1、气道湿化与氧疗技术2大纲 气道湿化气道湿化基础气道湿化指南解读 氧疗技术氧疗的目的、适应证及目标 常见氧疗设备及选择经鼻高流量氧疗 高压氧治疗大纲 气道湿化气道湿化基础气道湿化指南解读 氧疗技术氧疗的目的、适应证及目标 常见氧疗设备及选择经鼻高流量氧疗 高压氧治疗气道湿化基础正常时,鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加 温和湿化作用,当建立人 工气道后,吸入气体绕开 了具有温暖和湿润功能 的上呼吸道,只能从下呼 吸道本身吸收水分而导 致呼吸道黏膜干燥。气道湿化基础基础概念 绝对湿度：在一定温度时，单位体积的空气 中所含水蒸气的量，单位为mg/L。相对湿度：空气中的绝对湿度与同温度下的 饱和绝对湿度的
2、比值，得数是一个百分比，单位%。气道湿化基础气道湿化基础气道湿化基础生理状态的粘液纤毛转运系统(电镜下)缺乏湿化的黏液纤毛运转系统气道湿化基础常见湿化方法拔管后/脱机未拔管的湿化氧流量计氧流量计文丘文丘 里空里空 氧阀氧阀湿湿 化化 罐罐单根呼吸机管路单根呼吸机管路面罩面罩/T形形 管管/气切气切 雾化罩雾化罩经T管湿化经气切雾化面罩湿化大纲 气道湿化 氧疗技术气道湿化基础气道湿化指南解读氧疗适应证及目标 常见氧疗设备及选择 经鼻高流量氧疗高压氧治疗美国呼吸治疗协会临床实践指南有创和无创机械通气时的气道湿化Respiratory Care 2012;57(5):782788概述 有创通气时因上
3、呼吸道被旁 路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支 气管痉挛、肺不张以及气道 阻塞有着至关重要的作用。某些严重情况下，过于黏稠 的气道分泌物可导致气管插 管阻塞。概述 目前仍无明确观点表明额 外的加温、加湿对于无创 通气具有明确的必要性 但是湿化的确可以增加无 创通气患者的舒适度。概述 主动湿化是通过加热湿化器进行主动加温 加湿 被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来 进行的。概述 对有创通气患者进行主动湿化时，湿化装 置需要达到33mg H2O/L-44mg H2O/L的湿度 水平，气体温度在34-41之间，相对湿 度达100%。概述概述 人工鼻的推荐湿度：绝对湿度30mg H2O/
4、L。湿化适应证有创通气:必须使用无创通气:选择性应用湿化禁忌证 加温加湿器(HH)：无 人工鼻(HME)：1 有明显血性痰液，痰液过于黏稠而且痰量过多的患者2 呼出潮气量低于吸入潮气量70%的患者（例如：存在较大支气管胸膜瘘的患者；人工气道的气囊功能障碍；气囊缺失的患 者）湿化禁忌证3 小潮气量通气患者（HME会增加额外死腔，增加通气需求和PaCO2）4 体温低于32的患者5 分钟通气量过高（10L/min）的患者6 进行雾化吸入治疗时的患者7 无创通气患者（HME所产生的死腔和气道阻 力会降低无创正压通气效果，并增加额外 的呼吸做功，面罩漏气量过多）方式选择VS方式选择 1 HME更适合于患
5、者的短期（96小时）治疗和转运 2 对于具有HME禁忌证的患 者，推荐使用HH 3 HME与HH在降低患者病死 率和预防呼吸机相关性肺炎 及预防呼吸相关并发症等方 面无明显差异风险和并发症 1 应用HH时，温度设置过低 或湿化水平低于标准水平，HME的不合理应用可导致湿 化不足。2 应用HH时，使用与HH不 相匹配的加热导丝或呼吸管 路时，可能会导致患者气道 灼伤和呼吸管路熔化。风险和并发症 3 应用HH或HME时，气道内黏液的堵塞可导 致通气不足和/或肺泡内气体陷闭，呼吸阻力功耗的增加。4 应用HME时，由于死腔量的增加而出现的 通气不足可导致高碳酸血症。风险和并发症 5 应用HH时，不经意
6、的湿化灌加水过多或 者呼吸管路内冷凝水积聚过多，均可导致 气道灌洗。风险和并发症 6 应用HH或HME时，当呼吸机管路断开时，高速气流可能会使污染的冷凝水发生雾化，从而增加患者和医务工作者发生院内感 染的风险。7应用HH时，呼吸机管路内冷凝水过多可能 会造成人机不协调以及呼吸机功能异常。8应用HH时，医务工作者有可能被烫伤。监测 1 有创通气时，HH的设定要保 证吸入气体在Y型接头处的温 度34，但41，并保证 水蒸气的湿度在33mg/L以上。2 无创通气时，吸入气体温度 应该依照患者的舒适度、耐受 度、依从性以及患者的基础肺 部情况来设定。监测 3 带有加热导丝的呼吸机管路应用于婴幼儿 时，
7、温度探头应该放在恒温箱之外，并远 离热源。4 高温的报警高限应该是不高于41。低温 报警值应该以不低于Y型管接头处温度2 为宜。5 水位线和自动加水系统。监测 6 分泌物的性状和特征。应用HME时，如果患 者痰液量多，越来越粘稠应考虑更换为HH。当应用HH时，可以通过增加Y型接头处的气 体温度来达到更高的绝对湿度。7 气道梗阻。是否存在气道峰压的增高和呼 吸流速波形的改变。应该将HME更换为HH。院感控制 1 重复使用的湿化罐应 该经过高水平的消毒后 再应用于不同患者。向 湿化灌内加水时应注意 保持无菌，并采用灭菌 注射用水。2 自动加水系统（管路）应保证一人一套。院感控制 3 患者呼吸回路内
8、的冷凝水应认为是感染性 废物，应按照院感制度严格处理。4 冷凝水作为感染性废物，不可逆流至湿化 灌内。5 当管路有问题时或者管路内有可视分泌物 时应做到按需更换。6 不必为了感染控制或者为维持其性能而每 日更换HME。AARC推荐意见1 有创通气患者均应进行气道湿化。（1A）2主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适 度。（2B）3 有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度在3344mg H2O/L之间，Y型头处温度在3441之 间，相对湿度达100。（2B）4 有创通气患者进行被动湿化时，建议湿热交换器（人工鼻）提供的吸入气湿度至少达到30mg/L。（2B）AARC推荐意见5 不主张无创通气患
9、者进行被动湿化。(2C)6 对于小潮气量患者，不推荐使用热湿交换器（人工鼻）进行湿化。（2B）7不建议以预防呼吸机相关性肺炎为目的应用热 湿交换器（人工鼻）。（2B）大纲 气道湿化气道湿化基础气道湿化指南解读 氧疗技术氧疗的目的、适应证及目标 常见氧疗设备及选择经鼻高流量氧疗 高压氧治疗氧疗的目标1.纠正低氧血症：提高吸入氧浓度，提高肺 泡氧分压，可不同程度地纠正低氧血症氧疗的目标 2.降低呼吸功：低氧血 症和缺氧引起酸中毒刺 激呼吸中枢，代偿性引 起呼吸频率加快，呼吸 肌肉做功增加，氧耗增 加，加重低氧血症。提 高吸入氧浓度可降低机 体对通气的需要，降低 呼吸做功。氧疗的目标 3.减少心肌做
10、功：低氧血 症和缺氧引起心血管系统 发生代偿性反应，心率增 快，心排血量增加，外周 血管收缩、血压升高，导 致心肌做功增加，氧疗可 以通过纠正低氧血症降低 心肌做功。氧疗的适应证1.低氧血症 hypoxemia吸空气的情况下，PaO260mmHg，或者 SaO2小于90%。2.特定的临床情况：术后、休克、创伤、急 性心肌梗塞、早产儿。3.出现缺氧的临床表现，例如呼吸急促、心率过快、发绀等。Kallstorm TJ.AARC Clinical Practice Guideline:oxygen therapy for adults in the acute care facility.Respi
11、r Care.2002 Jun;47(6):717-20氧疗的目标饱和度非COPD患者：SaO294%-98%COPD患者：SaO288%-92%ODriscoll,Howard.BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients.British Thoracic SocietyJ.Thorax.2008 Oct;63 Suppl 6:vi1-68.大纲 气道湿化气道湿化基础气道湿化指南解读 氧疗技术氧疗的目的、适应证及目标 常见氧疗设备及选择经鼻高流量氧疗 高压氧治疗不同的氧疗装置病例一：65岁的中老年女性，因充血性心力衰竭在内
12、科接受治疗，患者诉呼吸 困难，给予双鼻导管吸氧，氧流量5L/min，SaO2 92%。病例二：75岁的老年男性 COPD患者，因喘憋加重送 至急诊室，到达时使用储 氧面罩吸氧，氧流量 5L/min，SaO296%。吸氧装置的分类FiO2较低FiO2较高A：低流量吸氧装置氧浓度不恒定氧浓度不恒定该类设备提供的气流不能完全满足患 者的吸气需求，患者需额外吸入部分空气。提供的气体氧浓度不准确，不固定。吸氧装置的分类 患者更为舒适，应用较为方便，而且比较 经济。常用的包括鼻塞、普通面罩、储氧面罩吸氧装置的分类B B：高流量吸氧装：高流量吸氧装置置氧浓度恒定氧浓度恒定该类设备具有较高的气体流速，能够完
13、全满足患者吸气所需，患者不需要额外吸 入空气。提供较准确的，不同氧浓度的气体；氧浓度不受患者呼吸模式的影响。吸氧装置的分类B：高流量吸氧装置常用的包括文丘里面罩，经鼻高流量氧疗装 置双鼻导管 nasal cannula 氧流量：1-5/6 L/min 储氧容积：50 ml 氧浓度：25%-40%（FiO2=21%+4 x 氧流量）双鼻导管 nasal cannula 实际吸氧浓度还受潮气量 和呼吸频率的影响；张口呼吸、说话、咳嗽和 进食时，即使氧流量不变，吸入氧浓度也会降低。双鼻导管 nasal cannula 氧浓度计算公式的推导：假设潮气量500ml，呼吸频率20次/分，吸气时 间1s，呼
14、气时间2s，口鼻咽解剖死腔50ml。假设鼻导管吸氧流量6L/min（100ml/s），呼气 气流在呼气时间前1.5s完成，后0.5s口鼻咽解剖 死腔将被50ml纯氧充满。吸气的1s，鼻导管又提供100ml纯氧双鼻导管 nasal cannula 氧浓度计算公式的推导：患者潮气量500，所以外需额外吸入350ml空气，空气中氧气为350mlX20%=70ml。故吸入气氧浓度为220/500=44%（氧容量50+100+70=220ml）其他条件不变的情况下，氧流量1-6L/min之间，每上升1L/min，吸入氧浓度上升4%。普通面罩 simple mask 氧流量：5-10 L/min 储氧容积
15、：150-200ml 氧浓度：40%-60%O2非重复呼吸储氧面罩non-rebreathing reservoirmask 氧流量：10-15 L/min 储氧容积：1000-1200ml 氧浓度：60%-90%位于储气囊与面罩之间 吸气开启 呼气关闭O2CO2非重复呼吸储氧面罩non-rebreathing reservoir mask 一个单向活瓣：AIRCO2非重复呼吸储氧面罩non-rebreathing reservoir mask 两个单向活瓣：位于面罩两侧 吸气关闭 呼气开启Venturi原理：氧气横截面减小氧气加速产生负压，吸入大量空气高流量空氧混合气体O2AIRAIRO2+
16、AIR文丘里面罩 venturi mask文丘里面罩 venturi mask文丘里面罩 venturi mask 利用文丘里原理 氧流量：按所需的氧 浓度调节 氧浓度：24%、28%、35%、40%、60%不同吸氧装置的比较吸氧装置氧流量氧浓度氧浓度恒定适用情况双鼻导管1-5L/min25%-40%否术后病情较稳定，SaO2轻度下降，家庭长期氧疗简单面罩5-10L/min40%-60%否无CO2潴留，需要较高氧浓度储氧面罩10-15L/min60%-90%否无CO2潴留，需要高氧浓度文丘里面罩根据所需氧 浓度调节24%、28%、35%、40%、60%是有COPD基础，需要精确 控制氧浓度氧疗
17、效果评价 循环系统的评估：血压、脉搏和组织灌注 状态 呼吸系统的评估：潮气量、呼吸频率和呼 吸功 动脉血气监测：根据动脉氧分压水平，判 断氧疗效果，调整氧疗措施。并根据动脉 血二氧化碳分压和PH，判断患者通气状态 和酸碱平衡状态。病例一：65岁的中老年女性，因充血性心力衰竭 在内科接受治疗，给 予双鼻导管吸氧，氧 流量5 L/min，SaO2 92%。目标SaO2：94%-98%病例二：75岁的老年男性 COPD患者，因喘憋加 重送至急诊室，到达 时使用储氧面罩吸氧，氧流量5 L/min，SaO2 96%。目标SaO2：88%-92%大纲 气道湿化气道湿化基础气道湿化指南解读 氧疗技术氧疗的目
18、的、适应证及目标 常见氧疗设备及选择经鼻高流量氧疗 高压氧治疗经鼻高流量氧疗传统的氧疗装置的不足：对吸入气体加温加湿的不足输送的氧气流量与患者的吸气流量不匹配实际吸氧浓度是不确定且不恒定经鼻高流量氧疗主动温湿化的经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗主动温湿化的经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗主动温湿化的经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗 这种装置有一个空氧混合器，能输送总流 量最高达60L/min的空氧混合气体。气体通过一个主动加温加湿器和一个单根 的加温管路进行加温加湿，并通过一个大 口径的鼻塞连接患者经鼻高流量氧疗氧流量入口经鼻高流量氧疗 设定参数：温度、总流量（主机），氧流 量（氧流量计）监测参数：氧浓度
19、经鼻高流量氧疗 各种病人端接头经鼻高流量氧疗主动温湿化的经鼻高流量氧疗的生理效应：1 冲刷咽部死腔减少CO2重复吸入Sztrymf B,Messika J,Bertrand F,et al.Beneficial effects of humidified high flow nasal oxygen in critical care patients:a prospective pilot study.Intensive Care Med.2011;37:1780-6.经鼻高流量氧疗主动温湿化的经鼻高流量氧疗的生理效应：2 产生持续气道正压（CPAP）Groves N,Tobin A.High
20、 flow nasal oxygen generates positive airway pressure in adult volunteers.AustCrit Care.2007;20:126-31.经鼻高流量氧疗主动温湿化的经鼻高流量氧疗的生理效应：3减少鼻咽部阻力 持续气道正压使鼻 咽部扩张，减少吸 气阻力Parke R,McGuinness S,Eccleston M.Nasal high-flow therapy delivers low level positive airway pressure.Br J Anaesth.2009;103:886-90.经鼻高流量氧疗主动温湿
21、化的经鼻高流量氧疗的生理效应：4复张肺泡持续气道正压的作用Corley A,Caruana LR,Barnett AG,etal.Oxygen delivery through high-flow nasal cannulae increase end-expiratory lung volume and reduce respiratory rate in postcardiac surgical patients.Br J Anaesth.2011;107:998-1004.经鼻高流量氧疗主动温湿化的经鼻高流量氧疗的生理效应：5良好的湿化作用和患者耐受情况Ward JJ.High-Flow
22、 oxygen administration by nasal cannula for adult and perinatal patients.Respir Care.2013;58:98-122.经鼻高流量氧疗的应用 目前，经鼻高流量氧疗多用于发生呼吸衰 竭而普通氧疗难以维持氧合的患者身上。急性呼吸衰竭 气管插管拔除后 气管插管时 纤维支气管镜检查时 姑息治疗经鼻高流量氧疗的应用 主动温湿化的经鼻高流量氧疗相较于传统 氧疗而言，改善氧合的效果更好 相较于无创通气而言，患者舒适性更好。适当地应用经鼻高流量氧疗，具有潜在降 低无创通气及气管插管的益处。Frat J-P,Thille AW,Me
23、rcat A,et al.High-flow oxygenthrough nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure.NEngl J Med.doi:10.1056/NEJMoa1503326.大纲 气道湿化气道湿化基础气道湿化指南解读 氧疗技术氧疗的目的、适应证及目标 常见氧疗设备及选择经鼻高流量氧疗 高压氧治疗高压氧治疗 高压氧（Hyperbaric Oxygen,HBO）医学是 随着潜水医学和军事航海医学发展起来的 一门新的临床医学。大气压强：指在纬度45度的海平面上，在 温度0时，测出每平方厘米面积所承受的 压强为760mm
24、Hg，称为1个标准大气压强，约等于0.1MPa。高压氧治疗 高压氧疗法：指患者在超过一个标准大气 压的特殊环境（高压氧舱）下吸入纯氧而 达到治疗疾病目的的一种有效治疗方法。高压氧治疗高压氧治疗高压氧治疗的基本原理：一、增加血氧含量，提高血氧 分压 在常压下，每100ml血液中溶 氧量是0.3ml.在2ATA下，溶氧量可达4.2ml，因而用于治疗多种缺氧缺血 性疾病，也可应用于CO及其他 有害气体中毒。高压氧治疗 二、增加血氧弥散，提高 组织氧储备量 气体的弥散是从高分压移 向低分压，氧压差越大，弥散越快、越远。在HBO下，血氧分压升高，在靠近毛细血管的组织细 胞中氧含量必然增加，组 织的氧储备
25、量增加。高压氧治疗 三、促进侧枝循环的建立 在HBO下，刺激血管纤维 母细胞的活动和分裂，以 及胶原纤维的形成，促进 了新血管的生成，从而加 速了侧枝循环的建立，促 进组织的修复。高压氧治疗 四、消除体内气泡栓塞 作用有两个方面：1、加压可使气泡的体 积缩小，使气泡内气体 溶入体液。2、血中的氧气可将气 泡内的氮气置换出来，气泡很快消失，可消除 体内气泡栓塞。高压氧治疗 五、减轻脑水肿，降低颅内 压 HBO下，脑血管收缩，脑血 流量减少，脑水肿减轻，颅 内压也相应降低。HBO对脑缺氧后脑水肿的防 治有明显疗效。高压氧治疗 六、抑制厌氧菌生长 在HBO下，可抑制细菌生 长，抑制外毒素的产生，对气
26、性坏疽、破伤风等厌 氧菌感染疗效好。高压氧治疗高压氧治疗适应证一、急性适应证 1.急性CO中毒及中毒性脑病 2.急性气栓症 3.急性减压病 4.有害气体（硫化氢、液化石油气、汽油等）中毒 5.厌氧菌感染 6.急性颅脑创伤及伤后脑功能障碍（脑挫裂 伤、颅脑内血肿清除术后、脑震荡）高压氧治疗适应证一、急性适应证 7.视网膜动脉栓塞 8.心肺复苏后急性脑功能障碍（电击伤、溺 水、自缢窒息等）9.急性脑水肿、肺水肿 10.移植皮肤（皮瓣）的血循环障碍 11.断肢（指）再植术后及伴有广泛性挫伤、挤压伤、撕裂伤，或中等度以上血管破 裂（外科处理后）的末梢循环障碍 12.重症脊髓损伤高压氧治疗禁忌症一、绝对
27、禁忌症 1.未经处理的气胸、纵膈气肿 2.活动性出血及出血性疾病 3.有氧敏感试验阳性及氧中毒史 4.结核性空洞形成并咯血 5.二度以上心脏传导阻滞高压氧治疗禁忌证二、相对禁忌证 1.急性上呼吸道感染伴咽鼓管阻塞者 2.严重肺气肿疑有肺大泡者 3.急性鼻窦炎、急性中耳炎、齿槽脓肿 4.未经处理的恶性肿瘤 5.视网膜脱落 6.病态窦房结综合征 7.心动过缓 8.不明原因高热高压氧治疗禁忌证 二、相对禁忌证 9.精神病未控制者 10.血压过高超过160/100mmHg 11.妊娠早期 12.早产儿、未成熟儿 13.高度近视 14.月经期 15.哮喘发作时氧中毒 氧中毒是指机体吸入高于一定压力的氧一
28、 定时间后，某些系统或器官的功能与结构 发生病理性变化而表现的病症。氧中毒临床表现：较长时间吸入60-200 kPa的氧气，所致的氧 中毒以肺部损害为主，称为肺型氧中毒，又称为慢性氧中毒。胸骨后不适伴轻度干咳，并缓慢加重，也 可伴有呼吸困难。氧中毒临床表现：吸入200 kPa以上的氧气所致的氧中毒则以 惊厥为主要表现，称作惊厥型氧中毒，又 称脑型氧中毒。面部肌肉抽搐，感觉异常，癫痫大发作样 全身强直或阵发性痉挛，意识模糊或精神 和行为障碍。氧中毒临床表现：长时间吸入70-8OkP的氧气，可十分缓慢地 发病，主要表现为视网膜萎缩。早产婴儿在恒温箱内吸高分压氧时间过长，视网膜有广泛的血管阻塞、成纤
29、维组织 浸润、晶体后纤维增生，可因而致盲。吸入90-1OOkPa的氧气，72h可出现视网膜 剥离、萎缩，视觉细胞破坏。氧中毒具体预防措施：氧敏感试验让受试者在280 kPa下吸纯氧30 min，如出现惊厥前驱症状，则 氧敏感试验阳性，不能选做潜水 员或潜艇舰员 严格控制吸氧的压强-时程 间歇吸氧氧中毒 控制发病因素 保证供氧装置处于良好状态，严格操作 规程;了解潜水员或患者的日常生活、作息制 度和精神状态;吸氧时，尽量减少不必要的体力活动;吸氧期间，医务人员应密切关注，以便 发现情况及时处理。回顾 气道湿化气道湿化基础气道湿化指南解读 氧疗技术氧疗的目的、适应证及目标 常见氧疗设备及选择经鼻高流量氧疗 高压氧治疗感谢聆听！
