1、多发伤患者的观察与护理1概述 社会的发展，人类的疾病谱正在发生变化，创伤已成为一个不容忽视的全球问题。在我国的“死因顺位”中，创伤已从1957年的第9位逐年上升。在我国城市创伤是第五位死因，在农村则为第四位死因。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此对多发伤的急救与观察处理至关重要。2定义 多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁生命，多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖，有互相作用的症候群。3损伤的分级标准 1971年由美国医学会（AMA）、机动车医学促进会(AMA)和汽车工程师协会（SAE)的35位学
2、者制定的第一版简明损伤定级标准（AIS)。是以损伤部位（头颈、面、胸、腹部与盆腔、四肢与骨盆、体表）为基础，按损伤的严重度分为6级（轻、中、较严重、严重、危重、最危重）.4多发性损伤的特点 损伤部位多 开放性损伤和闭合性损伤同时存在 明显外伤、隐蔽伤同时存在 不同系统的症状和体征互相影响 多半伤员不能自述伤情 医护人员容易把注意力集中在开放伤，漏诊、误诊机会多但只要掌握了多发伤 的急救与护理观察要点，迅速有效的采取急救措施，就会提升抢救成功率，挽救患者的生命，使患者得到早日康复5外科护士需要哪些素质敏锐细致的观察能力丰富的语言交流能力良好的身体素质突出的应变能力情绪的调节与自控能力扎实的操作动
3、手能力有效获取知识的能力6病情观察的指导思想 唯物辩证地观察病人 1、全面性 如尿量少 吸痰 2、联系性 心率快 3、历史性 血压 血红蛋白 4、发展变化性 血液浓缩、应激7如何观察病人 实事求是地观察病人 1、严密性 严密观察，包括一些细微变化，用药后的反应。扩容、利尿、升压后患者的反应 2、可靠性 扎实的理论基础和实践经验8如何观察病情 循环系统监测 血压 无创血压、有创血压 、中心静脉压 心率 末梢循环9循环功能评估的常用监测指标循环功能评估的常用监测指标循环功能评估的循环功能评估的常用监测指标常用监测指标量性指标量性指标 （Quantitative Quantitative Monit
4、oring ParametersMonitoring Parameters）血压（血压（BPBP）心率（心率（HRHR）中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）血氧饱和度血氧饱和度(SPO(SPO2 2)尿量尿量心输出量心输出量(CO)(CO)酸碱平衡酸碱平衡质性指标质性指标 （Qualitative Qualitative MonitoringParametersMonitoringParameters）皮肤黏膜颜色皮肤黏膜颜色毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间脉搏强度脉搏强度颈静脉充盈颈静脉充盈意识状态意识状态心电图心电图10血压袖带的位置及连接松紧以放一指为宜动脉符号对准动脉波动点袖带宽度为
5、肢体周长的袖带宽度为肢体周长的40%40%（新生（新生儿儿50%50%）最接近肱动脉实际血压值）最接近肱动脉实际血压值11无创血压注意事项 测量血压前保持安静测量血压前保持安静 偏瘫、手术、肢体外伤患者，选健侧肢体偏瘫、手术、肢体外伤患者，选健侧肢体 长时间监测应注意避免并发症长时间监测应注意避免并发症 避免选用输液肢体避免选用输液肢体 第一次要手动开始第一次要手动开始 血压异常应重复测量核实血压异常应重复测量核实 手术后患者血压应与术前作比较手术后患者血压应与术前作比较12有创血压 是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血 压比无创血压高2-8cmHg，危重病人
6、可高10-30cmHg.）直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。可根据动脉波形变化来分析判断心肌的收缩能力。可根据动脉波形变化来分析判断心肌的收缩能力。患者在应用血管活性药物时及早发现动脉压的突然变化。患者在应用血管活性药物时及早发现动脉压的突然变化。反复采集动脉血气标本减少患者痛苦反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。13有创血压监测的途径有创血压监测桡动脉桡动脉股动脉足背动脉肱动脉途径途径桡动脉股动脉足背动脉14有创血压监测15有创血压监测16桡
7、动脉桡动脉测压置测压置管管动脉压动脉压力传感力传感器器动脉压力数值及波形动脉压力数值及波形17中心静脉压检测中心静脉压监测途径 颈内静脉颈内静脉 股静脉股静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈外静脉颈外静脉中心静脉压是指右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。正常值：5-10cmH2O。18中心静脉压监测中心静脉测中心静脉测压测压管压测压管19CVP、BP与补液的关系 CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或 给予强心药，血容量相对过多 纠正酸中 毒舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管
8、正常 低 心功能不全或容量不足 补液实验 20肺动脉压监测21如何观察病情心率 心律 休克早期脉率增快，加重时脉细弱。脉率收缩压（mmHg）为休克指数：0.5为无休克。大于 1.01.5为休克，大于2.0为严重休克。22窦性心动过速23窦性心动过缓24室早二联律室早二联律25房早二联律26心房颤动心房颤动(atrial fibrillation)P波消失，代之以波消失，代之以f波。波。f波大小不等，形态各异，在波大小不等，形态各异，在V1和和II导导联较易识别。联较易识别。f波频率在波频率在350-600bpm，R-R间期绝对不等。间期绝对不等。QRS波正常，亦可伴室内差传。波正常，亦可伴室内
9、差传。27病情观察 皮肤末梢的观察与处理 口唇粘膜有无苍白、发绀 皮肤呈花斑状、四肢湿冷或干燥潮红、手足温度。补充血容量后四肢有无转暖，皮肤变干。28组织灌注不足的临床表现 5P征 皮肤苍白（Pallor）冷汗（Perspiration）虚脱（Prostraion）脉搏细弱（Pulselessness）呼吸困难（Pulmonary difciency）29如何观察病情 呼吸系统观察观察内容：呼吸的频率、节律、口唇、末梢 无紫绀，血氧饱和度监测、动脉血气分析。呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。警惕脂肪栓塞综合征(FES)呼吸窘迫综合征(ARDS)肋骨骨折 反常呼吸、肺损伤30如何观察
10、病情 中枢神经系统的观察一、意识 意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度、发生的早晚、意识障碍的变化等。创伤性休克和失血性休克患者意识变化。1、嗜睡：是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激除去后又很快入睡。31如何观察病情 2、意识模糊：其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可能错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。3、昏睡：病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。32如何观察病情 4、昏睡：是最严重的意识障碍。按程度分为浅昏
11、迷和深昏迷。（1)浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，生命体征无明显变化，可有大小便失禁或尿储留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均丧失，偶有深反射和病理反射出现，机械通气维持呼吸循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。33病情变化 瞳孔：瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。正常瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2-5mm，瞳孔散大（直径大于5mm），常见于颠茄类药物反应颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径小于2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及
12、吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。34如何观察病情 格拉斯哥昏迷评分 运动 1分-无反应 2-异常伸展（去脑状态）3分-异常屈曲（去皮层状态）4分-对疼痛刺激屈曲反应 5分-对疼痛刺激定位反应。6分-按吩咐动作 语言 1分-无发音 2分-只能发音 3分-只能说出单词（不适当）4分-言语错乱 5分-正常交流35如何观察病情 睁眼 1分-无睁眼 2分-疼痛刺激睁眼 3分-语言吩咐睁眼 4分-自发睁眼 将三类得分相加，即得到GCS评分，（最低分3分，最高分15分）36如何观察病情肾功能的监测尿量是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。若病人尿量少于25ml h，
13、表明血容量不足，尿量大于30ml h，表明休克有改善。创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾血管坏死的临床综合征。可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测。24小时尿量少于400ml或每小时少于17ml，尿比重低且固定在1.010-1.020.37如何观察病情 腹部损伤的观察：评估患者询问受伤原因，检查腹部情况，有无压痛、腹肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况。及时床旁腹部彩超、腹穿，若腹穿有不凝血或空腔内容物，应及时积极术前准备行剖腹探查术。38病情观察脂肪栓塞:骨折端血肿张力大使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，引起肺脑血管栓塞，表现为呼吸困难、发绀、昏迷，甚至突然死亡。
14、骨筋膜室综合征 骨筋膜间隔区内压力增高，使软组织血循环障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列症候群，常见于前臂掌侧和小腿。主要表现为肢体剧痛、肿胀、指(趾）呈屈曲状活动受限、局部肤色苍白或发绀、远端动脉搏动减弱或消失。神经损伤：肱骨骨折可损伤桡神经，肘关节周围骨折可损伤尺神经、正中神经，胫腓骨骨折可损伤腓总神经，脊椎压缩性骨折可损伤脊髓。血管损伤39急救与处理 救治原则（一）早期救治 严重创伤者，特别是多发伤病人可有三个死亡高峰早期抢救生命中期防治感染和多器官功能衰竭后期矫正和治疗各种后遗症和畸形死亡高峰第一死亡高峰伤后数分钟脑、脑干、心脏、主动脉破裂或大血管撕裂 第二死亡高峰伤后6-8小时(
15、抢救的黄金时间）原因脑内、硬膜下、硬膜外血肿、血气胸、干脾破裂及多发性大出血第三死亡高峰伤后数日至数周原因严重感染合并各种并发症及多器官功能衰竭40抢救程序 VIPCO程序 V(Ventilation)保持呼吸道通常、通气和给氧 I(Infusion)输血、输液扩容抗休克 P(Pulsation）监护心搏，维护心泵及心肺复苏 C(Control)控制出血 O(Operatian)开刀手术（原则：一般按抢救手术、急诊手术和择期手术；先颅脑、后胸腹、最后脊柱和四肢手术；先无菌后有菌手术)41保持呼吸道通常 开放气道清除呼吸道分泌物、氧气吸入、气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸。如气管插管后呼吸困难
16、仍不缓解，则可能有严重气胸、血胸或血气胸，应配合做胸腔穿刺。警惕肺栓塞42输液、输血扩充血容量及细胞外液 1、迅速建立静脉通道 血管的选择 输液工具选择 Lycas主张对严重床上休克的伤员，在来诊的第一个15-30分钟内输入平衡液2000ml，保证重要器官重新得到充足的血液关注。但合并颅脑损伤、胸部损伤、老年、儿童伤员抢救时要适当控制输液速度，一旦休克得到纠正，要严格控制输液量，以防循环负荷过重造成脑水肿和肺水肿。43I(Infusion)输血、输液扩容抗休克 液体选择：先晶体后胶体、先盐后糖、见尿补钾 血源困难时晶胶比例4:1；有条件晶胶比例2:1;严重大失血1:1。晶体液：葡萄糖、生理盐水
17、、平衡盐液、高渗氯化钠胶体液：全血、血浆、血浆蛋白液、化学合成的胶体液平衡盐液：又称乳酸林格液，电解质浓度、酸碱度、渗透压、缓冲碱均与细胞外液相近，故称平衡盐液，是国内外广泛采用治疗休克的一种有效的电解质溶液。其主要作用是扩张细胞外液，对维持有效循环、降低血液粘稠度、增加血流速度、改善微循环、预防和纠正酸中毒以及预防不可逆性休克等。其成分有1000ml液体中含氯化钠6g了，氯化钾3g，氯化钙0.2g，乳酸钠3.1g。44I(Infusion)输血、输液扩容抗休克 活动性出血患者的补液？抢救用药注意事项45C(Control)控制出血包扎固定制动局部压迫或扎止血带抗休克裤（充气后对腹部及腿部加压，可促使血液回流，改善重要脏器的供血，同时可通过局部压迫作用控制腹部和下肢出血。）手术止血46细节决定成败 认真可以把事情做对 用心才能把事情做好47 感谢聆听感谢聆听48
