降癌症患者的心理痛苦癌症患者的心理痛苦癌症引起的不愉快的情绪，从癌症引起的不愉快的情绪，从对疾病的正常的恐惧和悲伤情对疾病的正常的恐惧和悲伤情绪发展到抑郁、焦虑、恐慌、绪发展到抑
19、郁、焦虑、恐慌、孤僻和精神崩溃等心理问题孤僻和精神崩溃等心理问题Adapted,NCCN,1997心理问题产生的因素心理问题产生的因素 疾病本身和疾病进展疾病本身和疾病进展 住院时间延长住院时间延长 丧失各种能力丧失各种能力 医生的语言和态度医生的语言和态度 缺少社会支持缺少社会支持病前心理问题病前心理问题酒精中毒史酒精中毒史既往精神病史既往精神病史悲观的心理定势悲观的心理定势肿瘤患者常见心理障碍肿瘤患者常见心理障碍 焦虑：焦虑：3543%抑郁：抑郁：47%谵妄：晚期患者谵妄：晚期患者20%焦虑焦虑性障碍性障碍 在普通人群中，如果焦虑与个体所面临的在普通人群中，如果焦虑与个体所面临的“危险危险
20、”刺刺激水平不匹配，就视为病态焦虑激水平不匹配，就视为病态焦虑 很难评定癌症患者的焦虑是否是病态，因为他们面临很难评定癌症患者的焦虑是否是病态，因为他们面临的刺激的确很有威胁的刺激的确很有威胁 评估癌症患者的焦虑，观察症状对社会功能损坏的程评估癌症患者的焦虑，观察症状对社会功能损坏的程度更重要，度更重要，“危险危险”并不重要并不重要焦虑障碍的患病情况焦虑障碍的患病情况普通人群：普通人群：1015%癌症患者：癌症患者：3045%焦虑状态焦虑状态：5060%心理症状 典型主诉为：苦恼、担忧、悲伤和恐惧等负性情感。患者通常警觉性增高或过于警惕，情绪不稳定，可能突然哭泣或大发脾气。患者常常失眠、做恶梦
21、，醒后感到疲倦或精疲力竭，因此痛苦万分，觉得绝望无助，甚至产生自杀的想法。如果焦虑发展为惊恐发作，患者会有濒死感，有末日就要来临的感觉。焦虑性障碍的临床表现焦虑性障碍的临床表现 心理症状 躯体症状躯体症状 心血管系统方面：心悸、心动过速、胸闷憋气或胸痛 呼吸系统方面：咽部不适、呼吸困难、过度通气、窒息感 消化系统表现：吞咽困难、食欲减退、腹部绞痛、恶心、腹泻或便秘 外表与行为表现：忧虑的语言、坐立不安、手掌潮湿、多汗、震颤、易疲劳等症状焦虑焦虑性性障碍的障碍的分分型型 惊恐障碍惊恐障碍 广泛性焦虑性障碍广泛性焦虑性障碍 社交焦虑性障碍社交焦虑性障碍惊恐障碍 惊恐障碍（panic disorde
22、r,PD）又称急性焦虑性障碍，其主要特点是反复出现的、突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验，一般历时520分钟，版濒死感或失控感，患者常有大难临头的害怕甚至恐惧。发作时临川表现多以心血管和神经系统症状为主，惊恐障碍患者常伴有抑郁症状，可在数周内完全缓解，如果超过6个月，易进入慢性波动病程。惊恐障碍 根据国际疾病分类第10版（ICD-10）中惊恐障碍的诊断标准：（1）要确诊应在大约1个月之内存在几次严重的躯体性焦虑；（2）发作出现在没有客观危险的环境；（3）不局限已知的或可预测的情境；（4）发作期间基本没有焦虑症状（尽管预期性焦虑常见）。广泛性焦虑性障碍 广泛性焦虑性障碍（generalize
23、d anxiety disorder,GAD）是一种以持续、全面、过度的焦虑为特征，并且焦虑不限于任何特定环境的精神障碍。患者往往认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制。癌症患者常常担心治疗、预后，关注肿瘤标志物的波动和变化，害怕复发，担心无法适应工作，收入减少，恐惧社会地位下降。广泛性焦虑性障碍 ICD-10中GAD的诊断标准：一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常包含以下要素：（1）恐慌（为将来可能出现的不好的事情而烦恼，感到“忐忑不安”、注意困难等）；（2）运动性紧张（坐立不安、紧张性头痛、颤抖、无法放松）；（3）自主神经后动亢进（
24、头重脚轻、出汗、心动过速、呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）社交焦虑性障碍 社交焦虑性障碍（social anxiety disorder,SAD）又称社交恐惧症，主要症状是患者害怕被注视，认为被他人审视是丢脸和尴尬的。患者在与人接触、交往时紧张、不自然、严重时不敢出门，回避社交。有的癌症患者在患癌后害怕成为被关注的中心，不敢出门，也不敢见熟人和朋友，整天呆在家里。手术瘢痕、放疗后皮肤灼伤、面部或肢体残缺、体型变化都会加重患者的社交焦虑。社交焦虑性障碍 ICD-10中SAD的诊断标准：（1）心理、行为或自主神经症状必须是焦虑的原发表现，而不是继发于妄想或强迫症状等其他症状；（2）焦虑必须局限于
25、或主要发生在特定的社交情境；（3）对恐怖情境的回避必须是突出特征。引起癌症患者焦虑临床的原因引起癌症患者焦虑临床的原因 药物药物服用皮质类固醇类药物服用皮质类固醇类药物 激素分泌型肿瘤激素分泌型肿瘤 疼痛无法控制疼痛无法控制 代谢状态异常代谢状态异常甲亢、高钙血症、低钠血症、组织甲亢、高钙血症、低钠血症、组织缺氧缺氧 器官功能障碍器官功能障碍肺栓塞、肺水肿肺栓塞、肺水肿 既往有焦虑障碍既往有焦虑障碍癌症患者焦虑的心理原因癌症患者焦虑的心理原因 怀疑癌症，但尚未确诊时怀疑癌症，但尚未确诊时 等待检查结果等待检查结果 担心复发担心复发 疾病进展疾病进展 预期性恶心、呕吐经常伴有焦虑预期性恶心、呕吐
26、经常伴有焦虑焦虑的治疗焦虑的治疗心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗焦虑的治疗焦虑的治疗-心理治疗心理治疗 心理治疗：为焦虑的患者提供关于疾病和治疗的信息，找出患者焦虑的焦点问题，理解并处理这些问题非常有助于减轻焦虑。在临床上，支持性心理治疗简单实用，是最常用的方法，可以由大多数临床肿瘤医生提供。对患者的情感支持、真诚平等的医患关系对减轻患者的焦虑尤为重要。焦虑的治疗焦虑的治疗-心理治疗心理治疗 支持性心理治疗的关键是耐心倾听、有效沟通、教育患者。还可以采用认知行为治疗，通过患者的倾诉和交谈，确定患者存在的认知歪曲和不切实际的恐惧，通过理解、接纳和认知重构，帮助患者提高面对实际问题的能力，使焦虑得
27、以缓解。焦虑的治疗焦虑的治疗-心理治疗心理治疗 行为治疗技术可以有效地治疗躯体症状，包括放松训练、自我催眠、意向引导训练等，帮助患者更好地应对疾病，减轻癌症及治疗引起的疼痛、恶心、呕吐等焦虑的治疗焦虑的治疗-药物治疗药物治疗 苯二氮卓类：如奥沙西泮、劳拉西冸苯二氮卓类：如奥沙西泮、劳拉西冸 选择性选择性5羟色胺再摄取抑制剂：如羟色胺再摄取抑制剂：如 百忧百忧 解、赛乐特、左洛复（起效慢）解、赛乐特、左洛复（起效慢）一些抗精神病药一些抗精神病药:氟哌啶醇、思瑞康、再普乐等氟哌啶醇、思瑞康、再普乐等 低剂量使用对躁动不安和惊骇（小剂量）低剂量使用对躁动不安和惊骇（小剂量）抑郁性障碍抑郁性障碍 抑郁
28、是一种负性、不愉抑郁是一种负性、不愉快的情绪体验，是以情快的情绪体验，是以情绪低落、哭泣、悲伤、绪低落、哭泣、悲伤、失望、活动能力减退、失望、活动能力减退、认知能力迟缓为主要特认知能力迟缓为主要特征的一类情感障碍。征的一类情感障碍。癌症患者抑郁发病原因癌症患者抑郁发病原因 肿瘤造成的心理压力肿瘤造成的心理压力反应性抑郁反应性抑郁 药物药物长期使用皮质类固醇、中枢神经系统镇静剂如：长期使用皮质类固醇、中枢神经系统镇静剂如：阿阿片类止疼药、苯二氮卓类片类止疼药、苯二氮卓类 抗肿瘤药物抗肿瘤药物如长春新碱、甲基苄肼、如长春新碱、甲基苄肼、L-天门冬酰胺酶，天门冬酰胺酶，干扰素、白介素等干扰素、白介素
29、等 代谢异常代谢异常 一些肿瘤：如胰腺癌、脑瘤、胃癌等一些肿瘤：如胰腺癌、脑瘤、胃癌等 持续疼痛持续疼痛抑郁的常见症状抑郁的常见症状心理表现心理表现 情绪低落情绪低落 精力减退精力减退 悲伤、难过悲伤、难过 注意力不集中注意力不集中 思维缓慢思维缓慢 出现自杀念头出现自杀念头 快感缺乏快感缺乏 缺乏动力缺乏动力 兴趣丧失兴趣丧失 自我评价过低自我评价过低 烦躁不安烦躁不安/易激惹易激惹 多疑多疑 内疚感内疚感 绝望绝望抑郁的常见症状抑郁的常见症状躯体表现躯体表现 睡眠障碍睡眠障碍 疲劳疲劳 疼痛疼痛 心血管症状心血管症状 胃肠道症状胃肠道症状 食欲紊乱食欲紊乱 体重改变体重改变抑郁的核心心理症
30、候群抑郁的核心心理症候群 快感缺乏快感缺乏 烦躁不安烦躁不安/易激惹易激惹 内疚感内疚感 绝望绝望临床癌症患者抑郁比较共同的改变临床癌症患者抑郁比较共同的改变 睡眠改变睡眠改变 胃口改变胃口改变 注意力改变注意力改变 身体精力的丧失身体精力的丧失抑郁的诊断标准抑郁的诊断标准以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲痛欲绝，以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲痛欲绝，且持续至少且持续至少2周，另外还伴有下列症状中的周，另外还伴有下列症状中的4项：项：对日常生活丧失兴趣、无愉快感对日常生活丧失兴趣、无愉快感精力明显减退、无原因的持续疲劳感精力明显减退、无原因的持续疲劳感自我评价过低、自责或有内疚
31、感自我评价过低、自责或有内疚感联想困难、自觉思考能力显著下降联想困难、自觉思考能力显著下降失眠、早醒或睡眠过多失眠、早醒或睡眠过多食欲不振或体重明显减轻食欲不振或体重明显减轻精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越性欲明显减退性欲明显减退反复出现想死念头或有自杀行为反复出现想死念头或有自杀行为焦虑抑郁的辅助诊断工具焦虑抑郁的辅助诊断工具 焦虑、抑郁自评量表是综合医院最常用的抑郁筛查量焦虑、抑郁自评量表是综合医院最常用的抑郁筛查量表表 总分总分40分，结合精神科访谈可考虑抗焦虑、抑郁治分，结合精神科访谈可考虑抗焦虑、抑郁治疗疗疼痛与焦虑、抑郁疼痛与焦虑、抑郁 研究发现慢性疼痛和焦虑、抑郁有一条潜
32、在的神经化研究发现慢性疼痛和焦虑、抑郁有一条潜在的神经化学通路学通路 许多疼痛治疗中心已将抗焦虑、抑郁药作为疼痛治疗许多疼痛治疗中心已将抗焦虑、抑郁药作为疼痛治疗的辅助用药，疗效肯定。的辅助用药，疗效肯定。疼痛与焦虑、抑郁疼痛与焦虑、抑郁 68%的疼痛患者伴有焦虑、抑郁的疼痛患者伴有焦虑、抑郁 13%的疼痛患者可以诊断为重度抑郁的疼痛患者可以诊断为重度抑郁 Psycho-Oncology，Jimmie Holland，1992抑郁与自杀抑郁与自杀 对任何抑郁患者都要对任何抑郁患者都要评估自杀的危险评估自杀的危险 有消极的自杀观念，有消极的自杀观念，没有积极的死亡愿望没有积极的死亡愿望或计划对癌
33、症患者来或计划对癌症患者来说是很普遍的说是很普遍的千千萬萬別想不開啊自杀的危险因素自杀的危险因素 积极的死亡愿望积极的死亡愿望/计划计划 疾病晚期疾病晚期 抑郁抑郁 无法控制的疼痛无法控制的疼痛 社会孤立社会孤立 精神错乱精神错乱 精神疾病既往史精神疾病既往史 酒精或药物乱用酒精或药物乱用 男性男性抑郁的治疗抑郁的治疗-药物治疗药物治疗 1、选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 2、三环类抗抑郁剂三环类抗抑郁剂 3、非典型和新型、非典型和新型抗抑郁药抗抑郁药 4、精神兴奋药、精神兴奋药1、选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟
34、色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是近年来广）是近年来广泛应用的抗抑郁药，主要药理作用是选择性抑制泛应用的抗抑郁药，主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗抑郁性含量升高而达到治疗抑郁性障碍的目的，具有疗效好、不良反应少、耐受性好、障碍的目的，具有疗效好、不良反应少、耐受性好、服用方便等特点。服用方便等特点。主要有氟西汀、舍曲林、西酞普兰和艾斯西酞普兰。主要有氟西汀、舍曲林、西酞普兰和艾斯西酞普兰。恶心和焦虑是所有恶心和焦虑是所有SSRIs常见的副作用，性功能障碍常见的副作用，性功能障碍常发生于服用氟西汀和帕罗西汀的患者。常发生于服用氟西汀和帕
35、罗西汀的患者。2、三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药（TCAs）是最老的抗抑郁药，主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙去甲肾上腺素（NE）和5-HT含量升高从而达到治疗目的，主要包括阿米替林、去甲替林、地昔帕明等，对癌症患者的抑郁性障碍仍然有效。TCAs的镇静作用对治疗抑郁性障碍的失眠症状有效。常见的副作用包括镇静、口干、直立性低血压、便秘和视物模糊。必须慎用于自杀意图强烈和心脏传导异常的患者。2、三环类抗抑郁药 目前主要用于中枢性、传入神经阻滞或神经病理性疼痛的治疗，增强阿片类药物的镇静效果或直接产生镇痛作用。常用方法为阿米替林12.5mg睡前服用，如无过度镇静及抗胆碱能不良反应，每37天增
36、加剂量，对于非癌性神经病理性疼痛患者，日剂量可达到150mg.3、非典型和新型抗抑郁药 文拉法辛、度洛西汀和米氮平是具有5-HT和NE双重作用的新药，应从小剂量开始服用，观察患者能否耐受。文拉法辛、度洛西汀对神经病理性疼痛有效，常见的不良反应主要为恶心，与餐同服可降低恶心的发生率。文拉法辛、米氮平对癌症患者的疲劳有效。米氮平具有镇静、止吐和促进食欲的作用，可以将其用于胃肠道症状严重的癌症患者。3、非典型和新型抗抑郁药 安非他酮为NE和DA在摄取抑制剂，不作用于5-HT，对癌症患者的疲劳有效。该药的优点是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，不会引起性功能障碍，无镇静作用，不增加体重。但有引起癫
37、痫发作的危险，因此禁用于癫痫发作或有癫痫病史的患者，其常见的不良反应为失眠、头痛、坐立不安、恶心和出汗。4、精神兴奋药 精神兴奋药有直接或间接的多巴胺激动作用，如右旋苯丙胺、哌甲酯和匹莫林，能改善精神活动，解除轻度抑郁性障碍及疲劳感。抗抑郁作用比一般抗抑郁药起效快，12天内可见情绪改善、体力增强、行为改善、食欲增加，对癌症治疗伴随疲劳、轻微认知损害、厌食，尤其是在疾病晚期和临终阶段效果较好。4、精神兴奋药 哌甲酯和匹莫林也用于治疗儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）常见副作用有失眠、焦虑、心悸、胃肠道不适和血压波动等。精神兴奋药应从小剂量开始服用，如哌甲酯5mg/d分早上和中午2次给药，右苯丙胺5
38、mg/d早上给药，如果耐受，可增加剂量。抑郁的治疗抑郁的治疗-心理治疗心理治疗 常采用的有支持性心理治疗、认知行为治疗。支持性心理治疗适用于所有就诊对象，对各类抑郁性障碍患者均可使用，帮助患者减少孤独感、学习应对技巧、常用技术为倾听、解释、指导、疏泄、保证、鼓励和支持等。认知行为干预用来解决患者特殊的情绪、行为和社会问题，以使其获得减轻焦虑、抑郁和痛苦的心理行为技巧，增强患者在疾病状态下的自我控制感和自我效能感。可以帮助患者改变其注意的焦点来减轻癌症引起的疼痛；可通过要求患者思考各种问题使患者的忍耐力更强，从而使其能忍受化疗；同时关注患者的思维方式，澄清和矫正认知歪曲。谵妄 谵妄是晚期癌症患者
39、中最常见的精神障碍之一，它是一种短暂的、通常可以恢复的、以认知功能损害和意识水平下降为特征的脑器质性综合征，通常急性发作，多在晚间加重，持续时间可为数小时到数日不等。在住院癌症患者中，15%30%有谵妄表现，在终末期患者中这一比例则达到85%。谵妄-临床表现知觉障碍思维障碍 睡眠障碍睡眠障碍情绪不稳定情绪不稳定 定向力损害和定向力障碍定向力损害和定向力障碍 易激惹易激惹注意力障碍混合型兴奋型淡漠型谵妄-分型 肿瘤心理治疗的方法肿瘤心理治疗的方法肿瘤心理治疗方法 1.1.集体心理治疗集体心理治疗 包括健康教育、医疗和营养知识、如何与护士配合、集体支持、死亡和临终讨论、家庭间讨论等。在癌症患病经历
40、中参与支持性服务,提供学习积极应对技能的机会,让患者感受到集体的力量。启发式人际交流,以角色转换、人际冲突和癌症引起的悲伤为中心。近年来文献报道较多的有支持-表达式集体治疗。Leszcz-M等认为集体心理治疗成为当代精神肿瘤学中一个重要干预形式,他们描述对转移性乳腺癌妇女进行集体心理治疗的原理和依据。研究证明,对结构性集体心理治疗的参与导致心理社会适应改善和显著存活效应。也描述了其它干预研究,心理社会干预的社会心理效应,以及和疾病进程相关联的社会心理变量。有关存在因素在心理治疗中的作用也作为集体支持表达式干预的成分加入。行为治疗针对外在的公开行为,包括自我监控、系统脱敏和应变处理;认知行为治疗
41、则针对隐蔽的行为,通过改变思维方式帮助调整行为和感受,集中检查和改变患者的消极、错误思维和导致异常反应的消极自我描述,还包括进行性松弛、精神意象放松、自我训练、生物反馈和催眠术。癌症患者和家庭关于癌症的观点影响、应付诊断和治疗的能力,认知干预帮助患者用客观而适应性的方式看待癌症。放松和想象结合虽常用于治疗癌症治疗中出现的多种副作用,但过分简单化而无显著特色的方法会导致治疗不太理想或有害反应,所以须首先对患者评估并与之合作,建立针对其个人偏好和信念的适当治疗策略。2.行为和认知行为治疗行为和认知行为治疗3、艺术治疗 最常见的为音乐治疗,指通过聆听、欣赏乐曲及表演引起人体心理生理状态改变,产生兴奋
42、或抑制的情绪反应,探讨混合疼痛体验的感受和问题,从而达到治疗作用。此外将重点放在非言语交流的创新性治疗方法上的舞蹈运动疗法,可用于表达儿童及青少年癌症患者的复杂需求。广东医学院的谢忠,黄钢,银正民等自行编制“音乐治疗加放松内心意象法”,通过临床实验验证了此创新性心理干预方法的效果。他们对260例化疗病人进行研究,采用QLQ-CCC（中国癌症化疗患者生活质量量表）及卡氏功能状态量表作为化疗病人生活质量状况和心理干预效果的测查指标,在实验设计和病人筛选时对医学变量和心理变量进行控制,结果发现经过心理干预的癌症化疗病人化疗后生活质量各功能指标均明显提高,从而得出结论,“音乐治疗加放松内心意象法”简便
43、实用,可明显提高癌症化疗病人生活质量。4、综合性心理治疗 应用一般性及个别心理支持治疗、疾病知识教育、患者互助治疗及内心意念引导等方法。赵燕等人探讨综合性心理治疗对癌症患者焦虑、抑郁情绪的作用,他们将83例恶性肿瘤患者随机分为两组,研究组42例,接受常规治疗结合综合性心理治疗,对照组41例,仅接受常规治疗。对研究组病人在进行常规放疗、化疗等生物治疗的基础上,应用一般性心理支持治疗、疾病知识教育、个别心理治疗、患者互助治疗、家庭和社会支持治疗、音乐结合肌肉放松训练及内心意念引导等常用心理治疗方法,对照研究和观察这些综合性心理治疗对患者焦虑和抑郁情绪的影响。结果发现实验组抑郁情绪和焦虑情结果发现实
44、验组抑郁情绪和焦虑情绪总分较对照组明显下降绪总分较对照组明显下降,其差异有统计学意义。其差异有统计学意义。表明对癌症病人在常规治疗的基础上配合综合性的心理治疗能使心理痛苦得到改善,激发病人生存欲望,增强忍受治疗痛苦的耐受力及提高配合治疗的积极性。5 5、家庭治疗、家庭治疗 以整个家庭为对象开展心理治疗,焦点集中在家庭各成员的人际关系上。癌症是一种家庭事件,影响着整个家庭,尤其配偶常极度痛苦。对夫妇伴侣的心理治疗有助于增强彼此交流能力,减少无助感,接受更多外部支持。例如妇女诊断为乳腺癌并加以治疗的创伤极大影响她们的性心理和亲密关系,心理治疗可帮助此类患者应对体象和性功能的复杂改变,此时家庭治疗更
45、为实用。6 6、支持性治疗、支持性治疗 Pasacreta-JV等提到大多数癌症病人在疾病轨道中的过渡时刻都经历情绪上的不安,病人及其家庭所面临的心理社会问题受到个体、社会文化、医学和家庭因素的影响,支持性心理治疗有助于将不适水平减到最少支持性心理治疗有助于将不适水平减到最少,增强增强控制感控制感,改善生活质量。改善生活质量。Goodwin等在一个多途径试验中,将235个预期可存活至少三个月的转移性乳癌妇女以2：1的比率随机分配,158人安排到干预组,每周参加一次支持-表达式集体治疗;77人安排到对照组,不接受这样的干预。所有的妇女都接受教育材料以及任何必要的医学或心理社会护理。心理社会功能由
46、自我报告问卷加以评估。结果发现参加支持结果发现参加支持-表达式治疗的妇女在心理症状表达式治疗的妇女在心理症状上有更大的改善上有更大的改善,支持表达式治疗可用于帮助癌症病人表达和应付与疾病支持表达式治疗可用于帮助癌症病人表达和应付与疾病相关的情绪相关的情绪,增加社会支持增加社会支持,巩固同家庭和医生的关系，和改善症状控制巩固同家庭和医生的关系，和改善症状控制。7、生活意义疗法 郭晓玲等(1994)提到此疗法,要求患者做到:1)把自己当作治疗的主治医师,积极与病魔作斗争。2)把一天当中的事情有意义地去完成。3)有为他人做点好事的诚意。4)锻炼与死的威胁共存的坚强意志。5)明白生与死是自然界存在的规
47、律,眼前自己能做到的,有建设性的行为,就尽量去做。此疗法能有效治疗癌症患者的不安和对死亡的恐惧此疗法能有效治疗癌症患者的不安和对死亡的恐惧。8 8、尊严心理治疗、尊严心理治疗 Harvey Max Chochinov提出了对癌症病人姑息护理的一种新模式保持尊严的护理,其中谈到了尊严心理治疗,以尊严的保持作为治疗目标。对许多病人而言,和保持尊严连在一起的看法是:他们的某些特征会超越死亡本身的事件而继续存在下去。在尊严心理治疗中,要求那些濒死病人以及认为是生命中最后6个月之内的病人在录音中讲述他们生活中最希望被人永久记录和永远记住的多个方面。根据尊严模式对病人提出一系列问题,这些问题的焦点是那些他
48、们觉得最重要的事情以及最想要所爱的人记住的事情。不论他们是否觉得自己在生活中有重要作用,这一干预都能造成一种感觉:他们会留下非常宝贵的东西,要么感谢所爱的人,请求宽恕,留下重要的信息或指导,要么提供安慰的话语。9、人际心理治疗 Donnelly-JM等对癌症病人及其配偶进行运用电话的人际心理治疗的初步研究。目的是减少病人心理痛苦,增强癌症治疗期间的应对技能。治疗以角色转换、人际冲突和由癌症促成的悲伤为焦点。接受高剂量化疗的乳腺癌病人在化疗期间每周同心理学者进行一次谈话,之后每月一次。病人可邀请一个配偶接受个别电话IPT。在研究开始,化疗之后以及电话IPT之后运用标准化措施评估心理社会功能。病人
49、参与和获得的益处提供可行性证据:14个病人和10个配偶恢复,82.5%合格。病人平均有16次会谈;配偶平均11次会谈。参与者在上等和杰出之间评价对项目的满意度。对电话IPT功效的测试需要更大的随机化试验。研究简要说明了超越对于家庭成员和癌症病人的重要性研究简要说明了超越对于家庭成员和癌症病人的重要性,正在强化的对肿正在强化的对肿瘤治疗和医学护理设置的病人教育瘤治疗和医学护理设置的病人教育,以及癌症治疗结束后继续的心理社会以及癌症治疗结束后继续的心理社会服务。服务。心理治疗的疗效心理治疗的疗效 对免疫的影响对免疫的影响 心理治疗是一种自身的调节,它可以调节人的心理状态,使之处于一种良好状态,从而
50、调动各种生物因子(包括一些未知因子)共同作用产生一种良好的内环境,一定程度上增加细胞免疫水平,增强人体的抗肿瘤能力,从而达到有效抑制肿瘤细胞甚至杀灭肿瘤细胞的效果。一些对激素免疫敏感的恶性肿瘤如恶性黑色素瘤、乳腺癌和一些病毒诱导的恶性肿瘤如子宫颈癌等心理治疗会起到更好的疗效。对疼痛的影响对疼痛的影响 心理教育、支持性心理治疗和认知行为干预均能减轻癌性疼痛。心理教育允许患者主动参与疼痛控制策略;认知行为治疗帮助患者识别和修正促使心身痛苦的因素。催眠能有效减轻儿科癌症患者与腰穿相关的疼痛。尽管多种方法可缓解与治疗相关的疼痛,但并非同等有效,类似催眠的方法如放松、暗示和转移性想象效果最好。音乐有助改
