1、心力衰竭临床护理心力衰竭临床护理 内二科内二科 1简要病史 患者，时XX，女性，81岁，长兴县市政环境卫生管理处退休职工，因“胸闷、气急4天”，拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心功能III级、高血压病”于2014年9月13日收住入院。原有高血压病史10年余，平素血压控制可。4天前无明显诱因下出现胸闷、气急，活动后明显，有夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，稍有咳嗽、咳痰，为白色粘液痰。体格检查：T37.1，P110次/分，R24次/分，BP140/80mmHg，神志清晰，精神软，颈软，颈静脉充盈，两肺呼吸音低粗，可闻及少量湿啰音。HR110bpm,律不齐，可闻及早搏，每分钟6-7次，心音中等，
2、主动脉瓣膜听诊区闻及病理性杂音3/6级SM。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm。四肢无畸形，肌力正常，双下肢轻度浮肿。遵医嘱抗心衰（氢氯噻嗪、螺内酯、地高辛、鲁南欣康），改善脑循环供血（丹红、生脉），调整血压（替米沙坦）等对症治疗。2 09月17日23时00分患者上厕所后突然出现胸闷、呼吸急促，查体：神志清，急性病容，端坐呼吸，心律126次/分，律不齐，可闻及早搏，每分4-5次，呼吸28次/分，BP150/85mmHg，颜面、口唇紫绀伴大汗淋漓，两肺可及大量哮鸣音，考虑急性左心衰，立即取端坐位，并予面罩吸氧、患者感觉不适，拒绝面罩吸氧，故予鼻导管5L/min吸氧，遵医嘱予速尿针20mg、甲
3、强龙针 40mg静推，患者仍感呼吸急促缓解不明显，5分钟后予吗啡针3mg缓慢静推，23:10分予“氨茶碱针、硝酸甘油针”微泵静推等支气管解痉、扩血管，降低心脏前负荷治疗，症状缓解不明显，23:18分继续予甲强龙40mg静推，2分钟后再次予速尿针20mg静推，患者感气促缓解不明显，23:25分再次予吗啡针 3mg缓慢静推后患者气促症状略好转，解小便一次，量约200毫升，之后患者出现恶心、呕吐，呕吐物为白色粘液样物质，之后再次感气急，即予西地兰 0.3mg静推，患者气促症状好转，查体肺部哮鸣音明显减少，观察病情，患者气促症状较前明显好转。一星期后患者病情稳定，好转出院。301 什么是心力衰竭 心力
4、衰竭（又称心功能不全）是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血 及组织血液灌注不足为主要特征。其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。“心衰”，并不意味着你的心脏已经停止工作（泵 血）了。部分老年人表现为舒张功能不全，左室射血分数不下降，但有心衰症状；收缩功能不全时，心脏缺乏足够的力量将血液泵送到全身。402 心力衰竭的发病现状 心力衰竭是一个严重的全球性公众健康问题，是大部分心血管疾病的最终阶段。发病率高，危害大，预后不良。目前全世界有超过2200万人患有心力衰竭，在中国，心力衰竭的患病率为0.9%，估计有400-500万心
5、衰患者。随着年龄的增高，心衰的患病率显著上升。有研究显示，年龄每增加10岁，心衰的发病率增加一倍。心力衰竭患者，5年的生存率低于50%。有症状的进展性心衰患者，一年内死亡危险达45%。心力衰竭比部分常见的恶性肿瘤更危险。心衰患者反复住院，治疗费用大约是恶性肿瘤的两倍。503 心力衰竭的原因 大多数心衰是有明确病因可寻的，多发生于有器质性病变的心脏。如果没有得到及时诊断和恰当治疗，久而久之，均可能导致心脏结构和功能的损害，最终导致心力衰竭。1、原发性心肌损害：、原发性心肌损害：包括冠心病和心肌梗死；心肌炎和心肌病；心骨代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见 2、心脏负荷过重：、心脏负荷过重：1）、
6、压力负荷过重（后）：左室压力负荷过重常见于高血压、主动脉狭窄；右室压力负荷过重常见于肺动脉高压、肺动脉狭窄、肺栓塞等。2）、容量负荷过重（前）：见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全等；另外，伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，如慢性贫血、甲亢等。604 心力衰竭的诱发因素常见的心衰诱因包括以下几点：感染 过重的体力劳动 情绪激动 心律失常 静脉内迅速大量补液（输液、输血）大量饮水 过多摄入钠盐 严重贫血或大出血 不恰当的减量或停用控制心血管病或高血压的药物 妊娠分娩 其他：饱食、肥胖、吸烟等705 心力衰竭的分类按其发展速度：可分为急性和慢性，以慢性居多。急性者以左心
7、衰竭最为常见。按发生的部位：可分为左心衰、右心衰和全心衰竭。左心衰竭表现为肺循环淤血，右心衰竭表现为体循环淤血。按发生的基本原理：可分为收缩功能不全和舒张功能不全。提示：心衰的表现可以有症状、也可以没有症状。早期，心脏有很强的代偿能力，可以没有症状，但在做检查时，会发现心脏大了，心脏的功能也降低了，称为无症状性心力衰竭。心衰后期，代偿调节已不能维持足够的心排血量，出现了乏力、气短、胸闷、下肢水肿等症状，这时称为失代偿性心衰。806 心力衰竭的常见症状 胸闷、气短（呼吸困难）典型的表现是劳力后心慌、气短、体力较前下降、稍重一些的体力活动即感到不适，医学上称为劳力性呼吸困难。随着病情发展，可出现阵
8、发性夜间呼吸困难。患者常在熟睡间憋气而醒，被迫坐起，咳嗽频繁，咳痰（白色泡沫状）或呈喘息状。咳嗽、咯血：常在运动后或夜间加重；疲乏无力：活动时明显；胸痛；头晕、眼前一过性发黑（黑朦）、晕厥；上腹部胀满：常伴有食欲不振；下肢水肿、尿少等。9左、右、全心衰临床表现的区别1、左心衰：以肺瘀血和心排血量降低为主症状：呼吸困难；咳嗽、咳痰、咯血；疲倦、乏力、头晕、心悸；少尿、肾功能损害体征：肺部湿性罗音；心脏体征2、右心衰：以体循环瘀血表现为主症状：消化道症状；劳力性呼吸困难体征：水肿（下垂部位、凹陷性）、颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉返流征阳性3、全心衰：继发于左心衰而形成的右心衰，当右心衰出现后，右心排
9、血量减少，因此阵发性呼吸困难的症状反而有所减轻1007 心力衰竭的危害 心衰的危害不仅在于患者需要忍受疾病带来的痛苦、反复住院加重经济上的负担。还可导致临床上多种危险并发症的发生：危及生命，如可发生心脏性猝死；劳动能力降低甚至丧失；严重影响生活质量；导致身体其他器官病变，如出现肝、肾功能衰竭、呼吸功能障碍、脑栓塞等。1108 心力衰竭的早期“信号”心衰的危险在于其症状是慢慢发展的，既往有心血管病的患者，出现下述症状之一，就应该特别引起警惕了：白天走路稍快或轻微劳动后，即感心慌、胸闷、气 促；平卧或夜间咳嗽频繁，痰多，痰呈白色泡沫状；夜间睡觉时须垫高枕头呼吸才觉顺畅，否则即感胸闷、气促或因憋气而
10、醒，坐位时减轻；头昏、乏力；食欲减退、腹胀；尿少、下肢水肿。1209 心功能的分级 不同的病人心功能受损程度不同，危险程度也不同。纽约心脏病协会制定了心功能分级标准，当患者确诊心衰后，根据病人对体力活动的耐受程度，结合临床表现，将心功能分为四级。心衰患者的心功能可随着治疗的进展而变化，可减轻或加重，心功能分级也可以增高或逆转。NYHA心功能分级分级症状级体力活动不受限。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等症状，无心衰体征。亦称心功能代偿期。（增加运动时间）级体力活动轻度受限。休息时无症状。中等体力活动时，如常速登3-4层楼即出现上述症状。（增加午睡时间）级体力活动明显受限。休息时无症状
11、。轻微体力活动，如日常家务劳动、常速登1-2层楼即出现上述症状。（增加卧床时间）级体力活动完全受限。不能从事任何体力活动，休息时亦有症状。稍有体力活动即加重。（绝对卧床休息）1310 心力衰竭的分期 根据心衰从无到有的发展过程，分为A、B、C、D四期。这种分级方法可以帮助您了解慢性心衰是一个逐渐发生、进展的过程，理解为什么强调早期干预高血压、冠心病及其他心血管病危险因素、改变生活方式和积极治疗的重要性。分期症状A期有发生心衰的危险因素，但心脏结构和功能正常，没有心衰症状。如已患有高血压、冠心病、心绞痛、糖尿病等基础疾病。B期心脏有结构变化，心肌受损，甚至心功能下降，但日常活动没有心衰症状。C期
12、心脏结构和功能异常，日常活动就会出现心衰症状。D期心脏结构明显异常，正规治疗后仍有症状，反复住院。1411 评价心功能需要做哪些检查？常规化验检查：血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶、电解质等。BNP：抽血化验，该指标越高说明心功能越差，预后不良。心电图：可发现有无心律失常、房室肥大、心肌缺血等。X线胸片：可见到有无肺部感染、肺淤血、心脏扩大等。超声心动图：提供有无心脏增大、室壁增厚、心脏瓣膜异常、收缩功能降低、心包积液等诊断信息。其中，区分收缩功能不全和舒张功能不全的一个方法就是测量心脏射血分数（EF）。50%41-49%40%心脏收缩功能正常心脏收缩功能损伤心脏收缩功能不全
13、1512 评价心功能需要做哪些检查？动态心电图（Holter）：检查有无心律失常。冠状动脉和左心室造影：明确冠状动脉病变情况。为实施药物治疗、置入支架或者心脏搭桥手术提供参考。同位素检查：判断心肌缺血程度、心肌梗死区域、心肌存活状况，有助于判断预后及指导治疗。心脏核磁和螺旋CT：对心脏形态、功能进行检查，帮助明确诊断。正常的心脏 心力衰竭的心脏1613 如何治疗心力衰竭 随着医学的不断进步，心衰有了更多的治疗方法。包括：药物治疗、手术治疗、器械治疗及良好的生活管理。医生会根据您的具体病情，为您选择最适宜的治疗方案。治疗目标：消除病因、减轻症状、减少并发症的发生、减少住院次数、改善生活质量、延长
14、生命。治疗原则：减轻心脏负荷：休息、限盐限水、应用利尿药及其他降低前、后负荷的治疗。增强心肌收缩力。早发现早就诊早治疗1714 心力衰竭的常用口服药物 治疗心衰的常用口服药有以下几类，一般需要联合应用。心衰用药一定要在医生指导下使用，不能自行增减，有任何不适及时到医院就诊。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：是降低心衰死亡率、改善预后的主要药物之一。现认为，所有心衰患者，包括无症状心衰，除非有禁忌症或不能耐受，均需终生应用。常用的ACEI包括贝那普利、卡托普利、依那普利、福辛普利等。常用的ARB包括：缬沙坦、替米沙坦等。如服用ACEI咳嗽严重，可换成沙坦类药。1
15、8 受体阻滞剂：可以减少心肌耗氧量、缓解心肌缺血、减慢心率、控制心律失常、降低猝死发生率，改善预后。如无禁忌症，需坚持服用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。可能会引起疲乏、心跳缓慢、血压低、有明确支气管哮喘者禁用。1915 心力衰竭的常用口服药物 利尿剂：通过利尿，消除全身组织器官水肿，从而减轻心脏负担。利尿剂是心衰治疗的基石。常用药物包括氢氯噻嗪、呋噻咪、托拉噻咪。注意补钾，并要经常测量体重，以观察利尿效果。醛固酮拮抗剂：重度心衰患者在常规治疗基础上，加用螺内酯，可以防止心肌重塑，显著降低总死亡率。可能会引起高钾血症等，应密切监测肌酐等指标。2016 心力衰竭的常用口服药物 硝酸
16、酯类药物：通过扩张血管，降低周围血管阻力，减轻心脏前、后负荷。适用于冠心病引起的心衰患者。常用药物包括消心痛、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。注意定时测血压，每次站起来时动作要慢，以免出现头晕或晕倒。地高辛：通过增强心肌收缩力，增加心输出量、减慢心率。适用于收缩性心功能不全或心衰合并快速房颤的患者。遵医嘱使用。注意观察有无洋地黄中毒症状，如心律失常、头痛、头晕、乏力、黄绿视等，并及时告知医生。21洋地黄中毒及处理洋地黄中毒的因素：A、心肌缺血、缺氧 B、低钾、低镁、电解质紊乱 C、肾功能不全 D、联用胺碘酮、异搏定等较易发生洋 地黄中毒，应减量。22洋地黄中毒及处理洋地黄中毒的表现：A、胃肠道症状
17、B、神经系统症状 C、心脏的毒性反应：各类心律失常，室早、房室传导阻滞 D、黄视、绿视23洋地黄中毒及处理洋地黄中毒的处理：A、立即停用洋地黄 B、低钾：口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂 C、纠正心律失常：缓慢心律失常可用阿托品 针 0.5mg静推，异丙肾上腺素1mg+NS50ml微泵静推。D、一般禁用电复律24洋地黄药物使用注意事项洋地黄药物使用注意事项 使用时严密观察病人用药后反应，有无中毒症状 与胺碘酮、异搏定等合用，可增加中毒机会，给药前应询问有无上述药物的使用 定期监测血清地高辛浓度 严格按时按医嘱给药，给药前听心率60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医生；用西地兰针必须稀释后缓慢静
18、注，并同时监测心率、心律及心电图变化 一旦发生中毒，立即协助处理2517 心力衰竭的预防 心力衰竭是可防可治的疾病，通过积极有效的治疗、健康的生活方式，是可以延缓甚至避免心衰发生发展的。根据心衰分期，预防心衰应做好以下几点：在A期和B期，应积极消除心衰的危险因素，尽早控制各种原发疾病，避免发展为心衰。这是预防心衰的最好阶段。在C期和D期，心脏已有明显损伤，应积极治疗，避免心衰进一步加重，同时要避免心衰诱因，防止心衰反复发作。查出心血管疾病，就要警惕心衰的发生。早预防、早治疗，将病变的危险降到最低。2618 心力衰竭的预防 避免呼吸道感染，发现后及时治疗；避免过劳；避免精神创伤和情绪激动；避免饱
19、食、大量饮水；戒烟戒酒；限制盐的摄入；严格按医嘱服用药物；严格控制输液量，注意输液速度不能过快；控制高血压、高脂血症、糖尿病；保持理想体重等。2719 心衰患者的生活管理 心衰患者大多在家休养，因此，除对症治疗外，更应坚持做好自我管理，以减轻症状，提高生活质量。（一）保持良好平和的心态 各种活动量力而行，既不逞强，也不过分依赖别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分紧张。家属应更多关心体贴。（二）日常起居 减少诱因 注意防寒保暖，预防感冒，少去人群密集处。发生呼吸道感染，尽早就医，以免加重病情。合理休息，适量运动 休息是减轻心脏负担的重要方法，建议每天午睡。急性期和重症心衰时应卧床。心功能好转后
20、，可做一些散步、气功、打太极拳等活 28 动，但一定要掌握活动量，以不劳累为宜，切忌过度锻炼。如有心慌、气急、心绞痛发作或异博感时，应立即停止并休息。（三）饮食 平衡膳食，规律饮食，总量控制，适量饮水，晚餐应少而清淡。适当限制钠盐摄入：一般心衰患者每天食盐摄入量6克。这里的克数不仅指盐，还包括味精、酱油等含盐调料和食品中的盐量。如果服用利尿剂，则不宜过度限盐，以免引起低钠血症。增加蔬菜和水果，补充维C，保持大便通畅。忌浓茶和咖啡。保持出入量大体平衡，通常每天进入身体的液体量应在1000-2000毫升，出量略大于入量。液体量不只是水，还包括粥、奶、果汁、饮料等。29 （四）用药 严格按医嘱坚持服
21、药，切忌自行更改或停用药物，以免发生严重后果。用药期间定期随访，以帮助调整剂量，充分发挥药物的治疗作用。注意药物的不良反应，记下服药感受，及时请医生帮您调整。（五）复查 定期抽血，复查钾、钠、尿素氮、肌酐等，并争取保持在正常范围。定期体检，复查心电图和心功能。（六）监测 注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、体重的变化，如有异常及早就诊。注意观察症状有无改善，并及时反馈。3020 出现什么症状时，需要马上去医院？突然呼吸困难、不能平卧、面色苍白、大汗淋漓；咳嗽、喘、咳白色或粉红色泡沫痰；心率快、血压过高或过低、呼吸快；皮肤湿冷、尿少或无尿、烦躁不安等。这时，病人可能出现了急性左心衰，病情十分危险，需
22、要立即送医院就诊。31急性左心衰 定义定义：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。主要症状：主要症状：病情发展极为迅速且十分危重，突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30-40次/分，强迫体位，面色青灰、发绀、大汗淋漓、皮肤湿冷、频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，严重者可因脑缺血而致神志模糊。32急性左心衰的抢救原则：减轻心脏负荷、增强心肌收缩力、解除支气管痉挛，去除诱因及病因治疗33急性左心衰的治疗原则坐坐：端坐位，双腿下垂，
23、必要时四肢轮扎，以利于呼吸和减少静脉回心血量氧氧：高流量吸氧（6-8L/min）、30-50%的酒精湿化吗吗：吗啡可扩张外周小静脉和小动脉，又可减轻病人的烦燥不安，注意：心衰早期即予吗啡35mg静推，必要时可重复应用一次。老年病人应减量或改肌注。观察病人有无呼吸抑制或心动过缓。呼吸功能障碍者禁用。西西：西地兰静脉注射时注意心率及心律变化，有无洋地黄中毒表现。扩扩：硝普钠为动、静脉扩张剂（内含有氰化物，使用不得超过24小时，注意避光）；硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量；酚妥拉明：为a受体阻滞剂，以扩张小动脉为主速速：使用速尿时注意尿量及电解质变化氨氨：氨茶碱，对解除支气管痉挛有效，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用，应缓慢静脉给药，注意有无心律失常激激：甲强龙，DXM，激素治疗可降低周围血管阻力、减少回心血量和解除支气管痉 挛，提高病人的耐受性，暂度难关34谢 谢！35思考题 急性左心衰的定义及临床表现？心功能分哪四级？洋地黄中毒表现及处理？EF值的正常值为多少？主要是反映了什么功能？使用吗啡的作用及注意事项？该病人有哪些护理问题？急性左心衰时如何配合抢救与护理？如何做好病人的出院指导？36
