1、 虹膜角膜内皮综合征 （iridocorneal endothelia syndrome）（简称ICE综合征)四川省遂宁市中心医院眼科 李 恒 2015.1.91行业技术概念指多单眼发病，表现为角膜内皮异常，进行性虹膜基质萎缩，广泛的虹膜周边前粘连，房角关闭及继发性青光眼的一组疾病。它包括原发性进行性虹膜萎缩，Chandler综合征和Cogen-Reese综合征（虹膜色素痣综合征）.2行业技术历史及命名一 历史及命名1886年Johnson首次报告一例单眼虹膜萎缩伴有虹膜孔和青光眼1902年Hess报告1例虹膜萎缩，观察6年后继发青光眼。1903年Hams报告1例原发性虹膜萎缩。1956年Ch
2、andler报告6例合并明显角膜水肿的病例，并与原发性虹膜 萎缩作了鉴别，Gorin称其为Chandler综合征。1969年 Cogen-Reese报道了伴有色素结节的虹膜萎缩。1979年Scheie和 Yanoff报道14例同样病例，并称其为Cogen-Reese综合征（又名虹膜色素痣综合征）因为三种病变的基本损害均位于角膜内皮，兼有多变的虹膜异常，因而Yanoff建议用虹膜角膜内皮综合征一名，Yanoff的建议为目前大多数学者接受。3行业技术发病机制ICE综合征确切的病因不情楚，遗传罕见，组织病理学显示角膜变化开始于出生后，是后天获得性疾病，而不是遗传或先天性疾病。虽然ICE综合征的基本病
3、损是由角膜内皮的异常所致，但角膜内皮异常的精确概念以及如何产生此种异常至今尚有争论。目前有以下几种学说：4行业技术发病机制1 Campbell膜学说 Rochart 与Mulder(1924)观察到由于虹膜根部与周边角膜相贴粘连，致瞳孔向粘连侧移位，对侧虹膜因牵拉变薄，萎缩，并在移位侧的前房角及虹膜表面见到一层内皮细胞组成的玻璃膜覆盖。Campbell（1978）发现ICE综合征开始表现为角膜内皮异常，由此产生角膜水肿，并在前房角可见表面细胞膜的增生。这种膜收缩，导致虹膜前粘，瞳孔移位及色素膜外翻。瞳孔移位的方向朝着虹膜牵引侧，被认为是虹膜萎缩和孔洞形成的原因。5行业技术发病机制2 缺血学说认
4、为原发性虹膜萎缩与虹膜血管供血不足有关，荧光血管造影揭示进行性虹膜基质萎缩病例的实质后叶血管以及瞳孔缘和虹膜萎缩的无血管区有荧光渗漏，Waite,Chandler,Verhoff等支持该学说。6行业技术发病机制3 神经嵴细胞学说Bahn(1984)提出神经嵴细胞系间叶组织，分化成角膜内皮和实质层。显微镜检查发现早期的ICE综合征角膜内皮细胞明显小，与婴儿时期的相似。因而推测由于原始的神经嵴细胞异常增生，导致各型ICE综合征7行业技术发病机制4 病毒病原学理论Alvarado(1986)在8个角膜移植和14个小梁切出术ICE综合征病人的标本中发现角膜内皮层淋巴细胞内有轻度慢性炎症。Rodrigu
5、es(1986)对13例具有ICE综合征的病人血清学研究表明，具有一种Epstein-barr病毒，对25例ICE综合征病人的角膜内皮标本用PCR方法检测，其中16例发现有疱疹病毒DNA。8行业技术临床特征共同特征一 一般表现：本病多见儿童和中年妇女，男女比1：25，白人发病较多，我国罕见报道。临床几乎单眼发病，呈慢性，进行性，从早期到晚期需要十多年。9行业技术临床特征 共同特征二 临床体征1）角膜病变ICE综合征共同存在的特点是角膜内皮异常，裂隙灯下可见角膜后部有细小银屑样特征改变（图1）。角膜内皮镜检查呈现弥漫性角膜内皮异常，微细橘皮样外观，表现为不同大小，形态及密度的多形性细胞，细胞可呈
6、盘状，圆形或半圆形增大，细胞数目显著减少或局灶性缺失，细胞中央具有颗粒面或变暗区和缺乏均匀一致的多边六角形态。这些变异的角膜内皮细胞称为ICE细胞。角膜病变以Chandler综合征最突出。10行业技术裂隙灯显示角膜内皮异常细小金属屑样改变（返回）11行业技术临床特征共同特征二 临床体征2）前房角病变广泛的虹膜周边前粘连是ICE综合征的另一特征。它是导致青光眼的病理基础。周边前粘连可以达到或超过Schwable线。前房角的组织病理学研究显示有一个由单层内皮细胞与Descemet膜的基底膜连接组成的膜，延伸到周边角膜，横跨前房角。（图2）3）虹膜病变虹膜变化是ICE综合征的第三个主要体征，也是辨别
7、ICE综合征的临床变化最基本的依据。但在ICE综合征三个类型中表现程度有不同差异。在虹膜上Descemet样膜形成是这三类ICE综合征共同具有的组织学特征。NEXT 12行业技术ICE综合征：周边虹膜向前移位，形成假房角，表面有纤维膜，膜表面有内皮细胞覆盖（）（返回）13行业技术临床病理特征变异1原发性进行性虹膜萎缩虹膜萎缩从中周部开始呈斑块状，虹膜以实质层进行性消失为表现，同时伴有瞳孔移位和葡萄膜外翻的改变，后两种改变通常在一个象限中，周边虹膜前粘连可超过一个象限。虹膜孔洞形成是进行性虹膜萎缩的标志。有两种形式孔洞；1）牵引性孔洞，2）溶解性孔洞（图3）。前角检查，有不同程度的周边前粘连。角
8、膜变化最轻。有的甚至完全正常。NEXT14行业技术15行业技术ICE综合征-原发性进行性虹膜萎缩16行业技术原发性进行性虹膜萎缩（）17行业技术原发性进行性虹膜萎缩：瞳孔受牵拉变形（），同一眼裂隙灯照片（）18行业技术原发性进行性虹膜萎缩19行业技术原发性进行性虹膜萎缩：严重的原发性虹膜萎缩表现（），前房角镜见该患者虹膜周边前粘连（）20行业技术临床病理特征变异2 Chandler综合征以角膜内皮营养不良的角膜改变为主要特征，见于所有病例中，且常有角膜水肿，眼压正常或轻度升高。虹膜萎缩程度轻且限于实质表层，色素上皮相对完整，无异常孔洞形成。瞳孔圆或轻度卵圆形，虹膜周边前粘连一般轻，进展慢，早期
9、呈桥状，后融合，使房角关闭。重者可见大泡性角膜病，严重影响视力。21行业技术Chandler综合征：女，42岁，角膜弥漫上皮水肿，虹膜中周部萎缩，瞳孔轻度向鼻侧移位，眼压3035mmHg22行业技术Chandler综合征（）23行业技术Chandler综合征：该患者虹膜改变类似原发性进行性虹膜萎缩。但角膜改变更显著，下图为眼裂隙灯照片（）24行业技术临床病理特征变异3 Cogen-Reese综合征可有不同程度虹膜萎缩，突出表现是虹膜表面粗糙，呈现弥漫的色素小结节及痣，伴有弥漫性角膜内皮细胞增生，并累及房角和虹膜。由于内皮增生，周边前粘连导致继发性闭角性青光眼，且瞳孔向周边前粘连处移位。可伴有瞳
10、孔缘色素层外翻，但虹膜裂孔少见。根据虹膜色素改变分两型：1）虹膜表面出现带茎的结节，此种结节一般出现较晚，早期虹膜表面见稀疏细小，浅褐色或淡黄色隆起，数量增加则变为暗棕色。结节下面虹膜实质层现特殊的铺席状外观，正常虹膜隐凹消失。2）虹膜实质面上有一个如同天鹅绒样环绕的铺席状外观，虹膜隐凹消失。（图4）25行业技术26行业技术晚期CoganReese综合征：虹膜颞侧（89点）失去正常隐窝外观，可见棕色小结节。(NEXT)27行业技术临床诊断临床上分为下述3种情况 1原发性进行性虹膜萎缩 (1)多见于年轻女性。(2)角膜水肿，内皮细胞增生，向虹膜面延伸，累及房角。(3)虹膜呈慢性进行性萎缩，可形成
11、穿孔、瞳孔缘色素外翻、瞳 孔变形。(4)房角粘连，其范围随病情进展而逐渐扩大。(5)眼压升高，在房角粘连到一定程度时，即可导致继发性青光眼。28行业技术临床诊断2Chandler综合征(1)多见于年轻女性。(2)角膜水肿，内皮营养不良，可发生大泡性角膜炎。(3)虹膜萎缩较轻不形成穿孔，瞳孔缘色素外翻不突出。(4)房角关闭，当角膜内皮细胞增生向虹膜面延伸形成膜状时，可致房角关闭。(5)眼压升高。29行业技术临床诊断3虹膜色素痣综合征(CoganReese综合征)(1)多见于中年女性。(2)持续性角膜水肿，角膜内皮细胞向虹膜延伸，房角受累而关闭。(3)虹膜很少穿孔，其表面有弥漫性结节。瞳孔缘色素外
12、翻，虹膜异色。(4)眼压升高或正常。30行业技术鉴别诊断角膜内皮疾病1）后部多形性营养不良（Posterior polymorphous dystro-phy,PPMD):可以合并青光眼，前房角和虹膜变化类似ICE综合征。后角膜异常，家族史和双侧特征有助于鉴别这两种病。角膜内皮镜检查能帮助ICE综合征和PPMD和其他后部角膜混浊的区别。2）Fuchs内皮营养不良：角膜变化类似ICE综合征，但缺乏前房角和虹膜的特征性改变。31行业技术Fuch营养不良：基质水肿伴后弹力层皱褶，角膜中央内表面有棕色色素。32行业技术鉴别诊断虹膜溶解性疾病1）Axenfeld-Rieger综合征：本病是一中胚叶发育不
13、良的疾病。虹膜基质发育不全，具有瞳孔移位、多瞳、色素外翻、虹膜萎缩及孔洞形成：多为双侧、先天性、有家族史、非进行性、伴全身异常：虹膜索条跨过前房角并可见显著的Schwalbe线环前移，房角畸形，广泛的虹膜周边前粘连，合并闭角性青光眼者占50%。（见图）2）无虹膜(aniridia):本病多为双眼发病，合并其他眼部异常：小眼球、小角膜、晶体缺失、小视乳头等，也可有全身先天异常。NEXT33行业技术Axenfeld-Rieger综合征：虹膜基质层双侧发育不良，虹膜角膜桥环周7点位置有缺口，瞳孔异位，角膜基质层有时不透明（）。印迹（后胚胎环），可见Schwalbe线向前移位，并与前虹膜粘连（）。前房
14、角镜显示Schwalbe线突出，虹膜组织插入其中（）。34行业技术鉴别诊断虹膜结节及弥漫性色素病变1）弥漫性虹膜恶性色素瘤：本病虹膜较厚，很少瞳孔变形，临床上对可疑者可行虹膜透照试验、超声波、CT检查等，用32磷同位素扫描可确定肿瘤是否为恶性。2）先天性黑色素细胞瘤：此病可有单眼青光眼，临床表现先天性虹膜异色，明显眼睑色素沉着，虹膜除色暗外，基质组织均正常。35行业技术治疗主要是针对继发性青光眼及角膜水肿。1）部份病例的青光眼和角膜水肿可通过药物或手术（激光小梁成形术或引流管植入术）降低眼压治疗得到控制或改变。2）部份病例角膜水肿,需要使用高渗溶液和软性接触镜。3）疾病后期,青光眼和角膜水肿的药物治疗会越来越困难。实施滤过手术有相当成功率,但23年后常需重复手术,手术失败的原因主要是细胞性膜跨越手术滤孔或使引流管遮盖。4）对于眼压正常或稍高，角膜水肿持续存在者,穿透性角膜移植(penetrating keratoplasty,PKP)是复明的唯一希望。由于 ICE综合征患者角膜内皮细胞功能基本消失,角膜移植后,植片内皮细胞不仅得不到植床内皮细胞的补充,且植片内皮细胞尚需要向创口及植床移行,这样术后植片内皮细胞的密度明显减少,易引起植片水肿。最后因大泡性角膜炎及难以控制的青光眼而失明。36行业技术37行业技术
