1、Company Logo 中平能化医疗集团总医院查房护理11多发伤的护理多发伤的护理总医院总医院ICU2查房的主要内容?查房的目标?查房的内容?拟解决的问题?多发伤相关知识点?病历汇报?32/29/20203Company Logo 查房目标查房目标?通过此次查房，使大家了解多发伤的概念、病因病理，熟悉多发伤的临床特点，掌握多发伤的护理点击我44Company Logo 查房重点查房重点?多发伤的护理评估的内容、技能（应用演多发伤的护理评估的内容、技能（应用演示）?多发伤的临床表现、治疗与护理?多发伤并发症的临床表现，护理与解剖、病生的关系，理解护理之所以然。?非语言沟通的应用演示非语言沟通的
2、应用演示55Company Logo 讨论内容讨论内容?案例阳性体征的分析讨论案例阳性体征的分析讨论?现阶段存在的及潜在的护理问题分析?多发伤并发症的表现及处理?现阶段的观察护理要点及依据现阶段的观察护理要点及依据?下阶段的治疗及护理要点、依据66多发伤相关知识点多发伤相关知识点总医院总医院ICU7Company Logo 多发伤多发伤概念1致伤原因和类型2病理生理3临床特点4紧急救护原则5急救措施6急救护理要点788Company Logo 概念概念?多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创损伤称为多发伤。如1、颅脑外伤2、颈部损伤3、胸部损伤4、腹
3、部损伤5、脊柱骨折伴有神经损伤6、骨盆骨折伴有休克7、上肢长骨干、肩胛骨折8、下肢长骨干骨折9、四肢广泛撕脱伤10、泌尿生殖系统损伤等。99Company Logo 致伤原因和类型致伤原因和类型?按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。?我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业外伤（20.3%）?国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤（22.3）、刀伤（21.1%）1010Company Logo 病理生理病理生理?机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应损伤。主要包括以下几个方面：
4、?1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血量，保护心脑等重要脏器。?2、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用减少，机体呈现高血糖状态；（2）生长激素升高，促进脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血浆游离脂肪酸增加、蛋白分解减少；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，导致排尿减少，并保钠排钾，维持血容量；(4)内啡肽合成增加，产生镇痛和降压作用。?3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。1111Company Logo 临床特点?1、损伤机制复杂?2、伤
5、情重、变化快?3、生理紊乱严重?4、诊断困难，易误诊、漏诊?5、处理顺序与原则的矛盾?6、并发症多?7、死亡率高1212Company Logo 临床特点之一：损伤机制复杂临床特点之一：损伤机制复杂?同一患者可能有不同机制所致损伤同时存同一患者可能有不同机制所致损伤同时存在，如一交通伤患者可由撞击、挤压等多种机制致伤；高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。位多种损伤。1313Company Logo 临床特点之二：伤情重、变化快：临床特点之二：伤情重、变化快：?多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。伤情发展迅速、变化快，需及时准确的判断与处理。1414Company Logo 临床特点之三
6、：生理紊乱严重临床特点之三：生理紊乱严重?由于伤情复杂，常累及多个重要器官，可直接造成组织器官及功能损害。同时由于急性血容量减少，组织低灌注状态与缺氧等病理生理变化，多伴发一系列复杂的全身应激反应，以及脓毒症等引起组织器官的继发性损害，并互相影响，易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高等，如果这些病理改变不能得到有效控制，可导致多器官功能障碍综合症。1515Company Logo 临床特点之四：诊断困难，易误诊、漏诊临床特点之四：诊断困难，易误诊、漏诊?因多发伤患者损伤部位多、伤情复杂、伤势重、病史收集困难，很容易造成误诊与漏诊。患者可同时有开放性损伤和闭合性损伤，明显创伤和隐匿创伤
7、；这些创伤可能互相掩盖，以及各专科会诊时医生只顾本专业的局限性，缺少整体观念；在治疗时往往只注意发现主要的和显而易见的创伤，而容易忽视深在和隐蔽部位；病情危重时，情况不允许进行相关的辅助检查等，均是常见的漏诊原因。1616Company Logo 临床特点之五：处理顺序与原则的矛盾临床特点之五：处理顺序与原则的矛盾?严重多发伤常需要手术治疗，由于创伤的严重程度、部位和累计脏器不同，对危及生命的创伤处理重点和先后次序也不一样。有时几个部位的创伤都很严重，多个损伤都需要处理，其先后顺序可能发生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同，如颅脑损伤合并内脏大出血，休克治疗与脱水的矛盾；腹部创伤大出血合并休克，
8、既要迅速扩容，恢复有效循环血量和组织灌注，又要立即手术控制出血，而且在手术控制大出血以前不能过快地输血，以防引起或加重出血和凝血功能的障碍。1717Company Logo 临床特点之六：并发症多临床特点之六：并发症多?多发伤由于组织器官广泛损伤及破坏，失多发伤由于组织器官广泛损伤及破坏，失血量大，全身生理紊乱严重，容易发生各种并发症。同时因机体免疫、防御系统功能下降，容易导致严重感染和脓毒症。能下降，容易导致严重感染和脓毒症。1818Company Logo 临床特点之七：死亡率高?胸、头和腹84.4%?胸、头、腹、四肢87%?颅脑外伤合伴休克90%?多发伤的3个死亡高峰?第一死亡高峰?出现
9、在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。?第二死亡高峰?出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。?第三死亡高峰?出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。1919Company Logo 紧急救护原则紧急救护原则?先处理后诊断，边处理边诊断?可迅速致死而又可逆转的严重情
10、况应优先处理?（1）通气阻碍?（2）循环阻碍?（3）出血不止2020Company Logo 急救措施急救措施2121Company Logo 急救措施第一步骤?（1）紧急生命评估：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。?（2）暴露身体，重复全面估计伤情。2222Company Logo 急救措施第二步骤?(1)心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。?(2)迅速开放两条以上静脉，同时配血。?(3)有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。?(4)心电监护（监测生命体征）。2323Company Logo 急救措施第三步骤?(1)详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（
11、病史询问很重要），了解受伤机制，可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆损伤。?(2)仔细体格检查。2424Company Logo 急救措施第四步骤?（1）施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。?（2）各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。2525Company Logo 急救措施第五步骤急救措施第五步骤?施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等2626Company Logo 急救护理要点急救护理要点?对多发伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到争分夺秒?1、脱离危险环境?2
12、、呼吸道管理?3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗?4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛?5、解除气胸所致的呼吸困难?6、伤口处理?7、保存好离断的肢体?8、安全转运和途中监护?9、重视多发伤员急救心理护理回主页2727Company Logo 患者一般资料?病室：ICU?床号：0710?病案号：2005088918?姓名：朱振民?性别：男?年龄：40岁?职 业：工人?民族：汉?婚姻状况：已婚?文化程度：初中2828Company Logo 患者一般资料?入院日期：010年11月日?入院方式：急诊?主管医生：王建文?医疗诊断：多发伤1、腹部闭合性损伤、肝破裂、膈肌破裂，右肾破裂2、多发肋骨骨
13、折，双侧胸腔积液，肺部感染3、急性肺损伤4、失血性贫血5、急性肝、肾功能不全2929Company Logo 病情简介?患者于2010年11月1日在井下作业时被煤矸石砸伤右侧腰背部，导致胸腹部剧烈疼痛，入当地医院后出现持续低血压、心率快、经过当地医院 CT检查提示肝破裂，立即在当地医院急诊行剖腹探查术，术中进行肝脏右叶修补、膈肌修补、右肾切除及右侧胸腔闭式引流术，术中共输注压积红细胞5000ml。因术后病人频繁出现胸闷、气短、腹胀明显，同时血红蛋白进行性下降，为进一步明确病情，加强治疗，于 11月4日转入我院，我院CT提示双侧胸腔积液，右侧 6、7、9、10多发肋骨骨折，肝脏右叶破裂，肝内血肿
14、，肝周、脾周积液，腹腔、盆腔积液，右侧胸、腹、背部皮肤软组织肿胀及皮下积气，于当日 13时35分送入我科监护治疗，3030Company Logo 病情简介?神志清，精神差T：37.2，心率：119次/分，R：30次/分，BP：136/73mmHg，SpO279%，完善术前准备后，于当日 17时35分急诊入手术室在气管插管全麻下经原路开腹行肝脏右叶切除术，当日21时返回ICU病房，立即给予多器官功能支持、抗感染及对症治疗。留置的管道有胃管、经口气管插管、右胸腔闭式引流管、右侧两路腹腔引流管、尿管，全麻于术后 1小时清醒，清醒后疼痛、烦躁，经过止痛及心理护理后情绪稳定，11月5日8时05分停用呼
15、吸机，拔出经口气管插管，改用双腔鼻导管吸氧，吸氧流量 5升/分，11月5日11时拔出留置尿管后自行排尿，11月6日10时拔出留置胃管后进流质饮食。3131Company Logo 病情简介?患者术后一直中度发热，心率及呼吸偏快,偶有腹胀，腹痛，右侧胸腔引流管每日引流量较多，波动在680375ml,两路腹腔引流管在第二次术后前5日引流较多，每日引流量波动在600450ml,第六日后逐渐减少每日引流量波动在12570ml,11月10日彩超提示左侧胸腔积液较多，于当日13时在局麻下用中心静脉导管行左侧胸腔闭式引流，当日引出淡黄色液体520ml，随后逐日明显减少，于11月13日拔出左侧胸腔闭式引流管，
16、11月14日转入普外二区治疗，转出时神志清，精神好，呼吸循环稳定，动态监测血色素无下降，肝肾功能逐步好转，右胸腔引流管及右侧两路腹腔引流管引流量逐日减少，引流液颜色转淡，无腹肌紧张，肠鸣音活跃，仅有低热及轻度腹胀。住ICU期间共输“A”型血浆5400ml，“A”型悬浮红细胞18u，白蛋白针170g。3232Company Logo 其他情况其他情况?饮食:入院后前3日禁食给肠外营养，3日后肠外营养+肠内营养（自备流食200ml，每日三次）?睡眠：入睡困难，每日依赖镇静止痛药辅助睡眠，睡眠质量中等。?大小便情况：大便正常。自行排尿，每日尿量2100ml4300 ml，无泌尿系感染。?心理状况：由
17、恐惧转为开朗。3333Company Logo 治疗措施：治疗措施：?多器官功能支持、抗感染及对症治疗。多器官功能支持、抗感染及对症治疗。3434Company Logo 主要用药：?1、抗感染：头孢替胺针2.0+生理盐水100ml静滴q12h，11月9日改为头孢哌酮他唑巴坦针2.0+生理盐水100ml静滴q8h，奥硝唑氯化钠针100ml静滴q12h?2、止血药：白眉蛇毒凝血酶1KU静脉注射q8h，氨甲环酸氯化钠针100ml静滴q12h?3、保肝药：复方甘草甜素针80ml+生理盐水250ml静滴qd，多烯磷脂酰胆碱针465mg+5%GS250静滴qd?4、化痰平喘药：沐舒坦针60mg静脉注射q
18、8h,多索茶碱针0.4持续静泵?5、营养制剂：20%脂肪乳剂250 ml+脂溶性维生素1支静滴qd,复方氨基酸针500ml静滴qd，转化糖500ml+10%氯化钾针10ml+25%硫酸镁针10ml+维生素C针4.0静滴qd?6、抑酸药：奥美拉唑针40mg静脉注射q12h。?7、抗炎症反应药：乌斯他丁粉针10万单位静脉注射q12h?8、镇静止痛药：盐酸曲马多针、安定针3535Company Logo 五、辅助检查阳性结果五、辅助检查阳性结果血液检查方面：11月4日?白细胞13.96（正常4.010.0109/L）；?中性12.15（正常1.86.4109/L）?嗜中性粒细胞百分比87.00（50
19、70%）?血红蛋白66g/L(正常110160 g/L)；?总蛋白43.8（正常6083 g/L）；?白蛋白24.2g/L（正常3555 g/L）；?球蛋白19.6（正常2233 g/L）；?尿素氮23.5（2.86-8.2 mmol/L)；?肌酐369.0（22.1-115.0 mmol/L)；?谷丙转氨酶1337.3（正常040u/L）；?谷草转氨酶644.4（正常040u/L）；3636Company Logo 五、辅助检查阳性结果血液检查方面：11月5日?总胆红素48.05（2-20 umol/L）；?直接胆红素10.23（0-6 umol/L）；?间接胆红素37.82（1.50-17
20、 umol/L）；?谷丙转氨酶752.8（正常040u/L）；?尿素氮22.61（2.86-8.2 mmol/L)；?肌酐333.0（22.1-115.0 mmol/L)；?谷草转氨酶707.3（正常040u/L）；?总蛋白57.2（正常6083 g/L）；?白蛋白34.5g/L（正常3555 g/L）；3737Company Logo 五、辅助检查阳性结果血液检查方面：11月7日?白细胞17.3（正常4.010.0109/L）；?中性13.41（正常1.86.4109/L）?嗜中性粒细胞百分比 77.6（5070%）?11月7日?血气分析PaO252mmHg,SaO288%?11月9日?白细
21、胞20.83（正常4.010.0109/L）；?中性16.75（正常1.86.4109/L）?嗜中性粒细胞百分比 80.4（5070%）3838Company Logo 五、辅助检查阳性结果血液检查方面：11月10日?白细胞26.08（正常4.010.0109/L）；?中性21.97（正常1.86.4109/L）?嗜中性粒细胞百分比 84.2（5070%）11月14日?白细胞18.16（正常4.010.0109/L）；?中性14.93（正常1.86.4109/L）?嗜中性粒细胞百分比 82.2（5070%）?总蛋白58.4（正常6083 g/L）；?白蛋白32.8（正常3555 g/L）；39
22、39Company Logo 胸水生化检查：胸水生化检查：11月10日?总蛋白22.4（正常6083 g/L）；）；?白蛋白13.9g/L（正常3555 g/L）；?球蛋白8.5（正常2233 g/L）；4040Company Logo 五、辅助检查阳性结果?2、影像检查方面?CT提示：双侧胸腔积液，右侧6、7、9、10多发肋骨骨折，肝脏右叶破裂，肝内血肿，右肾切除腹腔引流术后改变。腹腔、盆腔积液，右侧胸、腹、背部皮肤软组织肿胀及皮下积气。?胸片多次提示：双肺挫裂伤、双侧多发肋骨骨折?3、超声检查方面?11月7日彩超提示腹腔积液；?11月9日提示右中下腹腔积液，双侧胸腔积液4141Compan
23、y Logo 护理评估：护理评估：?一般评估一般评估?一般情况：青壮年男性，已婚，初中文化?受伤史：井下作业时被煤矸石砸伤胸腹部受伤史：井下作业时被煤矸石砸伤胸腹部，由直接暴力导致的多发伤。?既往史：既往身体健康4242Company Logo 护理评估：护理评估：?第一阶段评估（入院评估）?呼吸系统：呼吸快（30次/分），氧合低（SpO279%），?循环系统：136/73mmHg，心率：119次/分，CVP：-3mmHg?神经系统：清醒，能够配合指令动作?营养：完全肠外营养，输入方式：单瓶输注?内分泌：末梢血糖 10.7mmol/L?感觉：使用语言交流，腹胀、疼痛?心理：恐惧，对疾病预后担忧
24、4343Company Logo 护理评估：?第二阶段评估（术后评估）?呼吸系统：经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式：BiPAP，FiO2：40%，PEEP：5cmH2O，SpO2：100%?2、循环系统：134/89mmHg，心率：88次/分，CVP：13mmHg?3、神经系统：全麻初醒，烦躁?4、营养：完全肠外营养，输入方式：单瓶输注?5、内分泌：末梢血糖 11.6mmol/L?6、感觉：，使用非语言沟通，疼痛?7、心理：焦虑，对疾病预后担忧4444Company Logo 护理评估：?第三阶段评估（转科前评估）?1、呼吸系统：自主呼吸，呼吸 18次/分，氧合正常（SpO298%），?
25、2、循环系统：160/98mmHg，心率：90次/分，CVP：14mmHg?3、神经系统：清醒，能够配合指令动作?4、营养：肠内营养为主，经口进食，部分肠外补充。?5、内分泌：末梢血糖 8.1mmol/L?6、感觉：使用语言交流，偶感腹胀?7、心理：开朗，对疾病预后乐观。4545Company Logo 护理问题现存的护理问题1、组织灌注量改变相关因素：与失血引起血容量不足有关2、气体交换受损相关因素：与肺组织受压有关3、清理呼吸道低效相关因素：疼痛、气管插管4、语言沟通障碍相关因素：气管插管5、疼痛相关因素：与损伤导致局部炎症反应或手术伤口有关4646Company Logo 护理问题现存的
26、护理问题6、恐惧相关因素：与外伤打击及担心预后有关7、营养失调，低于机体需要量相关因素：肝破裂后肝脏代谢功能减退8、体温增高相关因素：创伤后应激或感染9、睡眠形态紊乱相关因素：环境改变、恐惧、腹胀、疼痛4747Company Logo 护理问题护理问题潜在的护理问题1、皮肤完整性受损的危险相关因素：疾病限制2、有感染的危险相关因素：多发伤及多种侵袭性操作3、有引流不畅的可能相关因素：胸腔闭式引流管及腹腔引流管脱出、堵塞或移位4848Company Logo 护理目标护理目标?1、病人有效循环血量恢复，生命体征稳定?2、病人能够维持正常的呼吸功能，呼吸平稳?3、病人能够有效的咳嗽、咳痰，双肺呼吸
27、音清晰?4、病人能够表达自己的意愿，护士能够了解病人的意愿?5、病人疼痛缓解或消失4949Company Logo 护理目标护理目标?6、病人恐惧感降低，能够积极配合治疗和护理?7、病人获得足够的营养，血清总蛋白增加?8、体温恢复至正常范围，病人舒适感增加?9、病人主诉睡眠充足，表现为白天精力充沛，无疲倦感?10病人无并发症发生或并发症能被及时发现与处理5050Company Logo 护理措施护理措施?维持有效心排出量及组织灌注量?促进气体交换，维持呼吸功能?加强沟通，减轻焦虑与恐惧，鼓励病人使用手势语言、图片或书面语言。?有效缓解疼痛，减轻疼痛与不适，观察并记录用药效果。同时通过分散注意力
28、来减轻疼痛。?预防并发症5151Company Logo 护理观察要点护理观察要点?病人的体温、心率、心律、呼吸、血压、中心静脉压变化情况?腹部情况：腹痛，腹胀性质，有无腹膜刺激征症状?胸、腹腔引流情况，引流液的颜色、性质及量?病人心理状况?饮食、二便及睡眠情况5252Company Logo 如何有效排痰？如何有效排痰？?带呼吸机期间，做好吸痰护理，预防呼吸机相关性肺炎。?脱机后，可鼓励病人自行咳痰，通过翻身、叩背、用手按压病人气管部位，嘱咐病人深呼吸并咳嗽将痰液咳出。?可给予雾化吸入或使用稀释痰液的药物，如沐舒坦、布地奈德?必要时经口鼻吸痰或支气管镜吸痰。5353Company Logo
29、管道护理要点管道护理要点?妥善固定，定时观察引流情况，每2小时一次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。?每2小时反复自上而下挤压引流管一次，以免引流管堵塞。?发现引流突然减少，要查找原因，可嘱咐并协助病人变化体位或调整引流管位置，确保有效引流。?每日更换引流装置，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。5454Company Logo 护理效果评价护理效果评价?病人的组织灌流量是否正常，生命特征是否平稳，皮肤是否温暖，毛细血管充盈是否正常。?病人的恐惧与焦虑是否减轻，情绪是否稳定。?病人的呼吸道是否通畅，有无呼吸困难表现。?病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗。?有无并发症的发生
30、。5555Company Logo 疾病转归疾病转归?患者经过治疗与护理，病情明显好转，现患者经过治疗与护理，病情明显好转，现存的护理问题已解决，潜在的护理问题未发生，效果满意，于2010年11月14日转入普外二区。普外二区。5656Company Logo 转科指导转科指导病人：病人：?加强对劳动保护、安全生产、安全行车知识的宣传，避免意外伤害。?有效排痰的方法。?非药物入睡方法接诊科室护士：接诊科室护士：?病人目前病情?各管道的注意事项?病人目前营养方式5757Company Logo 126391245781011我们看不清时间的轨迹，但它已经走过，请抓紧时间提问.问题不分好与呆有话就说关键是要提出来5858Company Logo 视频：美丽温馨的ICU5959Company Logo 查房结束了，查房结束了，感谢各位老师莅临指导！感谢同仁们的参与！6060护患交流手语的交流点这里612/29/202061画板与书写板的交流点这里622/29/202062
