1、临床常用急救操作技术第四部分呼吸道分泌物吸引主讲人：张会丽 范围：本部分适用于全国各级医疗机构医务人员清除患者呼吸道分泌物。本部分规定了呼吸道分泌物吸引技术的实施方法。术语和定义 呼吸道吸引-通过吸引器和吸引导管吸除呼吸道分泌物的方法。纤维支气管镜检术-利用纤维支气管镜达3级4级支气管，直视支气管腔内的情况，包括气道有无分泌物、有无出血、出血的部位及其他病变，将气道深处的分泌物清除。从而达到迅速通畅气道，排除气管内阻塞因素，改善通气，促进肺复张的目的。呼吸道吸引的适应症：呼吸道适应症为呼吸道分泌物潴留。呼吸道吸引设备的组成：呼吸道吸引设备由吸引器、吸引瓶、吸引导管组成。常规吸引器操作方法：1、
2、吸引前准备：呼吸道吸引技术为无菌操作过程，需要很好的处理吸引导管和气道，选择型号适宜的吸痰管，吸痰管外径应气管插管内径的1/2。2、检查负压吸引设备的完好性，调节合适负压，选择合适吸引导管型号。3、吸引前给予高浓度氧进行预充氧，防止低氧血症。4、严格调节合适的吸引压力，采取间歇吸引技术防止呼吸道黏膜损伤，每次吸引时间控制在15s左右。5、注意吸引手法要轻柔旋转提吸，用生理盐水润滑吸引导管。6、遇到分泌物太粘稠，可注入5ml10ml无菌生理盐水稀释分泌物，然后吸出。7、对危重病人可使用密封吸引系统，允许在机械通气的同时进行吸引，从而尽可能避免吸引过程中脱离呼吸机而导致的低氧或肺萎缩，并保持无菌。
3、8、无人工气道建立时，进行气道吸引的效果相对较差，操作较为困难，具体方法是：将吸引导管润滑后插入鼻道或口腔，向喉部推送，吸引导管接近声门或进入气管时病人可出现咳嗽，可进行吸引。纤维支气管镜 纤维支气管镜适用于做肺叶、段及亚段支气管病变的观察，活检采样，细菌学、细胞学检查、配合TV系统可进行摄影，示教和动态记录。该支气管镜附有活检取样机构，能帮助发现早期病变，能开展息肉摘除等体内外科手术，对于支气管、肺疾病研究，术后检查等是一种良好的精密仪器。纤维支气管镜（纤支镜）发明后已广泛应用于临床。除在呼吸系统疾病诊断方面取得很大进展之外，在治疗方面也得到广泛应用，现简述如下。摘取异物目前常用的有Olym
4、pusBFP30及P40型还有便携的LF-GP/TP/DP，外径为4849mm，属成人纤支镜中管径较细的纤支镜，也可用于6个月以上的小儿患者，年龄在6个月以下者，以上各型纤支镜难以插入与通过气管，纤支镜还有PENTAXFB15P，FB15BS（后一种是便携式纤支镜）以及可选择用PENTAXFB10P型，以及OlympusBF3c30型，它们的外径为35mm，并有活检孔，可用于新生儿的检查及摘取异物。由于异物种类繁多，有金属的，有植物，也有动物骨头，在摘取时，要选择合适的异物钳（如鳄齿钳、鼠咬钳、刮匙或带金属篮网的钳子等）。病情危重时，特别是7岁以下小儿要在手术室内全麻下进行，并有SaO2监测才
5、可。金属异物，如大头针跌到段支气管、亚段支气管以下时，要有X线或TV引导下进行摘除。手术中，操作要求小心、迅速，防止出血、纵隔气肿、外伤性气胸、窒息及心脏停搏。术后观察有无继发呼吸道及肺部感染或出血，小儿要观察气道是否通畅，由于手术过程中可引起气管、支气管粘膜破损出血、炎性分泌物渗出等，要经常吸痰并用血氧仪监护，防止气管分泌物过多或声带水肿而发生窒息。清除呼吸道分泌物慢性呼衰病人呼吸道、肺部感染未控制者，由于多量分泌物阻塞气道使病情加重 纤维支气管镜，加上病人咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，这时要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。各种原因引起呼吸衰竭的病人，气管插管人工
6、通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，使气道阻力加大，人工通气效果不好，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。肺部手术后病人由于渗血、出血与气道内分泌物集聚阻塞患侧或健侧气道，可造成肺不张，如不及时清除气道分泌物，可使病情加重，直接威胁病者生命，这时要立即用纤支镜清除气道分泌物，进行抗感染治疗并加强气道管理。支气管肺泡灌洗BAL治疗呼吸衰竭在国内已有多家医院用BAL对呼吸衰竭进行治疗，在常规方法治疗不能奏效时采用此法治疗，病情可得到改善。灌洗用的液体通常用灭菌消毒的生理盐水加入对气道无刺激的抗生素或皮质激素，每次3050ml，注入后再以133266kPa压力抽
7、吸，重复数次，左右侧交替灌洗、抽吸，然后注入抗生素。多数医院通过此BAL治疗后患者PaCO2下降，神志清醒。BAL治疗肺部感染性疾患严重肺部感染如支气管扩张症、肺化脓症、肺炎等由于支气管粘膜充血、肿胀及脓性分泌物增加，引流支气管被阻塞，全身用药局部难以达到有效药物浓度，感染往往难以控制，用BAL治疗使传统方法难以治疗的患者经治疗后大多数病例获得满意效果，严重感染者慎用。在抗生素方面，根据细菌培养的药敏检查报告，选用青霉素、先锋V、西力欣、复达欣及妥布霉素等，此外加入适量地塞米松。BAL治疗频度，每周予以23次为宜。BAL治疗肺结核国内有学者对痰中找到结核菌确诊的各型活动肺结核，对其中初治病例和
8、复治病例进行全身抗痨治疗局部BAL治疗（每周1次，共4次），1个月后，X线显著吸收为60%以上，比口服化疗药治疗3个月、6个月的疗效要好，而痰菌阴转率达到了口服化疗药治疗的效果，其中复治病例的病灶吸收显效率明显高于文献中口服半年化疗药物的复治病例组。BAL治疗支气管哮喘有人对哮喘持续状态1个月以上者，以大量肝素行BAL治疗，有效率达90%以上，有人用生理盐水进行BAL治疗，取得一定效果。但不少学者认为哮喘持续状态患者由于粘液栓和大范围通气不足易引起严重的低氧血症，此种粘液栓可通过盐水经支气管吸出。有人认为此法有一定危险性，对治疗的病人要有条件地进行选择，通常在监护病房内，由训练有素的医生进行操
9、作。BAL治疗肺不张肺不张多发生在右中叶及左舌叶，也有发生在其它肺叶。对于右中叶炎性引起肺不张，时间在2个月以内者用BAL方法治疗多可奏效（包括儿童）。时间超过2个月以上者仅部分有效。抽吸之后向局部注入抗生素（如丁胺卡那霉素0.2g或西力欣075g。右中叶因炎性肺不张者，时间在2个月之内者，每周进行BAL治疗23次，68次多可治愈。BAL治疗尘肺通过BAL中的全肺灌洗（WLL）来对尘肺急性期进行治疗，国内已有数家医院在进行此项治疗研究，有很好的成功经验。BAL治疗肺泡蛋白沉着症早在1963年Ramirez首次给肺泡蛋白沉着症患者用大量液体进行WLL，这是在全麻下进行，灌入液体量大，至今为止尚未
10、制定出统一标准。经WLL治疗后能改善患者症状。BAL治疗吸入放射性微粒及其它疾病应用BAL中的WLL进行清除肺内放射性物质，在进行狗和狒的研究中，确定了WLL的清除效果。注药治疗肿瘤 治疗鼻咽癌 对鼻咽癌（NPC）放射治疗后复发的病人，采用经纤支镜直视下，对鼻咽顶部复发病灶用纤支镜注射针向NPC病灶内注入5Fu，每周注射23次，共注射6次，2个月后鼻咽顶部的癌性病灶完全消失。如果新病人，用此法加上放射治疗，效果较好。治疗中央型肺癌 对于不能手术的病者，经纤支镜直视下，向肿瘤组织中注射5Fu，每周23次并加用放射治疗，可使肿瘤缩小，使气道阻塞改善，可改善通气功能。治疗肺泡细胞癌 对于肺泡细胞癌患
11、者，特别是双肺罹患此症者，除施用全身化疗外，局部使用大剂量5Fu或DDP（顺铂）灌注治疗，尤其当患者全身情况差，不能耐受全身化疗者可用此方法治疗。常规纤支镜检查，如气道内有多量分泌物时，可抽吸，必要时用类似BAL方法灌洗抽吸后，向一侧肺各叶支气管注入抗癌药物，每周23次（两肺轮流注药），每次注入药物剂量约为全身化疗每次用量的12倍，注药后应用止呕剂及镇静剂。用纤支镜替代胸腔镜 用气管导管插入胸壁之切口到胸腔内，进行引导。纤支镜沿导管进入胸腔内，在所检查的范围内，如见到自发性气胸，脏层胸膜有小的破裂孔，有气泡溢出时，可向裂孔处注入粘合胶或50%葡萄糖液，可使裂孔粘合。如因在脏层和壁层胸膜之间有纤
12、维条索粘连，使裂孔不能闭合时，可用活检钳或微型电刀把纤维条索切断使裂孔处能闭合，起到治疗自发性气胸的作用。如发现胸腔内有出血时，可用电烧灼止血。支气管胸膜瘘及气管食管瘘 瘘孔非肿瘤引起，孔洞约03cm以下多可“修补”成功。有人用过的药物有：10%硝酸银、粘合剂、速高捷（Solcoseryl）、纤维蛋白胶等。咯血的治疗 有人曾用无水酒精注射至出血部位。常用药物如立止血（Reptilase）可注射到出血部位，也可静脉推注，止血效果肯定。再有可用高频电刀通过纤支镜止血，也可用导管气囊止血，也可用气管插管插入气管打胀气囊起到止血作用。激光治疗气道阻塞 现常用YAG（钇铝石榴石）激光和NdYAG（掺钕、
13、钇铝石榴石）激光治疗肺癌，也可以治疗良性肿瘤及炎性肉芽肿等。微波治疗肺癌 有人对中心型肺癌有气道阻塞症状又不适于手术者或手术后复发者，用微波治疗机加温同时加用放射治疗，增强了疗效，另有通过纤支镜进入气道，可对中心型肺癌、良性疾患进行切割治疗类似高频电刀作用，切割面碳化程度比微型电刀小。冷冻治疗肺癌 现在多通过金属气管镜治疗气管或左右主支气管的恶性肿瘤同时加用放射治疗，降温是用CO2气体，低温的气体连接探头可伸入气管对恶性肿瘤进行治疗。治疗气管支气管内膜结核 在应用全身的化疗治疗外，局部应用在病灶处注药（异烟肼）、微型电刀切割治疗，以及“支架置放”多种方法（视具体情况）进行治疗。通过纤支镜进行气
14、管插管 常用于协助麻醉插管，呼衰病人的人工通气以及对支气管哮喘的哮喘持续状态的治疗。纤支镜对危重病人置放胃管 常用于神志不清患者，全身及较大面积烧伤病人，许多内、外科危重病人，不能进食而需胃肠道补给营养者，常规方法置放胃管失败者而采用此法可奏效。笔者创此法从1986年以来共对50余例病人应用，全部获成功。“支架”的应用支架（Stent）主要应用于气管及支气管病变，应用在气管及支气管狭窄处并避免进一步狭窄，起着支撑及扩张作用。也用于各种原因所致的气管壁薄弱、失去支撑作用造成的气管萎陷。也有人用于难修复的气管食道瘘。支架的材料有选用塑料、硅胶、金属。金属中多选用镍钛记忆合金。用特制的钳夹持，在X线
15、引导下进入气道病变位置中，起支撑作用。如要拔出时，注入冰水，可以将其钳出体外，由于金属支架对局部粘膜、软组织刺激性大，可使局部溃疡感染等，局部可生长炎性肉芽组织从金属缝隙穿过进入腔内，可造成气道梗阻。现德国已制成金属及硅胶合制的支架，有气管的形状（后壁与食道接触的部位呈半圆形，凹陷下去），又有左主及右主支气管的分支，支架中间是金属支撑，外边是透明质软的硅胶，且有不同型号，减少了对局部粘膜软组织的压迫与刺激，减少损伤。国内外有人应用在肺和心肺移植后气道狭窄的治疗中，应用支架后，病人气道分泌物的引流常出现不畅，局部摩擦，易形成慢性细菌感染，可造成血管糜烂出血，甚至大出血，危及病人生命，有待深入研究
16、解决的。纤维支气管镜的操作方法一.术前准备1.详细了解病史，体格检查情况，注意患者有无药物过敏史，哮喘史，近期咯血史，及有无精神异常。有鼻甲肥厚，鼻中隔偏曲应经口。衰竭状态不宜检查。有呼吸困难的备氧气。2.胸片及必要的实验室检查，详细阅读相关的影象学资料，作到有的放矢，实验室检查包括血常规，凝血象，了解有无出血倾向，传染病的相关检查，40岁以上常规查心电图。3.作好患者和家属的思想工作4.对于紧张忧虑的患者可术前可给予镇静剂，鲁米那，安定，度冷丁等5.禁食4-6小时及取活动义齿6.麻醉药过敏实验7.器械检查 二.麻醉药品及方法 1.麻醉药品，地卡因，利多卡因 2.麻醉方法，气管内滴入法，环甲膜
17、穿刺法，吸入法 3.注意事项，麻醉前应注意有无过敏史，第一次应少喷，隔两分钟如果没有异常，再按麻醉要求给药。纤支镜通过的所有通道均应进行麻醉，重点在喉部，如果喉部麻醉不好，患者会出现恶心，咳嗽，憋气无法配合，镜子难以进入声门。检查过程中密切观察病人有无不良反映，麻醉时应该不断的和病人说话，既可了解情况，又可分散其注意力，缓解病人紧张情绪。三.操作方法1.插管途径，经鼻，经口，经气管插管。2.体位，仰卧位，患者肩下垫薄枕，头略后仰，平静呼吸术者立于患者头侧。坐位，坐于检查椅上，头略后仰，术者立于对侧。3.插入要点a。术者左手握持纤支镜操作部，按需要做左右旋转，拇指拨动角度调节纽。同时左手食指可按
18、住吸引器管口做吸引。右手扶镜身缓缓插入。b。经鼻插入时，镜管要沿鼻道插入，调整其方向及目镜屈光度，看清其解剖结构，使镜体保持“中位”徐徐进入，不要使用暴力。当视野出现完全红色而模糊时，有两种可能：一是镜面抵在组织上，退一下镜即可，另一种是血迹污染了镜面，此时可让病人咳嗽一下，或经钳道孔插入细塑料管注入生理盐水1-2ml冲洗，再换吸引器吸引，若仍无效，拔除镜体擦拭干净重新插入。c。在镜子末端未抵达咽喉部时，首先要找到会厌，调整镜子的角度，把镜端从会厌后方绕过，即可看清声门，可嘱病人做深呼吸，在声带外展时，迅速插入气管，此步要轻巧敏捷，避免暴力撞击声带。d。镜子进入气管后，拨动角度调节纽，使视野正
19、对气管支气管腔继续插入，并认真观察气管隆突，各叶段支气管口及腔，一般先检查健侧，再检查患侧。e。应避免镜子紧贴气管壁吸引以免出血，吸引时间不宜过久，以免引起缺氧f。撤镜时，将调节杆完全放松，使其恢复自然位置，以便顺利撤出。使用纤维支气管镜检术前要签知情同意书 纤维支气管镜检术知情同意书患者亲属：患者由于需要，须行纤维支气管镜检查，纤维支气管镜检术存在以下可能出现的主要并发症和不良后果，列举如下：1、患者病情重、复杂或原有隐匿性疾病，检查（治疗）可能加重病情而突然发生意外。2、可能发生麻醉意外而导致呼吸、心跳骤停。3、检查（治疗）过程中可能因过度精神紧张而突然出现血压下降，呼吸、心跳骤停。4、检查（治疗）过程中可能损伤周围脏器、血管和神经，导致大出血、休克、急性肾功能衰竭等并发症。5、检查（治疗)后可能发生局部或全身感染。6、检查（治疗）中后可能出现气胸、呼吸困难、缺氧而危及生命。7、检查（治疗）中可能发生穿刺针断裂等难以预料的情况。8、可能不能获得阳性结果，对诊断无帮助。9、可能出现的不良后果。以上谈话内容是在充分尊重您的知情权的基础上进行的，请您在确认理解谈话内容的情况下，签字表明您的意见。您是否同意纤维支气管镜检术？患者签名：年 月 日患者亲属签名：与患者的关系 年 月 日谈话医师：年 月 日
