1、一例大疱性类天疱疮患者静脉维护的个案护理姓名：陈洵科室：皮肤风湿科院区：大学城分院指导老师：潘丽丽 前言一个好发于老年人的获得性自身免疫性的大疱性类皮肤病，临床上以躯干、四肢出现张力性大疱为特点，表现为皮疹,水疤形成，继而出现表皮松解,破溃,渗出及结痴。该疾病的皮肤损害广泛且严重,在大小不等水疱的基础上合成片,稍一碰即成糜烂面，像浅度烫伤，感染风险很大。前言这些往往对静脉工具的选择和维护造成困难大剂量高渗药物冲击疗法静脉营养供给高锰酸钾泡浴减轻水肿2017年1月我科收治一例大疱性类天疱疮患者，在住院期间综合各方面考虑，为了避免感染风险加重，我们选择安全型留置针工具，并开展全新的静脉个案维护。外
2、用中药全身涂擦病例介绍PART 1护理措施及依据PART 2护理体会PART 3目录CONTENTS 病例介绍PART 1入院时患者神情，精神疲倦，全身泛发水肿性红斑、紧张性大疱，局部可见糜烂、渗液、痂皮，伴剧烈痛痒，进食时咽部疼痛感，双下肢肿胀渗液明显，行走受限，轻微发热，肢体乏力。结合临床及免疫荧光结果，可符合大疱性类天疱疮；全身皮肤糜烂面多处找到中量革兰性球菌；因“全身多发红斑、水疱4月，加重1周”于2017年1月5日收治皮肤科专科治疗诊断大疱性类天疱疮（重症，并皮肤感染）患者：女 64岁 病例介绍PART 1胸片显示:两下肺轻度感染予特级护理，书面病重通知，保护性隔离每天定时紫外线消毒
3、房间持续心电监护及低流量吸氧甲强龙及环磷酰胺静滴抑制免疫左氧氟沙星抗感染大剂量免疫球蛋白冲击疗法水维和脂维静滴促进皮肤修复外治紫草油外涂全身以收敛渗液护创高锰酸钾1:8000稀释后擦洗全身及中药淋浴以减轻水肿抗感染疱处行疱液抽取术 病例介绍PART 1同时密切观察患者生命体征，加强患者皮肤及生活护理，经过系统性治疗及护理，患者于2月4日出院，全身无再新发水疱，无明显糜烂面，未见痂皮。住院期间没有发生任何静脉外渗或静脉炎等反应。由于患者全身多处水疱聚合成片，糜烂面易受感染，表皮松懈易脱落，静脉不显露，故多采用小静脉穿刺给药，结合治疗综合考虑，护理上首选安全型留置针，并专门性对其工具进行维护，与患
4、者进行相应的教育宣教；在1月15日运用该方法时完善血培养细菌检查显示：培养5天，无菌生长。输液顺利，达到治疗目的。患者满意出院护理措施及依据 PART 2同时对该房间进行紫外线消毒30mim，配制500mg/L含氯消毒剂抹洗地面和床柜，杀死细菌，更换床单位，患者衣物按感染分级专门隔开高压消毒。皮肤准备待患者擦洗或淋洗后在无菌操作下用注射器在大疱处基底部抽尽疱液，有水疱破溃糜烂用呋喃西林湿纱布湿敷20mim后,再进行紫草油 外涂全身以收敛疱液渗液，保护创面。涂擦时注意观察患者皮肤及静脉情况，避开将要进行静脉穿刺的大致部位。皮肤准备扎止血带选血管应注意，由于局部皮肤受压及表皮松解，会再次生长水疱，
5、故不得直接将止血带绑扎于肢体皮肤上。应在患者衣袖上用34层纱布作环形包扎,然后再绑止血带。同时，止血带不宜绑扎过紧或时间过长，会容易造成水疮破溃，加大糜烂面扩大。止血带的方法静脉穿刺前的准备患者每天早上查房后先予高锰酸钾擦洗或中药淋洗全身，清除皮肤上过多分泌物，杀菌、消炎，加快痂皮愈合.皮肤准备护理措施及依据 PART 2穿刺时用碘酒旋转消毒两圈皮肤，范围8cm，待干，由于皮下水肿发生，可先局部轻轻按压显露静脉，可从正面或侧面进针，动作轻柔，见回血后退出针栓，再轻轻绷紧皮肤，缓慢再次进针。穿刺针口部位应尽量避开水疱和糜烂面首选手背或手臂，不宜选择下肢血管，因远心端静脉，尤其是下肢静脉血液流速缓
6、慢，当静脉中应用留置针穿刺时，静脉管腔直径减小，容易形成血栓，输入高渗药物时容易造成静脉炎的发生静脉穿刺中的护理 护理措施及依据 PART 2留置针特有的固定新方法穿刺后一手固定针柄，另一手在针柄下面垫上6*7cm无菌纱布，再用另一块同样的无菌纱布覆盖在穿刺针口上，两层无菌纱布相叠加于留置针中，有效保护穿刺皮肤，同时吸收渗液，用纱布优于传统3M敷料在于3M敷料粘附性好，拔针时容易连皮肤一起撕拉，造成再度创伤；继续一手固定留针，同时在纱布手外一圈涂敷12mm氧化锌膏；待干后用两条纸胶布环绕再次固定整个留置针，连同覆盖在上的纱布；肝素帽在胶布固定时露在纱布外面，并在纸胶布上写上留置的时间及有效期，
7、姓名等。护理措施及依据 PART 2留置针特有的固定新方法最后根据患者穿刺的不同部位选择医用弹力网状绷带，剪成合适的长度（能覆盖留置针前后 23 cm）为宜，把剪好的医用弹力网状绷带。开套在患者静脉留置针的部位，尽量不要移动到留针的位置，向外展开医用弹力网状绷带，以扩大接触皮肤表面积，从而减少对皮肤的压力，如果留置在手背上，还可以在大拇指头撕开一个小洞，更方便患者手指活动，体现人性化。病例介绍PART 2留置后的观察与维护在静脉穿刺置管后1h内观察1次15min观察1次4h6h无异常纱布及胶布每天更换，弄湿即换，保持随时敷料干燥整洁，更换时也需注意观察置管情况。特别在静滴高渗药物时更应该重点观
8、察,注意置管部位有无红肿、渗液、血液，针头有无脱出、堵塞，输液是否通畅，患者是否觉得疼痛不适患者急性期时需要大量输液以及各种全身外用治疗时建议当天输液完拔针，避免增加血性感染的风险。后期患者病情缓解，皮肤情况较前好转时可改用留置72小时。72h 病例介绍PART 2患者教育专门制定该类留置针的护理温馨告知牌为了更好地配合治疗，患者在参与护理的角色中也必不可少。制定该类温馨告知牌，可随时对患者进行健康教育，提高患者自理能力，内容包括留置针新技术优点介绍不同于其它留置针的特殊性留置时间自护措施留置期间穿刺周围皮肤的护理注意事项如果出现红、肿、热、痛、瘙痒不适时立即报告,万一脱出时如何处理等。置管护
9、士或管床护士可针对性地根据里面的内容对患者及家属行系统健康教育。护理体会PART 3综合患者的病情情况及治疗方案的特殊性，开展该患者静脉留置针的个案护理，这也更好将护理技术的思想推进一层。选择工具置管的准备提高命中率留置针固定方法管道维护健康教育实时护理记录及时反馈大疱性类天疱疮患者病情严重，需大量补液的输入，加上高渗药物的参与为避免引起静脉炎，常规建议置CVC或PICC，而该患者皮肤多处水泡聚合成片，稍触碰易破溃造成糜烂面扩大治疗上每天需要全身外用淋洗和外涂中药患者的经济收入一般，这将加大了静脉工具的选择性和维护性的难度。护理体会PART 3如今，选择安全型留置针，改革敷料的材料及创新固定好
10、方法，不仅能完成患者的输液过程，又能减少潜在感染风险。在个案护理里面，亮点在于置管中用到的氧化锌膏对受损皮肤具有吸收水分、收敛、安抚止痒的作用，同时也让胶布与皮肤中间有层保护膜，既减少了穿刺部位的污染,又有利于其代谢；用纱布代替3M敷料避免了拔针时对皮肤的直接撕拉,减少了人为的皮肤损伤；加用医用弹力绷带最后固定，有效防止管道脱落而再次穿刺，加重皮肤负担，大拇指露出外面，更能体现人性化；自觉地进行有利于健康的行为。健康教育是一项有目标、有计划、有组织、有系统、有评价的教育活动。制定留置针的护理温馨告知牌，正是促使人们，简单生动，通俗易懂，图文并茂，患者及家属更能容易了解留置期间相关注意事项及自护
11、措施,还方便各班护士在巡视病房及交接班时，随时对患者进行健康指导,起到口头、书面双重宣教的作用,避免在工作中出现宣教不全面而顾此失彼的现象。护理体会PART 3在静疗环节中我们仍有不足地方，需要以后继续改进与完善，患者采用这种方法在置管期间只进行一次血性培养，虽无菌生长，无发生输液外渗，皮肤情况好转，但是建议需定时实验室检查，确保无感染发生，这将保证我们该方法的实施的专业性和实用性。1张淑华.王丽华._马丽艳.大面积表皮剥脱性疾病输液针头的固定方法J.中华护理杂志.1993,34(3):1372刘凤兰.大疱性疾病患者小静脉输液的体会J.张家口医学学报.1995,12(2):1523李志玲.陈菁
12、.大疱性类天疱疮的护理体会J.中国社区医师医学专业.2012,14(11):351-3524卢燕冰.周燕湘.1例重症大疱性类天疱疮的护理J.中外医学研究.2015,13(4):163-1645乐惠玲.大疱性类天疱疮的护理J.护理与康复.2007,6(4):255-2566 刘凤艳.静脉留置针输液致液体外渗及静脉炎的影响因素与护理干预J.临床实践.2010,18:150-1537 江美兰.涂英.罗志方等.寻常型天疱疮患者静脉穿刺置管部位皮肤的保护J.山东医药.2006，46(6):778 黄玘宁.刘银明.韦志敏.弹力网状绷带固定静脉留置针对预防化疗药物外渗的观察J.中国临床研究.2013,26(7):735-7369 李欢莲.温馨提示牌在静脉留置针护理中的应用J.右江医学.2011,39(3):319-321 参考资料 感谢聆听THANK YOU
