1、 连续性血液净化技术连续性血液净化技术护理观察要点护理观察要点 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（continuous renal continuous renal replacement therapyreplacement therapy，CRRTCRRT）是指一组体外血）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称和溶质治疗方式的总称 。传统传统 CRRT CRRT 技术每天技术每天持续治疗持续治疗 24 24 小时，目前临床上常根据患者病情小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。治疗时间做适当调整
2、。CRRT CRRT 的治疗目的已不仅的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。地位同样重要。定义及概述定义及概述1 1、肾脏疾病、肾脏疾病 重症急性肾损伤（重症急性肾损伤（AKIAKI）:伴血流动力学不稳定和需要持伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如续清除过多水或毒性物质，如AKIAKI合并严重电解质紊乱、酸合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡
3、、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（合征（ARDSARDS）、外科术后、严重感染等。）、外科术后、严重感染等。慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRFCRF）:合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。力衰竭、血流动力学不稳定等。适适 应应 证证2 2、非肾脏疾病、非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征（包括多器官功能障碍综合征（MODSMODS）、脓毒血症或）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）、挤压综）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性
4、重症胰腺炎、心肺体外循环手合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严 重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。肿瘤溶解综合征、过高热等。适适 应应 证证CRRTCRRT常用治疗模式常用治疗模式CVVH是指采用中心静脉建立血管通路，血液由静脉引出，再通过静脉回流，利用血泵驱动进行体外血液循环的血液滤过治疗模式。CVVH q以对流的原理清除以对流的原理清除体内大中小分子物质。体内大中小分子物质。q每天可超滤每天可超滤12
5、-18L12-18L的液体，连续进行，的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。模拟肾小球滤过功能。CVVHCVVHD CVVHD治疗原理与普通血液透析相同，但采用静脉静脉建立血管通路，通常超过8小时以上的连续治疗时间。q 弥散为主弥散为主q 应用低流量血滤器应用低流量血滤器q 逆向输入透析液逆向输入透析液q CVVHDCVVHDFCVVHDF是采用静脉静脉建立血管通路，在CVVH的基础上增加透析以弥补CVVH治疗对氮质产物清除不足的缺点。对流加弥散，对流加弥散，不仅提高了小分子物质的清除率，还能更有效的清除中大分子物质。q在在CVVHCVVH基础上加做透基础上加做透析以弥补对氮质清除不析以弥补对
6、氮质清除不足的缺点足的缺点q 对流加弥散，不仅对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中除率，还能有效清除中大分子物质。大分子物质。CVVHDFq应用血浆滤过器应用血浆滤过器连续分离血浆连续分离血浆q滤过的血浆进行滤过的血浆进行吸咐吸咐q净化治疗后的血净化治疗后的血浆返回体内浆返回体内CPFACRRTCRRT基本原理基本原理 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓 度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度 一侧 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中 多采用纤维素膜弥散弥散 在跨膜压（TMP）的
7、作用下，液体从压力高 的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超 滤），液体中的溶质也随之通过半透膜，这 种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中 多采用合成膜对流对流 溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭 及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流、免疫吸附等模式中吸附吸附CRRTCRRT护理观察要点护理观察要点CRRTCRRT治疗的血管通路治疗的血管通路防止阻塞防止阻塞防止感染防止感染防止血流量不足防止血流量不足防止脱管防止脱管导管护理目标导管护理目标选择合适的封管药选择合适的封管药 物：物：4%4%枸橼酸、肝素枸橼酸、肝素治疗间
8、期定时治疗间期定时4848 7272小时封管一次小时封管一次治疗前从管腔内各治疗前从管腔内各 抽出抽出2ml2ml血液弃掉，血液弃掉，以防血栓进入体内以防血栓进入体内 防止导管阻塞对策防止导管阻塞对策 避免不必避免不必要的开放导要的开放导管管 :采血采血 肠外营养肠外营养 静脉注射静脉注射 防止导管阻塞对策防止导管阻塞对策 防止感染对策防止感染对策保持插管处敷料干燥清洁，定时换药，注意保持插管处敷料干燥清洁，定时换药，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物观察创口有无出血、红肿、分泌物更换敷料时要严格无菌操作更换敷料时要严格无菌操作连接管路时应注意无菌操作，导管的接头要连接管路时应注意无菌操作，导
9、管的接头要严格消毒严格消毒加强体温监测，一旦出现置管口化脓或不明加强体温监测，一旦出现置管口化脓或不明原因发热，应尽早处理原因发热，应尽早处理怀疑导管感染：治疗时患者出现发热，怀疑导管感染：治疗时患者出现发热，特别是血透开始后不久发生寒战、发热，特别是血透开始后不久发生寒战、发热，而在治疗间期未发生体温升高怀疑导管而在治疗间期未发生体温升高怀疑导管感染感染治疗前抽取导管内血液做血液培养，待治疗前抽取导管内血液做血液培养，待血培养后选择敏感抗生素治疗，若为阳血培养后选择敏感抗生素治疗，若为阳性应当拔出导管性应当拔出导管导管扭曲、打折，调节导管位置导管扭曲、打折，调节导管位置置管初期血流量不足多为
10、导管尖端引血口置管初期血流量不足多为导管尖端引血口“贴贴 壁壁”，调节导管位置或改变病人体位可以缓解，调节导管位置或改变病人体位可以缓解置管后期血流量不足多为导管官腔内附壁血栓置管后期血流量不足多为导管官腔内附壁血栓 形成形成有导管堵塞或不畅可用尿激酶有导管堵塞或不畅可用尿激酶3 35 5万万U U溶栓溶栓防止血流量不足的对策防止血流量不足的对策导管固定妥当，换药时检查导管导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动或缝线脱落应的固定情况，有松动或缝线脱落应及时处理及时处理治疗时防止病人躁动，患肢动作治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，必要时适当采取约束或镇幅度小，必要时适当采取约束或镇静措
11、施，避免拔出置管静措施，避免拔出置管治疗过程中注意保护导管，防止治疗过程中注意保护导管，防止意外牵拉，定期观察管路的固定情意外牵拉，定期观察管路的固定情况况防止脱管的对策防止脱管的对策 低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝 局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝 无抗凝剂无抗凝剂CRRTCRRT常用常用抗凝技术抗凝技术 低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝 抗凝技术（一）抗凝技术（一）低分子肝素抗凝应用中的注意事项低分子肝素抗凝应用中的注意事项 透析过程中，应确保血管通路通畅，保持透析过程中，应确保血管通路通畅，保持足够的血流量（足够的血流量（200200250mL/min250mL/min），中，中途途 不宜频繁
12、停血泵不宜频繁停血泵 应确保低分子肝素泵入持续输入通畅，剂应确保低分子肝素泵入持续输入通畅，剂量准确量准确 出血的观察出血的观察 局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝 抗凝技术（二）抗凝技术（二）枸橼酸钠可通过络合钙（枸橼酸钠可通过络合钙（IVIV因子）来降低体因子）来降低体外循环管路滤器中血液离子钙浓度，阻断血外循环管路滤器中血液离子钙浓度，阻断血液凝固液凝固补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常枸橼酸钠可被机体充分代谢（枸橼酸钠可被机体充分代谢（1Citrate-1Citrate-3HCO33HCO3）抗凝原理抗凝原理 血流量越低抗凝效果越好（血流量越低抗凝效果越
13、好（130-1130-15 50ml/min)0ml/min)补充的钙剂并不是枸橼酸结合的钙补充的钙剂并不是枸橼酸结合的钙 严重肝功能障碍、严重肝功能障碍、低氧血症（动脉氧分压低氧血症（动脉氧分压 60mmHg60mmHg）和和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒或组织灌注不足、代谢性碱中毒 、高钠血症者禁用、高钠血症者禁用枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝应用中应用中注意事项注意事项 低钙血症：患者可出现四肢痉挛，手足抽搐，腹痛等低钙低钙血症：患者可出现四肢痉挛，手足抽搐，腹痛等低钙 症状症状 处理：减慢枸橼酸的输入，静脉推注钙剂处理：减慢枸橼酸的输入，静脉推注钙剂 枸橼酸中毒：病人陈述异常感受如感觉异常，口周
14、颜面麻枸橼酸中毒：病人陈述异常感受如感觉异常，口周颜面麻 木，头晕、心慌等木，头晕、心慌等 处理处理:调整枸橼酸输入速度，静脉推注钙剂，必调整枸橼酸输入速度，静脉推注钙剂，必 要时更改抗凝方式要时更改抗凝方式 并发症观察及处理（一）并发症观察及处理（一）代谢性碱中毒：大多发生在肝功能不全的患者，但一般代谢性碱中毒：大多发生在肝功能不全的患者，但一般 程度较轻。严重者可出现呼吸浅而慢，程度较轻。严重者可出现呼吸浅而慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障 碍乃至昏迷碍乃至昏迷 处理：调整处理：调整5%5%碳酸氢钠的用量甚至暂停输入碳酸氢钠的用量甚至暂停输入 5%5
15、%碳酸氢钠，必要时更改抗凝方式碳酸氢钠，必要时更改抗凝方式 高钠血症：多是由于短时间内过量输入枸橼酸钠造成。高钠血症：多是由于短时间内过量输入枸橼酸钠造成。早期主要症状为口渴、软弱无力、恶心呕吐早期主要症状为口渴、软弱无力、恶心呕吐 ，体温增高。晚期则出现脑细胞失水的临，体温增高。晚期则出现脑细胞失水的临 床表现床表现 处理：调整甚至暂停枸橼酸输入，控制体温，处理：调整甚至暂停枸橼酸输入，控制体温，必要时补液治疗必要时补液治疗并发症观察及处理（二）并发症观察及处理（二）无肝素抗凝无肝素抗凝 抗凝技术（三）抗凝技术（三）治疗前用生理盐水治疗前用生理盐水1000ml 1000ml 加肝素钠加肝素钠
16、50mg50mg循环预循环预冲滤器及管路，保留冲滤器及管路，保留3030分钟后用生理盐水将肝分钟后用生理盐水将肝素冲净。素冲净。CRRTCRRT过程中每过程中每303060 60 分钟分钟一次阻断动脉端血流，一次阻断动脉端血流，用生理盐水用生理盐水100100200ml200ml冲洗管路和滤器冲洗管路和滤器对有对有严重心衰、严重水钠储留、肺水肿、需大严重心衰、严重水钠储留、肺水肿、需大超滤量及血流动力学不稳定的患者应慎用超滤量及血流动力学不稳定的患者应慎用无肝无肝素透析素透析无抗凝剂无抗凝剂应用中应用中的的注意事项注意事项 置换量及出超不宜太大，以免血液显著置换量及出超不宜太大，以免血液显著浓
17、缩致凝血浓缩致凝血 在透析时，应调整输入血液制品及脂肪在透析时，应调整输入血液制品及脂肪乳制剂的时间，以免增加凝血的危险乳制剂的时间，以免增加凝血的危险 制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀出超，避免液体负荷的过重出超，避免液体负荷的过重 无抗凝剂无抗凝剂应用中应用中的的注意事项注意事项出超量出超量/h=/h=净超滤量净超滤量/h+/h+冲冲洗液量洗液量/h/h抗凝过程中的常见护理问题及对策抗凝过程中的常见护理问题及对策 出血出血管路凝血管路凝血常见原因常见原因：抗凝剂剂量使用过量抗凝剂剂量使用过量未评估患者出血性疾病发生的风险未评估患者出血性疾病发生的风险 ，
18、患者，患者 存在凝血障碍或血小板功能异常存在凝血障碍或血小板功能异常 （一）出（一）出 血血 治疗前应对患者的凝血功能、出血倾向等治疗前应对患者的凝血功能、出血倾向等 进行全面评估，以选择合适的抗凝方法进行全面评估，以选择合适的抗凝方法 治疗中重点观察原有的出血情况，注意皮治疗中重点观察原有的出血情况，注意皮 肤、粘膜、消化道的活动性出血，严密监肤、粘膜、消化道的活动性出血，严密监 测患者的凝血酶原时间等指标测患者的凝血酶原时间等指标 护理对策护理对策 护理对策护理对策 血透过程中尽量避免对置管处过度牵拉血透过程中尽量避免对置管处过度牵拉 针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗针对不同的抗凝剂给
19、予相应的拮抗剂治疗 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素鱼精蛋白鱼精蛋白 使用止血药使用止血药 根据病人情况选择停止或减少抗凝剂剂量；根据病人情况选择停止或减少抗凝剂剂量；必要时更改抗凝方式必要时更改抗凝方式 （二）管路凝血（二）管路凝血常见原因常见原因：抗凝剂剂量用量过小或未使用抗凝剂抗凝剂剂量用量过小或未使用抗凝剂 病人处于高凝状态病人处于高凝状态 报警未及时处理，血泵停转时间过长报警未及时处理，血泵停转时间过长 血泵速度过慢血泵速度过慢 管路预冲不充分，滤器及静脉壶的滤网有残管路预冲不充分，滤器及静脉壶的滤网有残 留气泡留气泡护理对策护理对策选择生物相容性好的滤器，选择生物相容性好的滤器，必
20、要时用肝素盐水预冲管必要时用肝素盐水预冲管路及滤器路及滤器 充分预冲管路，充分预冲管路，排尽滤器及静脉壶排尽滤器及静脉壶滤网中的残滤网中的残 留气泡留气泡保持足够的血流量减保持足够的血流量减少引起血流量下降的少引起血流量下降的因素：翻身、吸痰、因素：翻身、吸痰、病人躁动、管路扭曲病人躁动、管路扭曲、受压、打折、受压、打折置换液补充最好采用置换液补充最好采用前稀释法或前后稀释前稀释法或前后稀释并存并存避免在循环管路避免在循环管路中输血、脂肪乳中输血、脂肪乳剂等剂等确保抗凝剂泵入持续确保抗凝剂泵入持续输入通畅，剂量准确输入通畅，剂量准确滤器及管路重度凝血滤器及管路重度凝血时不能强行回血时不能强行回
21、血体温过低常见原因体温过低常见原因：置换液量过大置换液量过大 置换液加温过低或未加温置换液加温过低或未加温 室温过低室温过低 体温过低体温过低 调节室温在调节室温在24242626 置换液进入血液前加热到置换液进入血液前加热到37373838 必要时给予添加被盖或电热毯必要时给予添加被盖或电热毯 护理对策护理对策体温过高常见原因体温过高常见原因 ：CRRTCRRT机配置的置换液加温装置发生故障机配置的置换液加温装置发生故障 患者自身感染患者自身感染 热源反应热源反应 体温过体温过高高 检修检修CRRTCRRT机配置的置换液加温装置机配置的置换液加温装置 有特殊治疗要求，需降低体温时超滤有特殊治
22、疗要求，需降低体温时超滤液液 的温度一般为的温度一般为35353636 控制感染控制感染 严格无菌操作严格无菌操作 护理对策护理对策采用多功能监护仪，连续监测生命体征采用多功能监护仪，连续监测生命体征,每每3030 60min 60min测脉搏、呼吸、血压测脉搏、呼吸、血压1 1次次,预防低血压的发生预防低血压的发生随时观察神志变化随时观察神志变化每每4h4h测体温测体温1 1次次随时观察肢体活动及末梢循环情况随时观察肢体活动及末梢循环情况生命体征监测生命体征监测低血压低血压原因：原因：与引血有关与引血有关常常出现在开始阶段常常出现在开始阶段 与超滤量过多或速度过快有关与超滤量过多或速度过快有
23、关 与降压药物有关与降压药物有关 与心功能不全、心率失常等有关与心功能不全、心率失常等有关 其它：如出血、重度贫血、低蛋白血症等其它：如出血、重度贫血、低蛋白血症等缓慢引出血液，血流速由缓慢引出血液，血流速由50 ml/min50 ml/min逐渐加快，必要逐渐加快，必要 时候用血或血代用品预充体外循环管路开始透析时候用血或血代用品预充体外循环管路开始透析应立即减慢血流量，暂停超滤，输入生理盐水，测量血应立即减慢血流量，暂停超滤，输入生理盐水，测量血 压，并给予平卧位，或适当抬高患者下肢压，并给予平卧位，或适当抬高患者下肢采用多功能监护仪，连续监测生命体征采用多功能监护仪，连续监测生命体征,每
24、每303060min60min测测 脉搏、呼吸、血压脉搏、呼吸、血压1 1次，每次，每4h4h测体温测体温1 1次，尤其应注重血次，尤其应注重血 压和中心静脉压的变化，随时观察肢体活动及末梢循环压和中心静脉压的变化，随时观察肢体活动及末梢循环 情况情况对原有高血压正在服药的患者透析前谨慎使用降压药对原有高血压正在服药的患者透析前谨慎使用降压药 应用升压药应用升压药 护理对策护理对策 定时抽取血标本检查，并根据检验结果定时抽取血标本检查，并根据检验结果，调整置换液钾、钠、钙、碱的入量，调整置换液钾、钠、钙、碱的入量，以维持内环境的稳定，确保体液及电解以维持内环境的稳定，确保体液及电解质平衡。质平衡。采集血标本的时间采集血标本的时间:治疗前、治疗开始后治疗前、治疗开始后2h2h、每隔、每隔4 4 6h6h 电解质监测电解质监测小结小结从准备从准备CRRTCRRT到治疗结束，到治疗结束，从一点一滴入手，从细节从一点一滴入手，从细节入手，按照标准流程制定入手，按照标准流程制定CRRTCRRT方案，采用具备精准方案，采用具备精准液体平衡功能的设备，详液体平衡功能的设备，详细记录和密切观察容量平细记录和密切观察容量平衡情况，训练有素的操作衡情况，训练有素的操作护士是护士是CRRTCRRT治疗顺利进行治疗顺利进行的保证！的保证！
