1、 危重症患者护理评估危重症患者护理评估重症医学科重症医学科主要内容1 简介护理评估2 简介护理体查3 临床护理个案实践主要内容1 简介护理评估2 简介护理体查3 临床护理个案实践howWhatWhyWhoWhen护理评估护理评估系统评估系统评估WhatWhat什么是护理评估？护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法，心理测定等技术对患者进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法。裘爱萍.522例护理评估质量分析与探讨J.医学理论与实践，2001,14（8）；805.护理评估护士用自己
2、的感官或传统的工具 howWhatWhyWhoWhen护理评估护理评估系统评估系统评估WhyWhy为什么要强调护士对危重患者进行护理评估？是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步 危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确地帮助护士支掌握患者的病情，并加强其往后的护理决策及行动，预防并发症。一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。howWhatWhyWhoWhen护理评估护理评估系统评估系统评估WhoWho执行者护士 护士要有护理专业知识和经验的准备 要掌握常见病的症状和体征 要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、辅助检查等 要掌握科学的评估方法：危重症
3、评分系统howWhatWhyWhoWhen护理评估护理评估系统评估系统评估HowHow怎么进行评估？检查方式 重点评估应用于患者处于危急状况（ABCDABCD）从头到脚趾式应用于危重病区（如ICUICU、CCUCCU、A&EA&E）一种快速及重点式的评估 系统式传统按身体每个系统逐一检查 特殊情况式1 1）心跳骤停基本评估（ABCDABCD）进一步评估（ABCDABCD）2 2）外伤患者ABIJABIJhowWhatWhyWhoWhen护理评估护理评估系统评估系统评估WhenWhen什么时候进行护理评估？紧急时刻：正确、快速、有效评估1 交接班时：全面评估2工作时：有重点、动态评估3时时评估时
4、时评估主要内容1 简介护理评估2 简介护理体查3 临床护理个案实践护理体查 是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生所做的体格检查。护理体查 是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生所做的体格检查。护理体查的准备 物品准备体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤以及记录用纸、笔等。环境准备环境应安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风遮挡。病人准备
5、做好解释 护士操作前了解患者的一般资料/诊断/简要病史。如何进一步了解患者？评估患者评估患者病历重点式重点式从头到脚为评估和判为评估和判断提供依据断提供依据掌握病情，分析护理重点问题找到患者目前存在的细节问题，提供个性化护理生理检查方式由头到脚p 头部p 颈部p 胸部p 腹部p 会阴p 手部p 脚部p 背部生理检查方式由头到脚p 头面部神志清醒 嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷 检查清晰程度检查清晰程度uRAMSAYRAMSAY、RASSRASS评分评分uGCSGCS评分评分 检查瞳孔检查瞳孔 大小大小 对称对称 对光反应对光反应（包括直接（包括直接对光反射和间接对光反对光反射和间接对光反射）
6、。射）。生理检查方式由头到脚p 头面部 眼l眼睑：有无浮肿；眼睑：有无浮肿；l结膜：有无充血、苍白、出血点；结膜：有无充血、苍白、出血点；l巩膜：有无黄染；巩膜：有无黄染；l眼球：有无突出、下陷；眼球：有无突出、下陷；眼球运动检查 集合反射(调节反射，辐凄反射)生理检查方式由头到脚p 头面部 口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿；牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；舌：注意舌质和舌苔；咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。肿大分3度：1度不超过咽腭弓；2度超过咽腭弓；3度达到
7、或超过咽后壁中线。生理检查方式由头到脚p 头面部 管道 是否固定？是否通畅？是否在位？胃管十二指肠管空肠管气管插管（经口/经鼻）各种引流管。生理检查方式由头到脚p 头面部 浅表淋巴结的检查检查顺序：耳前耳后枕部颌下刻下颈前颈后锁骨上腋窝滑车上腹股沟腘窝等。检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连生理检查方式由头到脚p 头面部 鼻窦压痛的检查额窦：双手中指固定患者头部两侧双拇指置于双眼眶上缘内侧向后、向上按压，并询问患者有无压痛。筛窦：双手四指固定患者两侧耳后一侧拇指指腹按压鼻根部与眼内眦之间井询问患者有无疼
8、痛。上颌窦：双手拇指固定患者耳后，双拇指分别置于患者左右颧部向后按压，询问患者双侧压痛有无区别。生理检查方式由头到脚p 头面部 鼻耳耳 耳廓皮肤/外耳道生理检查方式由头到脚p 颈部 管道：皮肤甲状腺检查：CVC各种引流管颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动）气管的位置视诊、触诊：1.双手触诊法：2.单手触诊法将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移.生理检查方式由头到脚p 胸部胸廓外形（正常人胸胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成廓两侧大致对称，成
9、人胸廓前后径较左右人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约径短，两者的比例约为（为（11.511.5）。）。n呼吸运动类型呼吸运动类型（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。）同程度同时存在。）n呼吸的频率，正常：呼吸的频率，正常：16-1816-18次次n节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等n
10、深度深度生理检查方式由头到脚p 胸部 视诊循环系统（1）心前区外形，心尖搏动：正常心尖搏动，异常心尖搏动；（2）有无颈静脉怒张，颈静脉搏动，足背静脉搏动；（3）心外表现：紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、水肿等；生理检查方式由头到脚p 胸部触诊 语音震颤。检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。注意有无增减或减弱。叩诊叩诊 用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或上下对比。上下对比。听诊听诊 听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语
11、音共振、胸膜听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；摩擦音；听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比。右对称部位进行对比。生理检查方式由头到脚p 胸部皮肤导管导管生理检查方式由头到脚p 胸部n心脏听诊内容：心率、心脏听诊内容：心率、心律、心音、心脏杂音及心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音。心包摩擦音。听诊顺序听诊顺序 从心尖区开始至从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。尖瓣区。（听诊（听诊1515秒）秒
12、）二尖瓣区二尖瓣区M：正常：正常位于心尖部，即左位于心尖部，即左侧第侧第5肋间锁骨中肋间锁骨中线稍内侧。线稍内侧。肺动脉瓣区肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第在胸骨左缘第2肋间。肋间。主动脉瓣区主动脉瓣区A：在胸骨右缘第在胸骨右缘第2肋间肋间。主动脉瓣第主动脉瓣第二听诊区二听诊区E：在胸骨左缘在胸骨左缘第第3、4肋间。肋间。三尖瓣区三尖瓣区T：在胸骨下端在胸骨下端左缘或右缘。左缘或右缘。生理检查方式由头到脚p 腹部皮肤导管导管视诊视诊 腹部外形、呼吸运动、腹腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波壁静脉、胃肠型及蠕动波听诊听诊 肠鸣音肠鸣音n（正常肠鸣音大约（正常肠鸣音大约4-54-5次次/分钟，
13、肠鸣音达分钟，肠鸣音达1010次次/每分钟每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻）鸣音亢进。（机械性肠梗阻）叩诊叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击痛。痛。移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象左移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位，再侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧
14、位，再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左侧。次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左侧。生理检查方式由头到脚p 腹部腹部触诊浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛浅部触诊手法 两腿屈起稍分开，放松腹肌。从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。生理检查方式由头到脚p 腹部皮肤导管生理检查方式由头到脚p 背部p 四肢 神经系统/运动功能内容皮肤导管生理检查方式由头到脚p 四肢 运动功能/神经系统内容运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。1）随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。障碍、面瘫等 肌力：0-5级 0 级：完全瘫痪 级：仅见肌肉收缩，无肢体运动 级：肢体可平行移
15、动，但不能抬起 级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力 级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱 级：正常肌力 2）肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动 4）共济失调：指鼻试验、指指试验等生理检查方式由头到脚p 四肢 运动功能/神经系统内容n神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症刺激症1 1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。
16、者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。划腹壁皮肤。生理检查方式由头到脚p 四肢 运动功能/神经系统内容2）深反射肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展
17、。生理检查方式由头到脚p 四肢 运动功能/神经系统内容膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。2）深反射肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。2）病理反射 巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。奥本海姆征：检查者用
18、拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。生理检查方式由头到脚p 四肢 运动功能/神经系统内容生理检查方式由头到脚p 四肢 运动功能/神经系统内容3）脑膜刺激征 颈项强直 嘱评估对象仰卧，以手托扶被检查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135以上。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，检查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前，然后使其头部前屈。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。临床中，临床中，怎么评估？怎
19、么评估？个案分享 患者，陈XXXX，男，6060岁 转入诊断：1 1 重症肺炎 型呼衰 2 2 肺癌 右侧胸腔积液 3 3 急性肺栓塞溶栓后 目前患者神志清醒，持续呼吸机辅助呼吸 生命体征平稳 相关化验检查结果如何进一步了解患者？评估患者评估患者病历重点式重点式从头到脚为评估和判为评估和判断提供依据断提供依据掌握病情，分析护理重点问题找到患者目前存在的细节问题，提供个性化护理检查前，先作基本观察 先观察患者的一般情况：如ABCDABCD：u呼吸形态：PSVPSV模式u氧合状态：SpOSpO2 2 100 100u心血管状态:u HR 86 HR 86次/分，窦性心律u BP 110/75mmH
20、g,CVP 10mmHgBP 110/75mmHg,CVP 10mmHg机械通气护理：机械通气护理：VAPVAP预防预防 阅读病历u化验报告 CXR胸片血常规：血常规：WBC11.7WBC11.710109 9/L/L，RBC2.7RBC2.710101212/L/L，血红蛋白：血红蛋白：93g/L93g/L凝血四项：凝血四项：PT18.8PT18.8秒秒，APTT50.6APTT50.6秒秒，D D二聚体二聚体6052ng/ml6052ng/ml双下肢双下肢B B超结果示：左下肢深静脉血栓超结果示：左下肢深静脉血栓肺部感染肺栓塞肺栓塞进行抗凝治疗原因加强气道引流；加强气道引流；抗感染；抗感染
21、；预防和观察；预防和观察；有无出血、贫血有无出血、贫血护理生理检查方式由头到脚p 头部p 颈部p 胸部p 腹部p 会阴p 手部p 脚部p 背部头部头部意识意识 检查清晰程度检查清晰程度u叫唤名字叫唤名字神志清醒，遵指令运动头部管道 检查鼻胃管、NETTNETT 置管深度 固定及位置确认 吸痰 气囊充盈度 鼻腔粘膜 若有鼻饲，检查有无胃潴留问题：问题：l痰多，暗红色血丝痰，痰多，暗红色血丝痰，度粘稠度粘稠思考：思考：体液负平衡？湿化不足？体液负平衡？湿化不足？头部皮肤u检查眼耳口鼻的清洁u检查头后枕部皮肤u检查固定装置：胶布、绑绳一侧耳廓有压红生理检查方式由头到脚p头部p颈部p胸部p腹部p会阴p
22、手部p脚部p背部颈 部检查有无肿胀或瘀伤检查气管有否移位是否停留深静脉导管：置管深度，确保固定好穿刺口情况敷贴情况生理检查方式由头到脚p头部p颈部p胸部p腹部p会阴p手部p脚部p背部胸 部u触：检查胸部有否触觉性震动u听：肺音、心音u看：胸廓外形、起伏u皮肤u心电电极贴u有无导管？生理检查方式由头到脚p头部p颈部p胸部p腹部p会阴p手部p脚部p背部腹 部 先听诊再触诊 听：肠鸣音 触：腹胀、腹痛、包块肠鸣音活跃，15次/分思考：患者大便6次，黄色糊状 考虑腹泻？问题：消化不良？肠道水肿？肠炎？如何处理口服药物医嘱？生理检查方式由头到脚p头部p颈部p胸部p腹部p会阴p手部p脚部p背部会 阴检查尿
23、道口有无渗液、有无漏尿尿管型号检查卫生情况（有无大便，尿片干洁否）皮肤情况，阴囊有无水肿肛周皮肤发红：腹泻有关生理检查方式由头到脚p头部p颈部p胸部p腹部p会阴p手部p脚部p背部手 部 看皮肤：颜色、状态（有无破损、水肿）感受：感受：温度温度 检测：检测：毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间生理检查方式由头到脚p头部p颈部p胸部p腹部p会阴p手部p脚部p背部脚 部u检查皮肤：温度、灌注u检查有无伤口、水肿u检查双腿是否有DVTu检查短留置针u检查足下垂u活动度生理检查方式由头到脚p头部p颈部p胸部p腹部p会阴p手部p脚部p背部背 部检查：有无伤口、水肿，有无压疮或压红仪器物品的评估u参数设置（报警
24、、频率）u五常法管理床单位物品问题：问题：l心率报警关闭心率报警关闭l导线凌乱导线凌乱即刻处理的问题绑绳位置更换，保护皮肤报告医生腹泻和肠鸣音情况，确认是否继续给予胃肠营养液及促胃动力药物肛周涂擦保护剂调整仪器报警及测量参数设置冰敷降温护理持续处理的重点问题 呼吸系统：加强气道湿化及雾化，VAP预防 消化系统：观察腹泻情况，胃肠道消化情况 其他：预防出血、皮肤护理T39.3,T39.3,冰敷后降温效冰敷后降温效果不明显，按医嘱给予果不明显，按医嘱给予管饲美林后管饲美林后T37.5,T37.5,患患者出汗多者出汗多,精神疲倦精神疲倦BP?CVP?尿量尿量?患者会不会出现容量患者会不会出现容量不足
25、的情况不足的情况?遵医嘱给予万汶扩容治疗遵医嘱给予万汶扩容治疗容量不足容量不足整体性整体性连续性连续性综合性综合性90/59mmHg5mmHg30ml第一件事第一件事脐周注射法安明的部位脐周注射法安明的部位有出血，左颈深静脉导有出血，左颈深静脉导管穿刺口处渗血管穿刺口处渗血按医嘱给予抽血即按医嘱给予抽血即复凝血四项等复凝血四项等病历医嘱（特殊药物）检验结果？即复病历医嘱（特殊药物）检验结果？即复血常规血常规:HB 73g/L凝血四项凝血四项:PT 25.5秒秒，APTT 59秒秒四肢皮肤黏膜？四肢皮肤黏膜？泌尿系统：泌尿系统：尿液颜色？尿液颜色？消化系统：消化系统：胃管回抽？胃管回抽？腹部听诊腹部听诊（肠鸣音亢进）（肠鸣音亢进）呼吸系统：呼吸系统：气道分泌物颜色？气道分泌物颜色？神经系统：神经系统：患者神志？瞳孔？患者神志？瞳孔？小 结护理评估可以发现患者目前存在的问题。护理评估可以前瞻性的找到患者可能出现的问题。从症状观察、护理技术到患者，护士要紧紧联系患者的临床表现，应用掌握的知识与技术，正确综合的评估患者，分析原因，找到问题，解决问题。
