1、机械通气人机不同步的常见表现、原因与对策人机不同步（patient-ventilator asynchrony)l 是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关系l 机械通气(M V)的最常见问题之一l 是 M V 最基本和最重要的问题之一l狭义狭义DysynchronyDysynchrony人机不同步/不协调称为人机对抗初始设置l广义广义Respiratory DistressRespiratory Distress机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗病情变化人机不同步（patient-ventilator asynchrony)人机对抗的发生率人机对抗的发生率RESPIRATOR
2、Y CARE 2011，56（1）人机对抗相关因素患者因素患者因素l 气道痉挛气道痉挛l 气胸气胸l 肺水肿肺水肿l 肺栓塞肺栓塞l 急性低氧血症急性低氧血症l 体位改变体位改变l 药物诱发药物诱发l 腹胀腹胀l 躁动躁动人工气道因素人工气道因素l 人工气道阻力增加人工气道阻力增加痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管l 插管过深插管过深l 气囊漏气气囊漏气l 意外脱管意外脱管呼吸机因素呼吸机因素l 呼吸机参数呼吸机参数的设置的设置l 呼吸机故障呼吸机故障l 气源、氧源气源、氧源故障故障l 呼吸机管路呼吸机管路故障故障l 临床表现临床表现轻症：呼吸功增加的征象（呼吸费力、胸闷、呼吸增快
3、、心率加快等）重症：烦躁、恐慌、大汗淋漓、呼吸急促或胸腹式矛盾呼吸等无创正压通气人机对抗并发症少（烦躁、呼吸不协调）人机对抗临床表现人机对抗的危害l过量镇静剂的应用过量镇静剂的应用l呼吸功增加呼吸功增加l肌肉损伤肌肉损伤l通气血流比失调通气血流比失调l动态过度充气动态过度充气l延误撤机延误撤机l延长住院时间延长住院时间l增加医疗费用增加医疗费用l 患者因素患者因素机械通气早期，患者自主呼吸无或弱时，呼吸机供气，人机对抗少机械通气早期，患者清醒，焦虑，不配合，易人机对抗机械通气中病情变化l 患者以外原因患者以外原因呼吸机因素（参数设置）人工气道通气管路l 保证患者的通气和氧合保证患者的通气和氧合
4、（简易呼吸器）（简易呼吸器）人机对抗的识别和处理l 连接方式、连接管路、通气模式和参数的选择连接方式、连接管路、通气模式和参数的选择鼻/面罩、气管切开：阻力小,同步性好气管插管：采取内径偏大的气管导管 触发方式和触发水平：流量触发比压力触发可减少近70%的触发功 通气模式和参数的选择：压力支持通气(PSV)同步性好,利于充分氧合，心肺的负效应小参数的设定应：病理生理、P-V曲线人机对抗的识别和处理l 人机不同步人机不同步l 2 2个泵个泵呼吸中枢呼吸肌肉呼吸机l 3 3个波形个波形压力流速容量l 呼吸周期的呼吸周期的4 4个阶段个阶段 呼吸机的呼吸机的触发触发无效触发与PEEPi PEEP的设
5、置 触发后触发后送气送气的维持的维持吸气流速设置压力上升时间设置 由吸气向呼气的由吸气向呼气的切换切换 呼气呼气时程终止人机对抗的识别和处理-呼吸机设置人机对抗的识别和处理-呼吸机设置 呼吸机波形呼吸机波形l压力时间曲线压力时间曲线l流速时间曲线流速时间曲线l容量时间曲线容量时间曲线人机同步性评估-呼吸机设置l 评估呼吸机触发评估呼吸机触发l 评估呼吸机送气评估呼吸机送气l 评估吸评估吸-呼切换呼切换 l 评估内源性呼气评估内源性呼气末正压末正压(AUTO-PEEP)人机对抗的识别和处理呼吸机设置l吸气触发阶段吸气触发阶段无效触发（ineffective trigger）延迟触发（Delaye
6、d triggering）双触发（double trigger）误触发（auto-trigger）无效触发、延迟触发无效触发的原因触发灵敏度触发灵敏度的设置的设置l触发类型触发类型压力触发流量触发l触发值大小触发值大小lAuto-PEEPAuto-PEEP判断有无判断有无auto-PEEP的存在的存在 l呼气流速在下一个吸气相开始前突然回到呼气流速在下一个吸气相开始前突然回到0l小气道在呼气时过早地关闭小气道在呼气时过早地关闭,使部分气体阻滞在肺泡内而引起使部分气体阻滞在肺泡内而引起Auto-PEEP(PEEPi)l由于由于呼气时间设置不适当呼气时间设置不适当,采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者
7、所引起采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起内源性PEEP的识别和处理l Auto-PEEP Auto-PEEP（PEEPiPEEPi）的出现和产生）的出现和产生呼气时间的缩短吸气触发、流速、切换等参数导致的人机呼气不同步l Auto-PEEPAuto-PEEP的处理的处理增加呼气时间降低分钟通气量降低呼吸频率应用外源性PEEP改善触发方波方波减速减速波波吸气时间吸气时间呼气时间呼气时间PEEPiPEEPi产生产生双触发l 吸气峰流吸气峰流速过低速过低l 吸气潮气吸气潮气量过小量过小l 呼气切换呼气切换过早过早误触发l 触发过于灵敏触发过于灵敏l 气道内形成痰气道内形成痰液液l 管路中积水管路
8、中积水l 管路漏气管路漏气l 心脏震动心脏震动吸气触发阶段人机对抗的对策l 改善人机协调性改善人机协调性l 应用流量触发应用流量触发l 降低压力支持水平降低压力支持水平l 外源性外源性PEEPPEEP的应用的应用P-V曲线平台压30cmH2O最佳PEEPnARDS：8-12或10-15 cmH2OnCOPD：4-6 cmH2OnAshma：3-5 cmH2OnAHF：5-10 cmH2On肺纤维化：2-3 cmH2Ol 吸气阶段吸气阶段吸气流速设置（容控通气模式）n吸气流速的设置（根据正常的压力时间曲线）偏小：压力时间曲线出现scooped-out现象偏大：峰压报警n流速波形（递减波优于方波）
9、压力上升时间设置（压力目标型通气模式）n偏大：scooped-out现象n偏小：压力过冲（overshoot）、过早切换n间接调节吸气峰流速大小n改善呼吸功人机对抗的识别和处理呼吸机设置人机不协调吸气流速设置scooped-out吸气流速过小吸气流速过大人机不协调压力上升时间l设置偏大设置偏大l设置偏小设置偏小 人机对抗呼气切换的设置l 切换偏早切换偏早双触发呼气时出现两个呼气流速波形l 切换偏晚切换偏晚主动呼气pressure spikel 正确设置正确设置患者肺部病理改变呼吸机波形l 气道阻塞或分泌物过多气道阻塞或分泌物过多：最常见：最常见畅通气道,解除阻塞注意导管变形狭窄或气囊问题l 支
10、气管痉挛支气管痉挛多发生在COPD患者感染控制不力、解除气道痉挛治疗不足支气管扩张剂，局部使用起效作用快（515 min）必须是在充分清除气道内分泌物的前提下进行人机对抗的识别和处理患者因素人机对抗的识别和处理患者因素支气管扩张剂治疗呼气峰流速A增加,有效呼出时间B缩短：有效监测Auto-PEEP 有无改善评估支气管扩张剂的疗效评估支气管扩张剂的疗效l 气管导管固定不妥气管导管固定不妥单肺通气,对侧肺不张气管导管意外脱出调整位置 加强固定l 持续高热、严重感染或代谢性酸中毒持续高热、严重感染或代谢性酸中毒机体消耗增大,通气相对不足积极处理原发病适当提高通气量，注意并发气压伤可采用呼吸气囊临时手
11、控辅助过度通气,当血PaO2 明显上升及PaCO2有所下降时,患者自主呼吸减弱,再接上呼吸机可减少人机对抗的发生 人机对抗的识别和处理患者因素l 气胸气胸严重人机对抗和低氧血症危急时可直接穿刺排气COPD、ARDS、气道严重阻塞或肺实质广泛病变患者,：低容限压控制性通气l 急性肺水肿急性肺水肿心源性：高压性肺水肿有机磷中毒：高渗透性肺水肿原发病和诱因治疗加用PEEP,提高呼气末肺泡压力,减少肺内分流,增加肺泡气体交换及减轻肺泡和间质组织水肿人机对抗的识别和处理患者因素欧美一些教学医院，机械通气患者“适度”镇静的比例仅为20%40%。全国全国3131家三甲教学医院家三甲教学医院ICUICU调查显
12、示，患者调查显示，患者“适度适度”镇静的比例更低，镇静的比例更低，仅为仅为15%15%，且超过，且超过37%37%的病人未给予任何镇痛、镇静治疗的病人未给予任何镇痛、镇静治疗2929镇静与同步化镇静与同步化l 清醒的患者清醒的患者,自主呼吸强患者，易人机对抗自主呼吸强患者，易人机对抗l 适当给予镇静、镇痛、抗焦虑治疗适当给予镇静、镇痛、抗焦虑治疗l 控制镇静深度和使用时间：控制镇静深度和使用时间：R RASSASS评分评分l 过度抑制自主呼吸过度抑制自主呼吸,痰液引流差痰液引流差l 间断镇静更优越间断镇静更优越 原因何在？人机不协调处理流程The EndThe End，Questions?Questions?
