1、右侧自发性气胸的护理查房XXX实习生：XXX 指导老师：XXX1病史汇报概述诊疗过程护理诊断及措施健康教育目录CONTENTS2概述3肺的解剖生理概要 左肺分为上下两叶 右肺分为上、中、下三叶肺：左主支气管 管径细而长，嵴下角大，斜行 右主支气管 管径短而粗，嵴下角小，走形较直气管：4自 发 性 气 胸概 述 自发性气胸是指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿疱自发破裂，使肺支气管内气体进入胸膜所致的气胸。5胸痛呼吸困难咳嗽主要临床表现6病史汇报7基本资料姓名：XXX性别：男入院日期：2018-05-16 14:54 入院诊断：右侧自发性气胸住院号：00143165年龄：
2、278简要病史入院生命体征:T:37C P:84次/分 R:18次/分 BP:118/81mmHg 主诉：右侧胸闷、胸痛12天余。现病史：患者自述12天在无明显诱因下出现胸闷、胸痛，无气喘、呼吸困难、发热等不适，到XXX人民医院(2018 05-9)行胸片提示:右侧气胸，给予化痰、消炎治疗，于2018-05-15复查胸部CT提示:1.右侧气胸(大约40%)，现为进一步治疗，门诊以“右侧自发性气胸”，发病以来，精神、饮食良好，体重无明显变化。既往史：无9简要病史入院三防评分ADL跌倒压疮管道 9502010简要病史术前阳性体征日期PaO2/mmHgPLT/109LHBeagTB-IGRATB-I
3、GRA5-166991阳性阳性 阳性1.心电图示：窦性心律2.胸部CT显示：右侧气胸(大约40%)3.心功能分级;II级11诊疗过程12诊疗过程术前准备1.心理护理 手术对患者具有一定的恐惧感，评估病人焦虑与恐惧的程度，满足病人的合理需求，耐心倾听，并做好患者及家属的术前宣教及心理工作。2.告知患者做好个人卫生的护理，指导患者呼吸功能锻炼及肢体功能锻炼的方法与目的，可适当安排病房内恢复较好的患者进行交流，从而消除患者的紧张心理。13诊疗过程患者于2018年5月18日在全麻下行VATS右肺大疱切除+胸膜内固定术，术中失血5ml，尿量450ml，输液量为1500ml，术后于11:05带液返回康复室
4、，术侧胸腔引流管一根及中心静脉导管一根，在位通畅，上管接引流瓶，下管接引流袋，见血性液体排出，外敷料干燥，锁骨上静脉置管及留置尿管在位通畅，锁骨上静脉置管置入深度为12cm，遵医嘱行特级护理、流质饮食，持续心电监测、持续双鼻导管面罩吸氧，镇痛泵止痛，卧气垫床，接输液接头，更换三通。14诊疗过程术后三防评分导管日期5-185-185-195-195-205-205-265-265-285-28分值1210870压疮日期5-185-185-195-195-205-205-265-265-285-28分值57442跌倒日期5-185-185-195-195-205-205-265-265-285-2
5、8分值5755015诊疗过程术后引流量术后术后天数天数0 0(手术当天）手术当天）1 12 23 34 45 56 67 78 8引流量引流量（ml ml）33027026040070048042018048016诊疗过程主要用药p消炎：0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠 1.5g ivgtt Bid 18/5-至今p增加免疫力：5%GS250ml+香菇多糖 1支 ivgtt Qd 18/5-至今p止血：0.9%NS 20ml+白眉蛇毒血凝酶 2KU IV Bid 18/5-23/5 氨基己酸氯化钠注射液 100ml ivgtt 18/5-至今p止痛：盐酸曲马多缓释片 1片 po Q12h
6、19/5-至今p化痰：0.9%NS 100ml+盐酸氨溴索 30mg ivgtt Bid 18/-23/5p护胃：0.9%NS 100ml+奥美拉挫 40mg ivgtt Qd 18/5-24/5p其他治疗：硫酸沙丁胺醇1支+喘可治 1支 压缩雾化 BId 解除痉挛,促进排痰。17护理诊断及措施18护理诊断及措施护理诊断清理呼吸道无效：与痰液过多，疼痛不敢咳嗽有关。01 01低效型呼吸形态：与手术切口疼痛不敢咳嗽有关。0202有感染的危险：与抵抗力差有关。0303营养失调：低于机体需要量，与手术后不能正常进食，术后 机体代谢率增高有关。0404活动无耐力：与切口疼痛、乏力、术后虚弱有关。050
7、5潜在并发症：出血、肺不张、深静脉血栓等。0707焦虑恐惧：与疾病知识缺乏，担心手术及预后有关。060619护理诊断及措施护理措施严密监测生命体征及病情变化，做好呼吸道管理工作，指导患者有效咳嗽、咳痰、深呼吸、术侧肢体功能锻炼及双下肢的活动，痰液多而不易咳出时遵医嘱给予雾化吸入，定时体位引流。01观察呼吸形态、深度、节率及呼吸音情况，持续2L/min鼻塞给氧，不定时翻身及更换卧位利于引流，咳嗽时帮助患者双手环抱切口处，给予心理护理，让患者增加疼痛耐受力。加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的色、性、量，防止引流管扭曲打折及血块堵塞，查看有无漏气、伤口是
8、否渗血及周围是否有皮下气肿，行胸腔引流管宣教，嘱多饮水预防尿路感染，勤听呼吸音，预防肺不张。各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。030220护理诊断及措施护理措施行饮食指导，嘱少量多餐进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，多吃新鲜瓜果蔬菜及粗纤维食物，卧床时予腹部按摩，鼓励多下床活动预防便秘。计24h出入量，进食不足时告知医生，遵医嘱给予静脉补液。04遵医嘱给予镇痛泵、口服止痛药止痛，取舒适卧位，减少伤口张力，创造好良好的环境，适当听听音乐分散注意力。评估焦虑程度及原因，帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。术前发疾病宣传手册，耐心向病人及其家属讲解，手术治疗的目的及意义，
9、讲解术前术后注意事项，060521护理诊断及措施护理措施a)观察记录引流液的量、色、质，观察水柱的波动，每小时超过200ml，应考虑有无出血的可能，并及时通知医生。监测血压、尿量的变化，做好管道护理，防止管道牵拉脱出，若发现出血，应及时通知医生处理给予止血药等。b)鼓励患者翻身、拍背、有效咳嗽咳痰，若痰液粘稠遵医嘱应用化痰药、雾化治疗，监测生命体征，血气分析。c)鼓励患者早日下床活动，协助患者进行肢体功能锻炼。07评估焦虑程度及原因，帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。术前发疾病宣传手册，耐心向病人及其家属讲解，手术治疗的目的及意义，讲解术前术后注意事项，0822护理诊断及措施护理
10、措施严格无菌操作，病房定时开窗通风，并减少人员探视，监测体温的变化，做好口腔护理，皮肤管理工作，鼓励其早期下床活动促进恢复，应用气垫床预防褥疮的发生。09根据患者掌握知识程度，有针对性地讲解其他重点知识。讲解定时深呼吸、咳嗽咳痰的重要性。1023护理诊断及措施胸腔闭式引流术的护理（1）保持管道的密闭和无菌，使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。胸腔闭式引流漏气的分度,一般分为三度：仅咳嗽时有气泡逸出为一度,讲话或深呼吸时有气泡逸出为二度,平静呼吸时有大量气泡逸出为三度。（2）体位
11、胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。24护理诊断及措施（3）维持引流通畅闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小
12、。正常水柱上下波动4-6CM.如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。25健康教育26健康教育 指导患者加强营养以增进机体抵抗力促进健康。定期复查血常规、肝肾功能、胸片和胸部CT。教会病人掌握出院后自我保健知识和方法，3个月内避免重体 力活动及剧烈运动，如打球、跑步、抬举重物等。告知病人在恢复期间胸部仍有轻微不适或疼痛，但不影响患侧关节功能锻炼，锻炼应早期进行并循序渐进。树立信心，保持乐观 心态积极配合治疗。一旦出现突发性胸痛、胸闷、气急，可能气胸复发等不适，及 时就诊。27THANKSTHANKS28
