1、汽 车 工 程 师 系 列 课 程 之POKA-YOKE POKA-YOKE 防错技术防错技术一种以追求制程零缺陷为目的的理念和手段一种以追求制程零缺陷为目的的理念和手段以超越以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段为追求的卓越绩效手段第一章第一章 防错方法的基本知识防错方法的基本知识防错的精髓防错的精髓l一个世界一个世界500500强的日用品生产商，在制造香皂的生产线上发现会有没强的日用品生产商，在制造香皂的生产线上发现会有没有香皂的空盒子从流水线上流入包装箱，造成客户投诉，于是工厂有香皂的空盒子从流水线上流入包装箱，造成客户投诉，于是工厂立即为此成立一个立即为此成立一个teamte
2、am来解决这个问题，通过一系列分析并请来专来解决这个问题，通过一系列分析并请来专业人员对流水线进行改造，在最后一段流水线增加了一个称重装置业人员对流水线进行改造，在最后一段流水线增加了一个称重装置，并能自动将重量超出设定公差的包装盒剥离流水线，经过一段时，并能自动将重量超出设定公差的包装盒剥离流水线，经过一段时间的监视使用，最后成功关闭了该问题，并做了间的监视使用，最后成功关闭了该问题，并做了Success storySuccess story在整在整个集团中分享。个集团中分享。l同时另一个做肥皂的乡镇企业也发生了同样的问题，空包装盒流入同时另一个做肥皂的乡镇企业也发生了同样的问题，空包装盒流
3、入包装箱，私人老板立马命令生产线班长解决此问题。那位班长在生包装箱，私人老板立马命令生产线班长解决此问题。那位班长在生产线转了半天后，找来一台电扇，调整了一下距离流水线的距离，产线转了半天后，找来一台电扇，调整了一下距离流水线的距离，风扇的风正好可以将空盒子吹下来，班长满意的走了。风扇的风正好可以将空盒子吹下来，班长满意的走了。三个先决命题三个先决命题l人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识的错误人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识的错误不仅是可能的，而且是不可避免的不仅是可能的，而且是不可避免的l机器亦然机器亦然n同样的方法，同样的方法，同同样的时间和同样的样的时间和同
4、样的地点，不同的人地点，不同的人n同样的方法，同样的方法，同同样的人和同样的地样的人和同样的地点，不同的时间点，不同的时间n同样的方法，同样的方法，同同样的人，不同的地样的人，不同的地点，不同的时间点，不同的时间n同样的方法，同样的方法，不不同的人，不同的地同的人，不同的地点，不同的时间点，不同的时间错误和缺陷错误和缺陷l错误是预期过程的任何偏离，是人们由于疏忽、无意识等偶错误是预期过程的任何偏离，是人们由于疏忽、无意识等偶尔犯下的。尔犯下的。l缺陷是错误的后果。缺陷是错误的后果。所有的缺陷由错误产生；所有的缺陷由错误产生；不是所有的错误都产生缺陷。不是所有的错误都产生缺陷。错误和缺陷错误和缺
5、陷l因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出现。错误来预防缺陷的出现。错误错误缺陷缺陷把离合器当做刹车追尾忘记锁门家中被盗漏关煤气饭烧糊了来自于来自于HAZOP的偏离分析的偏离分析l危险与可操作性研究（危险与可操作性研究（HAZOPHAZOP）：对于一种工艺或产品，在其生产过程中某）：对于一种工艺或产品，在其生产过程中某些部分可能会没有像期望的那样运转，而这种偏离正常的运转将对过程的些部分可能会没有像期望的那样运转，而这种偏离正常的运转将对过程的其他部分带来严重后果。其他部分带来严重后果。HAZOPHAZOP是应用正规系
6、统标准检查方法检查工艺过程是应用正规系统标准检查方法检查工艺过程和设备工程的意图，以评价工艺和设备个别项目的误操作或故障的潜在危和设备工程的意图，以评价工艺和设备个别项目的误操作或故障的潜在危险和其对整个设备的影响后果。险和其对整个设备的影响后果。指导语句意思注释没有或不对意图的完全否定意图的任何部分没有达到，也没有其他事情发生较多较少量的增加或减少原有量增值，如流速、温度也，又量的增加与某些附加活动一起，全部设计和操作意图达到部分量的减少只是一些意图达到，一些未达到反向意图的逻辑反面这最适用于活动，例如，流动或化学反应的反向。不同于，非完全替代原意图没有一部分达到，完全另外的情况发生来自于来
7、自于HAZOP的偏离分析的偏离分析l指导语句：是对意图进行定性的简明用语，以便引导和激发创造性指导语句：是对意图进行定性的简明用语，以便引导和激发创造性的思维过程，从而发现偏离。的思维过程，从而发现偏离。错误的主要表现错误的主要表现l十种最普遍的错误表现：过程中的疏忽、过程中的错十种最普遍的错误表现：过程中的疏忽、过程中的错误、装备工件中的错误、遗失零部件、不适当的零部误、装备工件中的错误、遗失零部件、不适当的零部件、处理错误的工件、操作错误、检测件、处理错误的工件、操作错误、检测/测量错误、测量错误、设备维护错误、手误。设备维护错误、手误。错误的主要表现错误的主要表现1.1.过程中的疏忽：遗
8、漏一个或多个过程步骤；过程中的疏忽：遗漏一个或多个过程步骤；2.2.过程错中的误：过程的操作没有按标准工作程序实施；过程错中的误：过程的操作没有按标准工作程序实施；3.3.装备工件的错误：对现行产品使用了不正确的工具或设备；装备工件的错误：对现行产品使用了不正确的工具或设备；4.4.遗漏零部件：装配、焊接或其他过程中未有全部部件；遗漏零部件：装配、焊接或其他过程中未有全部部件；5.5.不适当的零部件：装配时安装了不正确的部件；不适当的零部件：装配时安装了不正确的部件；6.6.处理错误的工件：对错误的部件加工处理错误的工件：对错误的部件加工7.7.操作错误：执行操作不正确；标准过程或规范说明的版
9、本不正确操作错误：执行操作不正确；标准过程或规范说明的版本不正确8.8.检测检测/测量错误：机器调整、测试方法错误或来自供应商的部件的尺寸错误测量错误：机器调整、测试方法错误或来自供应商的部件的尺寸错误9.9.设备维护错误：由不正确的维修或部品更换导致的缺陷设备维护错误：由不正确的维修或部品更换导致的缺陷10.10.手误手误错误是如何发生的？错误是如何发生的？M M操作者操作者M M材料材料M M方法方法M M测量测量E E环境环境M M设备设备错错误误损坏损坏不合格不合格疏忽遗忘疏忽遗忘分心分心错误的零件错误的零件经验不足经验不足作业指导书不完善作业指导书不完善缺少培训缺少培训未执行标准未执
10、行标准分辨率分辨率校准校准重复性重复性线性线性偏倚偏倚震动震动温度温度湿度湿度照明照明加工困难加工困难缺少维护保养缺少维护保养精度及过程能力精度及过程能力不当调整不当调整错误是如何发生的？错误是如何发生的？l十大错误原因：遗忘、理解错误、识别错误、新手错误十大错误原因：遗忘、理解错误、识别错误、新手错误、意愿错误、疏忽错误、迟钝的错误、缺乏标准导致的、意愿错误、疏忽错误、迟钝的错误、缺乏标准导致的错误、意外错误、故意的错误。错误、意外错误、故意的错误。错误是如何发生的？错误是如何发生的？1.1.遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门时忘记了锁遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情
11、。出门时忘记了锁门或关煤气。门或关煤气。2.2.理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。例如，理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。例如，当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。3.3.识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局势。例如，将势。例如，将1 1美圆的钞票误认为美圆的钞票误认为1010美圆。美圆。4.4.新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知操作程
12、序或刚开始熟悉。操作程序或刚开始熟悉。5.5.意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。错误是如何发生的？错误是如何发生的？6.6.疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。7.7.迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会迟钝的错误：有
13、时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。8.8.缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。9.9.意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。例如机器意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。例如机器可能在无警示的情况下故障。可能在无警示的情况下故障。10.10.故意错误：有些人故意制造错误。犯罪和破坏就是例子。故意错误：有些人故意制造错误。犯
14、罪和破坏就是例子。错误是如何发生的？错误是如何发生的？错误是如何发生的？错误是如何发生的？错误归类错误归类作物原因作物原因人遗忘、理解、新手、故意、疏忽、迟钝方法缺乏标准设备意外错误是如何发生的？错误是如何发生的？错误是如何发生的？错误是如何发生的？错误是如何发生的？错误是如何发生的？还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还
15、有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还
16、有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现M误导产生的错觉误导产生的错觉M过分关注产生的幻觉过分关注产生的幻觉M观察的细致程度观察的细致程度M观察的不同角度观察的不同角度M悖论悖论M惯性思维惯性思维M盲点盲点错误错误缺陷的后果缺陷的后果l增加成本增加成本l时间损失时间损失l带来危险或可能的伤害带来危险或可能
17、的伤害l丢失业务丢失业务消除错误消除错误缺陷的意义缺陷的意义lZero DefectsZero Defects零缺陷目标零缺陷目标减少各种错误减少各种错误-缺陷缺陷-损失损失减少浪费（减少浪费（MudaMuda）增加正向收获增加正向收获降低废品率，减少返工降低废品率，减少返工向消除质量检验迈进，降低检验成本向消除质量检验迈进，降低检验成本l提高工作质量、强化效率提高工作质量、强化效率l将操作人员的时间和精力解放出来，以从事更具有创造性和附加将操作人员的时间和精力解放出来，以从事更具有创造性和附加价值的活动，从而使员工通过更多的参与获得成就感与满足感价值的活动，从而使员工通过更多的参与获得成就感
18、与满足感l增强安全性并适应环境保护的需要增强安全性并适应环境保护的需要l降低质量风险、优化产品性能、提高顾客满意度，获取最大竞争降低质量风险、优化产品性能、提高顾客满意度，获取最大竞争优势优势消除错误的意义消除错误的意义l任何组织的目的都是一个需要的解决方案，三个需要分别是任何组织的目的都是一个需要的解决方案，三个需要分别是指：指：顾客的需要、员工的需要和组织自身的需要。这三个需顾客的需要、员工的需要和组织自身的需要。这三个需要形成了一个价值链。因此，必须统一看待顾客、员工和组要形成了一个价值链。因此，必须统一看待顾客、员工和组织自身的需要。织自身的需要。员工员工顾客顾客组织自身组织自身消除错
19、误消除错误我们的期望我们的期望l我们期望我们期望,我们有能力我们有能力:减少所有的缺陷，避免所有的问题！减少所有的缺陷，避免所有的问题！如果缺陷不能减少，问题不能避免，我们期望对我们不良的影响最小，损如果缺陷不能减少，问题不能避免，我们期望对我们不良的影响最小，损失最小！失最小！l传统解决缺陷的方法是传统解决缺陷的方法是:及时地发现缺陷，并尽可能地找出发生缺陷的原因，采取纠正措施，防止及时地发现缺陷，并尽可能地找出发生缺陷的原因，采取纠正措施，防止以后此类缺陷的再次发生，使以后出现的缺陷便会越来越少，直至完全排以后此类缺陷的再次发生，使以后出现的缺陷便会越来越少，直至完全排除缺陷。除缺陷。注意
20、：这种传统的方法是缺陷已经发生，也已经造成了损失。注意：这种传统的方法是缺陷已经发生，也已经造成了损失。同时：有些缺陷和失误造成的后果无法挽回同时：有些缺陷和失误造成的后果无法挽回.如果事情做对了如果事情做对了99.9%99.9%会意味着是什么？会意味着是什么？9 99 9.9%.9%实用意义实用意义每小时丢失每小时丢失16,00016,000个邮件个邮件每天每天1515分钟左右的不稳定饮水分钟左右的不稳定饮水每星期每星期5,005,00个不正确的外科手术程序个不正确的外科手术程序每天每天2 2个过短或过长的机场着陆个过短或过长的机场着陆每年每年200,000200,000个错误药方个错误药方
21、每人每人1 1年中有年中有3200032000次错误的心跳次错误的心跳每天有每天有5050个新生婴儿被医生意外跌落个新生婴儿被医生意外跌落每月大约每月大约7 7小时停电小时停电如果事情做对了如果事情做对了99.99966%99.99966%会意味着是什么？会意味着是什么？99.9%99.9%3.4ppm3.4ppm合格率合格率不良数不良数ppmppm合格率合格率不良数不良数ppmppm1 10.9990000 0.9990000 99.90000%99.90000%1000.00000 1000.00000 0.9999966 0.9999966 99.99966%99.99966%3.400
22、00 3.40000 20200.9801889 0.9801889 98.01889%98.01889%19811.13517 19811.13517 0.9999320 0.9999320 99.99320%99.99320%67.99780 67.99780 50500.9512056 0.9512056 95.12056%95.12056%48794.37180 48794.37180 0.9998300 0.9998300 99.98300%99.98300%169.98584 169.98584 1001000.9047921 0.9047921 90.47921%90.47921
23、%95207.85289 95207.85289 0.9996601 0.9996601 99.96601%99.96601%339.94278 339.94278 2002000.8186488 0.8186488 81.86488%81.86488%181351.17052 181351.17052 0.9993202 0.9993202 99.93202%99.93202%679.77001 679.77001 5005000.6063789 0.6063789 60.63789%60.63789%393621.05514 393621.05514 0.9983014 0.9983014
24、 99.83014%99.83014%1698.55870 1698.55870 100010000.3676954 0.3676954 36.76954%36.76954%632304.57523 632304.57523 0.9966058 0.9966058 99.66058%99.66058%3394.23231 3394.23231 200020000.1353353 0.1353353 13.53353%13.53353%864664.73934 864664.73934 0.9932264 0.9932264 99.32264%99.32264%6773.56683 6773.5
25、6683 500050000.0067481 0.0067481 0.67481%0.67481%993251.93625 993251.93625 0.9831570 0.9831570 98.31570%98.31570%16842.97291 16842.97291 10000100000.0000456 0.0000456 0.00456%0.00456%999954.41805 999954.41805 0.9666010 0.9666010 96.66010%96.66010%33398.97364 33398.97364 一辆汽车有多少零部件？一辆汽车有多少零部件？克劳斯比和零缺
26、陷克劳斯比和零缺陷l被誉为被誉为“全球质量管理大师全球质量管理大师”、“零缺陷之父零缺陷之父”和和“伟大的管理思想家伟大的管理思想家”的菲利浦的菲利浦克劳斯比在克劳斯比在2020世纪世纪6060年代初提出年代初提出“零缺陷零缺陷”思想，并在美国推行零缺陷运动。思想，并在美国推行零缺陷运动。l零缺陷管理最早应用于美国马丁马里塔公司（零缺陷管理最早应用于美国马丁马里塔公司（Martin Marietta Materials Inc.Martin Marietta Materials Inc.）的）的奥兰多事业部，又称零缺点。奥兰多事业部，又称零缺点。1962 1962 年该公司为提高产品的可靠性，
27、解决年该公司为提高产品的可靠性，解决“确保质量确保质量”与与“按期交货按期交货”的矛盾，首先在制造部门实施零缺点计划，获得了成功。第二年，的矛盾，首先在制造部门实施零缺点计划，获得了成功。第二年，美国通用电气公司在全公司范围内实施零缺点计划，并增加了消除错误原因建议这一美国通用电气公司在全公司范围内实施零缺点计划，并增加了消除错误原因建议这一重要内容，从而使无缺点计划更加完善。重要内容，从而使无缺点计划更加完善。l19641964年初，美国国防部正式要求军工系统的企业普遍采用零缺点计划，许多民用工业年初，美国国防部正式要求军工系统的企业普遍采用零缺点计划，许多民用工业企业也相继实施零缺点计划。
28、企业也相继实施零缺点计划。l19651965年年5 5月，日本电气股份公司首先在日本开展了零缺陷管理，称为零缺陷运动。日月，日本电气股份公司首先在日本开展了零缺陷管理，称为零缺陷运动。日本一协会还专门向美国派遣了本一协会还专门向美国派遣了“零缺点计划零缺点计划”考察团，并组织了推进零缺点计划研究考察团，并组织了推进零缺点计划研究会。仅一年多的时间。在日本开展零缺点运动的公司就有会。仅一年多的时间。在日本开展零缺点运动的公司就有100100多家。多家。l美国在美国在19881988年设立了克劳斯比质量奖，年设立了克劳斯比质量奖，19921992年设立的欧洲质量奖的核心框架体制亦是年设立的欧洲质量
29、奖的核心框架体制亦是克劳斯比质量奖。克劳斯比质量奖。克劳斯比和零缺陷克劳斯比和零缺陷l零缺陷管理的核心是第一次把正确的事情做零缺陷管理的核心是第一次把正确的事情做正确，包含了三个层次：正确的事、正确的正确，包含了三个层次：正确的事、正确的做事和第一次做正确。因此，第一次就把事做事和第一次做正确。因此，第一次就把事情做对，三个因素缺一不可。每个人都坚持情做对，三个因素缺一不可。每个人都坚持第一次做对，不让缺陷发生或流至下道工序第一次做对，不让缺陷发生或流至下道工序或其他岗位，那么工作中就可以减少很多处或其他岗位，那么工作中就可以减少很多处理缺陷和失误造成的成本，工作质量和工作理缺陷和失误造成的成
30、本，工作质量和工作效率也可以大幅度提高，经济效益也会显著效率也可以大幅度提高，经济效益也会显著增长。增长。检验技术和零缺陷检验技术和零缺陷l质量控制质量控制(Quality Control)(Quality Control)范畴中，有范畴中，有3 3个主要检验个主要检验技术：技术：判别检验判别检验(Judgment Inspection)-(Judgment Inspection)-于生产过程中，由产成品于生产过程中，由产成品中，辨别出缺陷品。此方式无法减低实际不良率，仅能预防客中，辨别出缺陷品。此方式无法减低实际不良率，仅能预防客户不会收到不良品。户不会收到不良品。有效信息检验有效信息检验(
31、Informative Inspection)-(Informative Inspection)-调查不良原因，并调查不良原因，并回馈此讯息于可有效防范的流程中，这样，则可进行改善并降回馈此讯息于可有效防范的流程中，这样，则可进行改善并降低不良率。低不良率。来源来源/溯源检验溯源检验(Source Inspection)-(Source Inspection)-通常一个不良情况是通常一个不良情况是由简单的错误所产生的结果。藉由在来源端由简单的错误所产生的结果。藉由在来源端100%100%的检验，可将的检验，可将 错误错误 再成为再成为 不良不良 以前就改正，因此能达到缺陷为零。以前就改正，因此
32、能达到缺陷为零。检验技术和零缺陷检验技术和零缺陷l判别检验判别检验(Judgment Inspection(Judgment Inspection）指在通过对产品的检测和挑选，以将不合格品从合格品中挑选出指在通过对产品的检测和挑选，以将不合格品从合格品中挑选出来的检测方法，一般来的检测方法，一般LQCLQC所进行的检验和测试均为判别检验。所进行的检验和测试均为判别检验。是一种事后补救方式，它不能防止缺陷的产生，只可以发现并隔是一种事后补救方式，它不能防止缺陷的产生，只可以发现并隔离缺陷并为后续改鄯提供某些信息离缺陷并为后续改鄯提供某些信息,相当於救火。等到火警发生相当於救火。等到火警发生才去扑
33、救，往往损失惨重。才去扑救，往往损失惨重。理想的过程应该是免检的，即通过预防使过程缺陷为零，自然无理想的过程应该是免检的，即通过预防使过程缺陷为零，自然无须去检验，由于质量管理水平有限，目前绝大多数公司都在浪费须去检验，由于质量管理水平有限，目前绝大多数公司都在浪费大量的人力物力进行判别检验。大量的人力物力进行判别检验。当然最终的目标是完全取消判别检验。当然最终的目标是完全取消判别检验。检验技术和零缺陷检验技术和零缺陷l有效信息检验有效信息检验(Informative Inspection)(Informative Inspection)是通过抽样方法取得检测数据，并利用此数据，来监控生产过程
34、是通过抽样方法取得检测数据，并利用此数据，来监控生产过程的稳定性。统计过程控制（的稳定性。统计过程控制（SPCSPC）方法所进行的检测即为有效信）方法所进行的检测即为有效信息型检验。息型检验。带有预防性质，虽然它在抽检时间上是与生产过程同步进行的，带有预防性质，虽然它在抽检时间上是与生产过程同步进行的，可以及时发现过程是否处於统计受控状态，一旦有失控迹象，可可以及时发现过程是否处於统计受控状态，一旦有失控迹象，可以灵敏地在控制图上显现出来，从而可以将缺陷原因消灭在萌芽以灵敏地在控制图上显现出来，从而可以将缺陷原因消灭在萌芽状态。状态。有效信息检验投入的成本比判别检验少得多，效果也好很多。目有效
35、信息检验投入的成本比判别检验少得多，效果也好很多。目前品质管理水平较高的公司均广泛采用信息型检验。前品质管理水平较高的公司均广泛采用信息型检验。检验技术和零缺陷检验技术和零缺陷l来源来源/溯源检验溯源检验(Source Inspection)(Source Inspection)溯源型检测是对过程的作业条件进行检测和确认，以保证在作溯源型检测是对过程的作业条件进行检测和确认，以保证在作业之前即满足高质量生产所需的条件。如新产品开发设计过程业之前即满足高质量生产所需的条件。如新产品开发设计过程的设计数据审查及测量系统评估即为溯源型检测。的设计数据审查及测量系统评估即为溯源型检测。溯源型是真正意义
36、上的预防型检测。它通过对源头上即设计阶溯源型是真正意义上的预防型检测。它通过对源头上即设计阶段进行检测从而确保产品和制造过程设计能够满足质量要求。段进行检测从而确保产品和制造过程设计能够满足质量要求。根据质量杠杆原理，在此阶段的检测收益比判断式检测高一百根据质量杠杆原理，在此阶段的检测收益比判断式检测高一百倍，目前很多公司已认识到溯源型检测的意义，开始探索和实倍，目前很多公司已认识到溯源型检测的意义，开始探索和实施溯源型检测。施溯源型检测。检验技术和零缺陷检验技术和零缺陷l前两种传统的方法已被广泛应用。前两种传统的方法已被广泛应用。l判别检验是一种事后检查，只可以发现并隔离缺陷并判别检验是一种
37、事后检查，只可以发现并隔离缺陷并为后续改善提供某些信息。为后续改善提供某些信息。l有效信息检验带有预防性质，虽然它在抽检时间上是有效信息检验带有预防性质，虽然它在抽检时间上是与生产过程同步进行的，但它反馈信息相对滞后。它与生产过程同步进行的，但它反馈信息相对滞后。它所依据的统计原理本身就承认存在误判的可能性。所依据的统计原理本身就承认存在误判的可能性。l只有溯源型检查才能从根本上消除缺陷。防错技术是只有溯源型检查才能从根本上消除缺陷。防错技术是溯源型检查的主要手段。溯源型检查的主要手段。我们需要从哪里开始？我们需要从哪里开始？来自来自ISO/TS16949的要求的要求l设计失效模式及后果分析（
38、设计失效模式及后果分析（Design Failure Mode and Design Failure Mode and Effects AnalysisiEffects Analysisi）（）（DFMEADFMEA）：负责设计的工程师）：负责设计的工程师/小组用来尽小组用来尽最大可能确保潜在的失效模式和相关的原因最大可能确保潜在的失效模式和相关的原因/机理已被考虑并记录机理已被考虑并记录的分析技术。的分析技术。l过程失效模式及后果分析（过程失效模式及后果分析（Process Failure Mode and Process Failure Mode and Effects AnalysisE
39、ffects Analysis）（）（PFMEAPFMEA）：由负责制造的工程师）：由负责制造的工程师/小组为确小组为确保尽最大可能考虑并记录潜在的失效模式和相关的原因保尽最大可能考虑并记录潜在的失效模式和相关的原因/机理而吏机理而吏用的分析技术。用的分析技术。l可制造性和装配设计（可制造性和装配设计（Design for Manufacturability and Design for Manufacturability and AssemblyAssembly）：用来优化设计功能、可制造性和装配方便性之间关系）：用来优化设计功能、可制造性和装配方便性之间关系的同步工程过程。的同步工程过程。
40、来自来自ISO/TS16949的要求的要求l对可能缺陷的提前分析和预防是最经济的对可能缺陷的提前分析和预防是最经济的!来自来自ISO/TS16949的要求的要求lISO/TS16949ISO/TS169498.58.5改进改进8.5.28.5.2纠正措施纠正措施8.5.2.28.5.2.2防错防错组织必须在纠正措施过程中使用防错方法。组织必须在纠正措施过程中使用防错方法。lFMEA:FMEA:优先考虑特定的项目要求优先考虑特定的项目要求1 1过程改进过程改进FMEAFMEA推动过程改进作为主要目标，重点在防推动过程改进作为主要目标，重点在防错方法。错方法。FTA故障树分析故障树分析l故障树分析
41、（故障树分析（FTAFTA）：一种根据系统可能发生的事故或已发生的事故结果，）：一种根据系统可能发生的事故或已发生的事故结果，去寻找该事故发生有关的原因、条件和规律，同时可以辨识出系统中可能去寻找该事故发生有关的原因、条件和规律，同时可以辨识出系统中可能导致事故发生的危险源或者危险源特征。导致事故发生的危险源或者危险源特征。l故障树分析是一种严密的逻辑分析过程，分析中涉及到的各种事件、原因故障树分析是一种严密的逻辑分析过程，分析中涉及到的各种事件、原因及其相互关系，需要运用一定的符号予以表达。符号分为及其相互关系，需要运用一定的符号予以表达。符号分为3 3种：事件符号、种：事件符号、逻辑门符号
42、、转移符号。逻辑门符号、转移符号。l故障树分析应从以下几方面入手：熟悉系统，了解系统的构造、性能、操故障树分析应从以下几方面入手：熟悉系统，了解系统的构造、性能、操作、工艺、元件之间的关系及人、软件、硬件、环境的相互作用和系统工作、工艺、元件之间的关系及人、软件、硬件、环境的相互作用和系统工作原理等；收集、调查系统事故资料，包括已有事故或类似事故；确定顶作原理等；收集、调查系统事故资料，包括已有事故或类似事故；确定顶上事件；调查分析顶上事件发生的原因，从人、机、物、环境和信息各方上事件；调查分析顶上事件发生的原因，从人、机、物、环境和信息各方面入手调查分析影响顶上事件的所有原因；运用布尔代数的
43、原理对结果进面入手调查分析影响顶上事件的所有原因；运用布尔代数的原理对结果进行分析。行分析。什么是防错？什么是防错？什么是防错？什么是防错？l防错法或称之为防呆法，其义即是防止呆笨的人做错事。亦即，连防错法或称之为防呆法，其义即是防止呆笨的人做错事。亦即，连愚笨的人也不会做错事的设计方法，故又称为愚巧法。愚笨的人也不会做错事的设计方法，故又称为愚巧法。狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低的程度。广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低的程度。l因此，更具体的说因此，更具体的说“防错法防错
44、法”是：是：具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造不需要注意力；不需要注意力；具有外行人来做也不会错的构造具有外行人来做也不会错的构造不需要经验与直觉；不需要经验与直觉；具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造不需要专门知识与不需要专门知识与高度的技能。高度的技能。什么是防错？什么是防错？l日本的质量管理专家、著名的丰田生产日本的质量管理专家、著名的丰田生产体系的创建者新江滋生先生根据其长期体系的创建者新江滋生先生根据其长期从事现场质量改进的丰富经验，首创了从事现场质量改进的丰富经验，首创了POKA-YOKEPO
45、KA-YOKE（防错防呆）的概念，并将其（防错防呆）的概念，并将其发展成为用以获的零缺陷，最终免除检发展成为用以获的零缺陷，最终免除检验的质量管理工具。验的质量管理工具。什么是防错？什么是防错？l这个概念在不同领域已存在很长时间。日本制造业工程师将其发展这个概念在不同领域已存在很长时间。日本制造业工程师将其发展成为实现零次品，减少质量检验的不可轻视的工具；成为实现零次品，减少质量检验的不可轻视的工具；l是种改善系统，它是一种思想、也是一种工具。是种改善系统，它是一种思想、也是一种工具。l使工作不发生错误的方法，为零缺陷奋斗。使工作不发生错误的方法，为零缺陷奋斗。l必须配合现地现物实况，想出一种
46、具体做法并发挥效益。必须配合现地现物实况，想出一种具体做法并发挥效益。什么是防错？什么是防错？l尊重工人的才智，通过防错防呆技术和装置的应用，替尊重工人的才智，通过防错防呆技术和装置的应用，替代过去依靠工人完成的重复劳动，并杜绝那些因难于保代过去依靠工人完成的重复劳动，并杜绝那些因难于保持高度注意力和记忆力而产生的缺陷。持高度注意力和记忆力而产生的缺陷。来自来自ISO/TS16949的定义的定义l3.1.3 3.1.3 防错防错 error proofingerror proofing为防止制造不合格产品而进行的产品和制造过程的设计和开发。为防止制造不合格产品而进行的产品和制造过程的设计和开发
47、。对待错误的两种方式对待错误的两种方式l传统的错误防止方式。传统的错误防止方式。人为错误所占的比重很大，这是很多质量学者和公司管理层很早就认识人为错误所占的比重很大，这是很多质量学者和公司管理层很早就认识到的，长期以来，一直被各大公司沿用的防止人为错误的主要措施是到的，长期以来，一直被各大公司沿用的防止人为错误的主要措施是“培训与惩罚培训与惩罚”，即对作业者进行大量培训，管理人员每每劝戒作业者工，即对作业者进行大量培训，管理人员每每劝戒作业者工作要更加认真和努力作要更加认真和努力,确实确实,通过培训通过培训,可以避免相当一部分人为错误，可以避免相当一部分人为错误，比如由对过程比如由对过程/作业
48、不熟悉，缺乏工作经验、缺乏适当的作业指导所导作业不熟悉，缺乏工作经验、缺乏适当的作业指导所导致的错误。但由于人为疏忽、忘记等所造成的错误却很难防止。经长期致的错误。但由于人为疏忽、忘记等所造成的错误却很难防止。经长期以来的大量实践及质量学者研究发现：惩罚与教育相结合的防错方式并以来的大量实践及质量学者研究发现：惩罚与教育相结合的防错方式并不怎么成功。不怎么成功。对待错误的两种方式对待错误的两种方式l防错的观点。防错的观点。随着技术的发展和客户要求的提高，质量标准也越来越高，很明显仅靠随着技术的发展和客户要求的提高，质量标准也越来越高，很明显仅靠“培训和惩罚培训和惩罚”的传统防错方法所取得的改鄯
49、效果与新的质量标准相去的传统防错方法所取得的改鄯效果与新的质量标准相去甚远。为了适应新的质量标准，企业管理人员须杜绝错误，而要杜绝错甚远。为了适应新的质量标准，企业管理人员须杜绝错误，而要杜绝错误，须首先弄清楚产生错误的根本原因，然后针对原因采取对策。传统误，须首先弄清楚产生错误的根本原因，然后针对原因采取对策。传统方法可以防止产生错误的人为原因中的一部分，而因为人为疏忽、忘记方法可以防止产生错误的人为原因中的一部分，而因为人为疏忽、忘记等原因所造成的错误无法靠培训和惩罚来消除。新的防错模式等原因所造成的错误无法靠培训和惩罚来消除。新的防错模式POKA-YOKEPOKA-YOKE，其基本原理为
50、：用一套设备或方法使作业者在作业时直接，其基本原理为：用一套设备或方法使作业者在作业时直接可以明显发现缺陷或使操作错误后不产生缺陷。作业人员通过可以明显发现缺陷或使操作错误后不产生缺陷。作业人员通过POKA-POKA-YOKEYOKE完成自我检查，错误会得明白易见，同时，完成自我检查，错误会得明白易见，同时，POKA-YOKEPOKA-YOKE也保证了必也保证了必须满足其设定要求，操作才可完成。须满足其设定要求，操作才可完成。对待错误的两种方式对待错误的两种方式l防错法具有以下特点：防错法具有以下特点：全检产品但不增加作业者负担；全检产品但不增加作业者负担；必须满足防错规定操作要求，作业过程方
