1、掌握冠状动脉旁路移植术后的掌握冠状动脉旁路移植术后的护理要点护理要点熟悉冠状动脉旁路移植手术熟悉冠状动脉旁路移植手术了解冠心病的发病机制、临床了解冠心病的发病机制、临床表现、分型与治疗表现、分型与治疗 冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性心脏病（心脏病（Coronary Coronary heart disease heart disease，CHDCHD）是由于冠状动脉硬）是由于冠状动脉硬化造成的冠状动脉狭化造成的冠状动脉狭窄、阻塞，导致心脏窄、阻塞，导致心脏缺血缺氧而造成的心缺血缺氧而造成的心肌的损害甚至坏死而肌的损害甚至坏死而引起的心脏病。它和引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变冠状动脉
2、功能性改变（痉挛）一起统称为（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病，冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺简称冠心病，亦称缺血性心脏病。血性心脏病。最基本的病因是冠状动最基本的病因是冠状动脉粥样硬化，导致管腔脉粥样硬化，导致管腔堵塞。堵塞。胸痛：为最早出现的最突出的症状胸痛：为最早出现的最突出的症状心律失常：极为常见，多发生在起病心律失常：极为常见，多发生在起病一周内，尤以一周内，尤以2424小时内最常见：室性心小时内最常见：室性心律失常（最多见）；心脏骤停；心动过律失常（最多见）；心脏骤停；心动过缓缓心源性休克和心力衰竭心源性休克和心力衰竭根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的
3、发展速度、范围和程度的不同可分为以下各类型：隐匿型冠心病隐匿型冠心病心绞痛型心绞痛型：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起，病理学检查无明显组织形态改变或有纤维化改变。心肌梗死型心肌梗死型：由于冠状动脉闭塞以致心肌急性缺血坏死、症状严重，常伴有心功能不全，心律失常，心源性休克、猝死等严重并发症。心力衰竭和心律失常型心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛，随着病程的进展，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭和心律失常的表现。猝死型猝死型：因原发性心脏骤停而死亡，多为缺血性心肌局部发生生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。内科药物治疗：硝酸酯类、内科药物治疗：硝酸酯类、-受
4、体阻滞剂受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）、抗凝及抗血小板制剂）、抗凝及抗血小板制剂冠心病的介入治疗（冠心病的介入治疗（PCIPCI）：经皮球囊冠状）：经皮球囊冠状动脉腔内成形术（动脉腔内成形术（PTCAPTCA）、冠状动脉血管）、冠状动脉血管内支架（内支架（stentstent）植入术、冠状动脉旋磨术）植入术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉内血管旋磨术、激光血管成形、冠状动脉内血管旋磨术、激光血管成形术术冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术,又称冠状动脉搭桥术又称冠状动脉搭桥术（CABGCABG）绕过阻塞的血管部分重新建立一条血绕过
5、阻塞的血管部分重新建立一条血管通路，从而再次给心肌以充足的血管通路，从而再次给心肌以充足的血供，改善心肌功能，缓解症状，提高供，改善心肌功能，缓解症状，提高生命质量生命质量治疗冠心病的主要方法之一治疗冠心病的主要方法之一冠状动脉旁路移植手术冠状动脉旁路移植手术心脏正位常见的冠脉搭桥的血管吻合部位心脏正位常见的冠脉搭桥的血管吻合部位冠状动脉旁路移植手术概述冠状动脉旁路移植手术概述大隐静脉大隐静脉-冠状动脉搭桥示意图冠状动脉搭桥示意图 患者，丰女士，患者，丰女士，7676岁，以岁，以“反复发作性心反复发作性心悸，胸痛悸，胸痛4 4年余，加重年余，加重2 2月余月余”为主诉入院。为主诉入院。入院诊断
6、：冠状动脉粥样硬化性心脏病；陈入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；陈性的下壁心梗死；不稳定型心绞痛；心功能性的下壁心梗死；不稳定型心绞痛；心功能级；原发性高血压级；原发性高血压3 3级极高危组；级极高危组；2 2型糖尿型糖尿病。自述病。自述4 4年前劳累时出现心前区疼痛，为间年前劳累时出现心前区疼痛，为间歇性胀痛，持续约歇性胀痛，持续约1 1分钟可自行缓解，伴心悸分钟可自行缓解，伴心悸无明显的胸闷气短头痛头晕等不适，当时患无明显的胸闷气短头痛头晕等不适，当时患者未重视未行特殊处理。者未重视未行特殊处理。20112011年年7 7月月1313日患日患者出现持续性的胸痛，呈持续性胀痛伴胸闷者出现持
7、续性的胸痛，呈持续性胀痛伴胸闷气短等不适，持续约气短等不适，持续约2 2小时，含服速效救心丸小时，含服速效救心丸无缓解，急诊就诊于兰州军区总院，行心电无缓解，急诊就诊于兰州军区总院，行心电图急诊冠脉造影等检查，图急诊冠脉造影等检查，20112011年年7 7月月1313日患者日患者 出现持续性的胸痛，呈持续性胀痛伴胸闷气出现持续性的胸痛，呈持续性胀痛伴胸闷气短等不适，持续约短等不适，持续约2 2小时，含服速效救心丸小时，含服速效救心丸无缓解，急诊就诊于兰州军区总院，行心无缓解，急诊就诊于兰州军区总院，行心电图急诊冠脉造影等检查，因病变较重建电图急诊冠脉造影等检查，因病变较重建议其行冠脉搭桥术，
8、给予抗凝扩血管营养议其行冠脉搭桥术，给予抗凝扩血管营养心肌降压降糖等治疗后患者症状好转出院心肌降压降糖等治疗后患者症状好转出院，于，于9 9月月3030日为进一步治疗就诊于我院，收日为进一步治疗就诊于我院，收住于冠心病住于冠心病1 1科，既往有糖尿病病史科，既往有糖尿病病史2020于年于年，应用甘精胰岛素，应用甘精胰岛素19U,19U,每日一次，餐前血每日一次，餐前血糖控制在糖控制在10mmol/L10mmol/L，高血压史，高血压史3030余年，血余年，血压最高在压最高在190-120190-120mmHgmmHg口服络活喜每日口服络活喜每日三次，每次三次，每次1 1片。血压控制在片。血压控
9、制在130-140/70-130-140/70-75mmHg75mmHg之间。于之间。于1010月月1818日行冠脉搭桥术，日行冠脉搭桥术，术后于术后于13:3013:30转入转入ICUICU。T:37.8T:37.8；心率：；心率：119119次次/分分 神志清，精神差神志清，精神差IABPIABP：触发模式：心电模式；触发比率：触发模式：心电模式；触发比率：1 1：1 1；CVP:17cmh20CVP:17cmh20；PICCOPICCO：CO:5.65L/minCO:5.65L/min，CICI：3.93.9；ARTART监测：监测：98/61mmhg98/61mmhg；血气分析：；血气
10、分析：PHPH：7.476 7.476 PO2PO2：87mmhg PCO2 87mmhg PCO2：29.1 mmhg29.1 mmhg；药物治疗：药物治疗：-5%GS28ml+-5%GS28ml+多巴胺多巴胺220mg 8ml/h220mg 8ml/h泵入泵入 -5%GS45ml+-5%GS45ml+肾上腺素肾上腺素5mg 6ml/h5mg 6ml/h泵入泵入 -5%GS30ml+-5%GS30ml+米力农米力农20mg20mg 3ml/h 3ml/h泵入泵入 -5%GS44ml+-5%GS44ml+可达龙可达龙300mg300mg 5ml/h5ml/h泵入泵入 -0.9%NS39ML+-
11、0.9%NS39ML+正规胰岛素正规胰岛素40u40u 4ml/h4ml/h泵入泵入血糖：血糖：16.8-6.7mmol/L 16.8-6.7mmol/L 嗜睡转为浅昏迷，嗜睡转为浅昏迷，T:38.80T:38.80；心率：；心率：119119次次/分分 WBC:22.67WBC:22.67109109，NE%NE%：92.74%92.74%，血钾：，血钾：6.3mmol/L 6.3mmol/L 14:00 ART14:00 ART监测：监测：97/51mmHg,97/51mmHg,立即将立即将5%GS48ml+5%GS48ml+肾上腺素肾上腺素5mg5mg调至调至8ml/h8ml/h泵入泵入
12、，ARTART监测：监测：108-94/52-47mmHg108-94/52-47mmHg15:00 ART15:00 ART监测：监测：90/50mmHg,90/50mmHg,将将5%GS 5%GS 48ml+48ml+肾上腺素肾上腺素5mg5mg调至调至10ml/h10ml/h泵入，泵入，5%GS28ml+5%GS28ml+多巴胺多巴胺220mg 220mg 调至调至10ml/h10ml/h泵泵入，入，ARTART监测：监测：84-91/47-50mmHg84-91/47-50mmHg 18:56 ART18:56 ART监测：监测：51/40mmHg,51/40mmHg,将将5%GS 5
13、%GS 48ml+48ml+肾上腺素肾上腺素5mg5mg调至调至20ml/h20ml/h泵入，泵入，5%GS28ml+5%GS28ml+多巴胺多巴胺220mg220mg调至调至20ml/h20ml/h泵入泵入,肾上腺素肾上腺素1mg1mg静推，静推，ARTART监测：监测：79/5079/50 mmHgmmHg，间断给予肾上腺素，间断给予肾上腺素1mg1mg静推，静推，ARTART监测监测：85-30/63-20mmHg85-30/63-20mmHg19:55 19:55 心率、血压、呼吸测不出，心电心率、血压、呼吸测不出，心电监护呈直线，宣布死亡。监护呈直线，宣布死亡。T:37.8T:37.
14、8；P:74P:74次次/分；分；BpBp：110/110/70 mmhg70 mmhg，神志清，神志清 持续气管插管处接呼吸机辅助通气，持续气管插管处接呼吸机辅助通气，SIMVSIMV模式、模式、FiOFiO2 2:100%;PEEP:8cmH:100%;PEEP:8cmH2 20;P0;PS S:12cmH:12cmH2 20;f:150;f:15次次/分，分，自主呼吸音弱，双肺呼吸音清，自主呼吸音弱，双肺呼吸音清，SpOSpO2 2 9797%心电监护示窦性心律，节律规整心电监护示窦性心律，节律规整持续心包、纵膈、胸腔引流通畅，引流出淡红色液体持续心包、纵膈、胸腔引流通畅，引流出淡红色液
15、体，心包引流，心包引流200ml200ml，纵膈引流，纵膈引流350ml350ml，胸腔引流，胸腔引流280ml280ml，留置尿管通畅，色黄、尿量留置尿管通畅，色黄、尿量5090ml 5090ml 胸部切口处敷料，无渗血渗液。胸部切口处敷料，无渗血渗液。患肢提高患肢提高3030，弹力绷带包扎，皮温正常，局部无渗，弹力绷带包扎，皮温正常，局部无渗血，足背动脉搏动正常。血，足背动脉搏动正常。实验室及辅助检查实验室及辅助检查 血钾：3.9mmol/L；血钠：149mmol/L；CK-Mb：54.4U/L；血气分析：PH：7.476，PO2：87mmhg，PCO2：29.1mmhg 护护 理理 程程
16、 序序日期日期护理诊断护理诊断 护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价19/1019/10 1.1.心输心输出量减出量减少：与少：与手术有手术有关关 护士能护士能及时发及时发现组织现组织灌注不灌注不足及末足及末梢循环梢循环不良的不良的表现。表现。1.1.严密监测患者的神严密监测患者的神志、意识、心率、心志、意识、心率、心律、呼吸、尿量、引律、呼吸、尿量、引流量、末梢循环及血流量、末梢循环及血液动力学的监测，结液动力学的监测，结合血气分析、电解质合血气分析、电解质指标，及时判断有无指标，及时判断有无低血容量。低血容量。2.2.持续心电监测及持续心电监测及有创血流动力学监测有创血流动力学监测：A
17、RTART、CVPCVP。护护 理理 程程 序序日期日期护理诊断护理诊断 护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价19/1019/10心输出心输出量减少量减少：与手：与手术有关术有关 护士能护士能及时发及时发现组织现组织灌注不灌注不足及末足及末梢循环梢循环不良的不良的表现。表现。3.3.观察观察IABPIABP的反搏的反搏效果效果 、有无并发症、有无并发症 、触发模式，反搏比、触发模式，反搏比例。例。4.4.正确、及时使用正确、及时使用各类血管活性药，必各类血管活性药，必须标记鲜明，观察血须标记鲜明，观察血管活性药疗效根据血管活性药疗效根据血流动力学变化，调整流动力学变化，调整用量。用量。5.
18、5.保持心包、纵隔保持心包、纵隔、胸腔引流管通畅、胸腔引流管通畅护护 理理 程程 序序日期日期护理诊断护理诊断 护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价19/1019/101.1.心输心输出量减出量减少：与少：与手术有手术有关关 护士能护士能及时发及时发现组织现组织灌注不灌注不足及末足及末梢循环梢循环不良的不良的表现。表现。，定时挤压，持续低，定时挤压，持续低压吸引，观察引流液压吸引，观察引流液的量、性质及有无血的量、性质及有无血凝块。凝块。6.6.保证中心静脉置管保证中心静脉置管通路，根据病情合理通路，根据病情合理安排液体输入顺序。安排液体输入顺序。7.7.监测血气分析、监测血气分析、血电解
19、质、血常规，血电解质、血常规，根据化验结果，及时根据化验结果，及时补钾、钙、镁补钾、钙、镁护护 理理 程程 序序日期日期护理诊断护理诊断 护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价19/1019/101.1.心输心输出量减出量减少：与少：与手术有手术有关关 护士能护士能及时发及时发现组织现组织灌注不灌注不足及末足及末梢循环梢循环不良的不良的表现。表现。，纠正水、电解质、，纠正水、电解质、酸碱失调。酸碱失调。8.8.保持尿管通畅，保持尿管通畅，密切监测尿量的变化密切监测尿量的变化，早期发现组织灌注，早期发现组织灌注不足。不足。9.9.维持正常的体温，维持正常的体温，观察末梢循环。观察末梢循环。10
20、.10.严格记录并控制严格记录并控制液体出入量。液体出入量。护护 理理 程程 序序日期日期护理诊断护理诊断 护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价19/1019/102.2.不能不能维持有维持有效的自效的自主呼吸主呼吸:与使用与使用人人 工呼工呼吸机有吸机有关关1.1.患者患者呼吸与呼吸与呼吸机呼吸机同步。同步。2.2.患者患者的血气的血气分析值分析值正常。正常。1.1.评估患者的自主呼评估患者的自主呼吸能力。吸能力。2.2.测量气管插管外口测量气管插管外口距门齿的距离。距门齿的距离。3.3.监测血氧饱和度。监测血氧饱和度。4.4.湿化气道，及时吸湿化气道，及时吸痰，清除呼吸道分泌痰，清除呼
21、吸道分泌物，保持呼吸道通畅物，保持呼吸道通畅。5.5.定时测量气管插管定时测量气管插管的气囊压力，观察有的气囊压力，观察有无漏气，并避免无漏气，并避免护护 理理 程程 序序日期日期护理诊断护理诊断 护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价19/1019/102.2.不能不能维持有维持有效的自效的自主呼吸主呼吸:与使用与使用人人 工呼工呼吸机有吸机有关关1.1.患者患者呼吸与呼吸与呼吸机呼吸机同步。同步。2.2.患者患者的血气的血气分析值分析值正常。正常。局部粘膜因受压过久局部粘膜因受压过久发生缺血、坏死。发生缺血、坏死。6.6.根据医嘱，定时测根据医嘱，定时测量动脉血气分析，根量动脉血气分析，
22、根据结果调整呼吸机工据结果调整呼吸机工作方式及参数作方式及参数7.7.密切观察病情，如密切观察病情，如患者意识清，自主呼患者意识清，自主呼吸恢复，全身情况良吸恢复，全身情况良好时，可逐步撤离呼好时，可逐步撤离呼吸机，拔除气管插管吸机，拔除气管插管。护护 理理 程程 序序日期日期护理诊断护理诊断 护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价19/1019/103.3.体温体温过 高：过 高：与 感 染与 感 染有关有关护士能护士能发现体发现体温异常温异常，使患，使患者维持者维持正常的正常的体温，体温，降低心降低心肌耗氧肌耗氧量。量。1.1.定时测量体温，并定时测量体温，并记录。记录。2.2.降温措施
23、：降温措施：头部及大动脉降头部及大动脉降温：温：降温毯的使用：降温毯的使用：防止冻伤及腹部受凉防止冻伤及腹部受凉。观察降温效果并观察降温效果并记录。记录。3.3.根据医嘱使用抗生根据医嘱使用抗生素。素。护护 理理 程程 序序日期日期护理诊断护理诊断 护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价19/1019/103.3.体温体温过 高：过 高：与 感 染与 感 染有关有关护士能护士能发现体发现体温异常温异常，使患，使患者维持者维持正常的正常的体温，体温，降低心降低心肌耗氧肌耗氧量。量。4.4.呼吸机管道定时更呼吸机管道定时更换，无菌操作，及时换，无菌操作，及时清除呼吸道分泌物。清除呼吸道分泌物。5
24、.5.中心静脉置管处定中心静脉置管处定时更换敷料及输液导时更换敷料及输液导管，严格无菌操作；管，严格无菌操作；观察管路是否通畅，观察管路是否通畅，穿刺点周围有红肿。穿刺点周围有红肿。6.6.引流管道妥善固定引流管道妥善固定，防止脱出，保持，防止脱出，保持护护 理理 程程 序序日期日期护理诊断护理诊断 护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价19/1019/103.3.体温体温过 高：过 高：与 感 染与 感 染有关有关护士能护士能发现体发现体温异常温异常，使患，使患者维持者维持正常的正常的体温，体温，降低心降低心肌耗氧肌耗氧量。量。通畅，详细记录引流通畅，详细记录引流液的量、性状。液的量、性状
25、。讨讨 论论动脉压维持在多少，对冠脉血流动脉压维持在多少，对冠脉血流最有利呢？最有利呢？冠脉血流的维持主要是动脉压，当平均冠脉血流的维持主要是动脉压，当平均动脉压在动脉压在80.3mmhg80.3mmhg时，冠脉血流基本能得时，冠脉血流基本能得到保障，有研究表明：当平均动脉压低于到保障，有研究表明：当平均动脉压低于65.3-75mmhg65.3-75mmhg时，冠脉血流趋于垂直下降，时，冠脉血流趋于垂直下降，降至降至30mmhg30mmhg时，微循环关闭。因此，平均时，微循环关闭。因此，平均动脉压维持在动脉压维持在69.8-80.3mmhg69.8-80.3mmhg时，对冠脉血时，对冠脉血流最有利。流最有利。
