1、ICU12意识与意识障碍意识与意识障碍瞳孔的观察瞳孔的观察3意识障碍发生机制意识障碍发生机制颅内病变颅内病变：可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统，如大脑广泛性急性炎症、脑干出血等颅外疾病。主要系统，如大脑广泛性急性炎症、脑干出血等颅外疾病。主要通过影响神经递质和脑的能量代谢二而影响意识。通过影响神经递质和脑的能量代谢二而影响意识。4颅内疾病：颅内疾病：局限性病变：如脑血管病变，颅内占位性病变，颅脑外伤脑弥漫性病变：如颅内感染性疾病、蛛网膜下腔出血、脑水肿等5 颅外疾病：颅外疾病：急性感染性疾病：如各种败血症、感染中毒性脑病等内分泌与代谢性疾
2、病：如肺性脑病、肝性脑病、肾性脑病、糖尿病性昏迷、甲状腺危象等外源性中毒：包括药物、植物或动物类中毒等缺乏正常代谢物质：如缺氧、缺血、低血糖等水、电解质酸碱平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等物理性损害：如日射病、热射病、电击伤、溺水等6以意识水平降低为主以意识水平降低为主嗜睡：嗜睡：程度最轻的意识障碍，患者陷入持续的睡眠，给予较轻微的刺激即可被唤醒，唤醒后能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激失去后又很快再入睡昏睡：昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压眶，摇晃身体）可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊不清或答非所问昏迷：昏迷：
3、是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按刺激反应及反射活动可分为三个阶段 7 昏迷三个阶段昏迷三个阶段 轻度昏迷：轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等可存在。中度昏迷：中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷：深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，各种深浅反射均消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、巴宾斯征持续阳性。891011121.迅速准确询问病史 包括起病方式、首发症状、伴随
4、症状、发生环境及既往病史等.2全面而有重点的体格检查 （1）意识状态：确定有无意识障碍以及临床分类和分级（2）生命体征：体温.脉搏.呼吸.血压.（3）气味：酒味提示急性酒精中毒；肝臭昧提示肝性脑病；烂苹果味提示糖尿病酸中毒等（4）皮肤粘膜：黄染提示可能是肝性脑病或药物中毒;发绀提示心肺疾患；多汗提示有机磷中毒.甲状腺危象或低血糖；苍白见于休克、贫血或低血糖；潮红为阿托品类药物中毒、高热等1314脑干损害的临床表现脑干损害的临床表现损害水平损害水平呼吸瞳孔眼球运动运动反应闻脑闻脑潮式呼吸小、对光反射(十)浮动、运动充分伸展过度中脑中脑潮式呼吸居中、固定、不规则只有外展运动去皮质中脑下部或中脑下部
5、或脑桥上部脑桥上部长吸气呼吸针尖大小、对光反射（十）只有外展运动去大脑脑桥下部或脑桥下部或延髓上部延髓上部共济失调性呼吸针尖大小，对光反射（十）无运动弛缓或下肢屈曲15尿常规：尿常规：尿糖和酮体，尿蛋白，尿胆红素血常规：血常规：白细胞，血红蛋白，血小板等大便常规：大便常规：镜检，隐血试验脑脊液检查：脑脊液检查：压力，常规和生化等呕吐物检查：呕吐物检查：怀疑药物或毒物中毒的均应检查胃内容物X线检查：线检查：有助于寻找隐藏的病因CT或磁共振：或磁共振：对颅内.胸腔内.腹腔内病变有较高的诊断价值。16确定是否有意识障碍：木僵、癔症发作、发作性睡病确定意识障碍的程度：临床上多使用昏迷评估量表法确定意识
6、障碍的病因在救治的实践中去检验诊断的正确性。17GCS评分睁眼自主睁眼4 呼唤睁眼3 刺痛睁眼2 无反应1言语语言准确5 语言混乱4 语言错误3 不解之声2 无反应1运动遵令动作6 疼痛定位5 疼痛回缩4 屈曲动作3 伸展2 无反应1GCS评分与神志的关系评分与神志的关系分数分数神志神志15清12-14轻度意识障碍9-11中度意识障碍8分以下昏迷181、迅速查明病因对因治疗2、病因一时未明者给予对症治疗（1）保持呼吸道通畅，给氧、使用呼吸兴奋剂，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气。（2）维持有效循环功能，给予补液、强心、升压，纠正休克。（3）有颅内压增高者给予脱水、降颅压，必要时行脑室穿刺引流
7、。（4）给予抗菌药物防治感染。（5）控制过高体温和过高血压。（6）控制抽搐。（7）纠正水、电解质及酸碱平衡，补充营养。（8）给予脑代谢促进药、苏醒药等。19护理评估要点护理评估要点（1）有无相关疾病史或诱发因素。（2）意思障碍的程度。（3）密切观察瞳孔的变化，瞳孔、大小、光反等。（4）密切观察患者的生命体征。（5）做好皮肤、黏膜的评估。（6）评估患者营养状况。（7）观察有无抽搐、偏瘫等情况。2021221.正常瞳孔：呈圆形，对光反射灵敏,直径25mm.2.异常瞳孔:多属病态,是眼病的一种。双侧瞳孔双侧瞳孔散大散大伴伴光反消失光反消失，是，是濒死濒死状态的表现。双侧瞳孔状态的表现。双侧瞳孔大小不
8、等大小不等常提示常提示颅颅内病变内病变。双侧瞳孔。双侧瞳孔不等大不等大，且，且变化不定变化不定，可能是中枢神经炎和虹膜炎的，可能是中枢神经炎和虹膜炎的神经神经支配障碍支配障碍。双侧瞳孔。双侧瞳孔不等大不等大且伴对光反射且伴对光反射减弱或消失减弱或消失及神智不清是及神智不清是中脑功能中脑功能损害损害的表现。的表现。23242526解剖生理解剖生理周围（下）运动神经元：由脊髓前角细胞和脑干神经运动核以及两者的运动纤维组成，参与所支配肌肉的营养功能，并参与肌张力的形成。中枢（上）运动神经元：即锥体束，起自皮质中央前回和旁中央小叶运动细胞，发出纤维经内囊、大脑脚下行，分为两支：皮质脑干束和皮质脊髓束锥
9、体外系统：包括底节、黑质、红核等结构是原始的运动中枢，受到皮质的抑制调节，并参与肌张力的形成。小脑系统：主要通过红核及网状结构的下行通路支配下运动神经元。27282930313233感觉系统的解剖生理感觉系统的解剖生理感觉分为特殊感觉（视、听、味、嗅）和躯体感觉。后者又分为浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（肌肉、肌腱和关节觉）和复合觉（定位觉、两点辨别觉和实体觉）。3435361.深反射深反射深反射的检查方法（1）肱二头肌反射：嘱患者前臂半屈，用叩诊锤叩击置于其二头肌肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌收缩。（2）肱三头肌反射：嘱患者前臂屈曲并外展，拖住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴突上方
10、的三头肌腱，可使三头肌收缩，引起前臂伸展。（3）桡骨膜反射：嘱患者前臂置于半屈半旋前位，托住其前臂使腕关节自然下垂，用叩诊锤叩击桡骨茎突，可使肱桡肌收缩，引起前臂屈曲和旋前动作。3738（1）深反射减退或消失：提示反射弧受损或中断，亦见于神经肌肉接头或肌肉本身疾病。（2）深反射亢进：表现为刺激阈值降低，反应速度加快，运动力量或幅度增大，肌肉收缩时间延长。多见于锥体束病变，昏迷或麻醉早期也可出现。39404142（一）失语症（一）失语症1.运动性失语症运动性失语症：发音与构音功能正常，而言语的表达发生困难或不能，但能听懂别人的讲话。2.命名性失语症：命名性失语症：对人名或物名失去记忆，但对其用途
11、和特点仍熟悉。3.感觉性失语症感觉性失语症：为接受和分析语言的功能发生障碍。轻者能听懂简单的生活用语，重者对任何语言不理解。（二）失用症（二）失用症丧失了正确的使用物件完成一系列有目的性动作的能力的总称。（三）失认症（三）失认症各种感受通路正常，但不能通过感知认识熟悉的物体。43亚低温治疗的概念亚低温治疗的概念低温的界定范围轻度低温为3335C中度低温为2832C深度低温为1727C超深度低温为16C以下亚低温治疗又称低温疗法或人工冬眠疗法，具体方法为使用降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸。利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物并配合物理降温，让患者快速进入睡眠状态，使患者体温保持在3234C范围，以此达到治疗的目的。444546474849505152535455565758
