1、护理查房支气管扩张评价评价实施实施计划计划诊断诊断评估评估护理程序示意图第1页/共30页护理评估1.既往病史2.护理查体3.实验室及其他检查第2页/共30页病情简介（既往病史）患者张某，女，患者张某，女，4949岁，自诉缘于岁，自诉缘于19921992年因受年因受凉后出现凉后出现咳嗽，无明显规律性，咳黄绿色脓痰，咳嗽，无明显规律性，咳黄绿色脓痰，量较多，易咳出；伴咯血，呈鲜红色，约量较多，易咳出；伴咯血，呈鲜红色，约20-20-40ml/40ml/日。日。在当地医院诊断为在当地医院诊断为“支气管扩张支气管扩张”，予以予以“抗感染、止血抗感染、止血”治疗后，症状渐渐好转。治疗后，症状渐渐好转。此
2、后上述此后上述症状长期存在症状长期存在，且逐年加重，且逐年加重，伴体重伴体重下降下降。多次因咯血收治我科，诊断为。多次因咯血收治我科，诊断为“支气管支气管扩张伴咯血扩张伴咯血”，经，经“抗感染、止血、解痉、平抗感染、止血、解痉、平喘喘”等治疗好转后出院。等治疗好转后出院。20132013年年1 1月月3030日患者日患者因受凉后再次出现以上症状，为求进一步就治，因受凉后再次出现以上症状，为求进一步就治，于当日急诊入院，收治入科。于当日急诊入院，收治入科。第3页/共30页护理查体 入院查体入院查体BP100/60mmHgBP100/60mmHg，R28R28次次/分，分，P95P95次次/分。分
3、。营养差，体重指数（营养差，体重指数（BMIBMI）13.5kg/m13.5kg/m心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下3cm3cm，质软，质软，无触痛，未及包块，脾脏肋下未及。双下肢无水肿。无触痛，未及包块，脾脏肋下未及。双下肢无水肿。第4页/共30页辅助检查 辅助检查：血常规 血沉 血气分析 胸部CT 示支气管呈柱状扩张的囊样改变。第5页/共30页1、潜在并发症：大咯血、窒息2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关3、营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体 消耗和咯血有关4、焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关护理诊断
4、（主要）第6页/共30页其他护理诊断 5、舒适的改变 与长期反复咳嗽有关 6、有体液不足的危险 与咯血有关 7、有发生压疮的危险 与长期卧床有关 8、有便秘的危险 与长期卧床，身体虚弱有关 9、活动无耐力 10、有感染的危险 与痰多粘稠、不易排出有关第7页/共30页 患者未发生大咯血和窒息 保持患者住院期间的呼吸道通畅 病人住院期间体重不减少 一周内患者焦虑情绪好转护理目标第8页/共30页1、潜在并发症：大咯血、窒息 预防措施（1）床边备齐急救设备（2）绝对卧床休息，专人护理，保持口腔的清洁、舒适（3）在床边准备吸引器，鼓励咳痰，保持呼吸道的通畅。（4）饮食指导：少量咯血者宜进少量温、凉流质饮
5、食，多饮水，高纤维素饮食；大咯血者应禁食。（5）密切观察病人咯血的量、颜色、性状，生命体征及意识状态的变化（6）用药护理：应用垂体后叶素，但静滴时勿快。第9页/共30页体位：头低脚高体位：头低脚高4545俯卧位，头俯卧位，头偏向一侧偏向一侧吸出血块吸出血块高浓度高浓度吸氧，开放静脉通路吸氧，开放静脉通路准备气管插管或气管切开准备气管插管或气管切开1、潜在并发症：大咯血、窒息窒息的抢救第10页/共30页2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关（1）休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅（2）饮食护理：高热量、高蛋白、富含维生素（3）观察痰液的量，颜色，气味，静置后是否有分层。（4）体位引流（
6、5）用药护理：遵医嘱用药第11页/共30页3、营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机与慢性感染导致机 体消耗和咯血有关体消耗和咯血有关（1）告诉患者饮食治疗的重要性）告诉患者饮食治疗的重要性（2）指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物）指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种类种类（3）保持患者的口腔清洁、舒适）保持患者的口腔清洁、舒适,及时清理病人咯及时清理病人咯出的血痰及污染的衣物，被褥，创造整洁舒适的出的血痰及污染的衣物，被褥，创造整洁舒适的就餐环境。就餐环境。第12页/共30页咋样选择食物咋样选择食物食物的选择食物的选择高蛋白高营养rightwrong辛辣
7、滚烫第13页/共30页4、焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关 (1)介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗 (2)安慰病人，缓解不安和恐惧 (3)鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力第14页/共30页健康指导 1疾病知识指导 2生活指导 3预防呼吸道感染 4清除痰液第15页/共30页效果评价：患者能够有效咳嗽，呼吸道通畅咳嗽次数减少，痰量减少。咯血症状缓解，患者焦虑情绪好转理解饮食治疗的重要性，能够复述什么是三高饮食第16页/共30页支气管扩张 定义：支气管扩张是指直径大于2mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。临床特点：慢性咳嗽、咳大量脓痰和或反复咯血。第17页/共
8、30页大量脓痰量：可达数百毫升，量：可达数百毫升，与体位有关与体位有关 轻：轻：1010ml/天；中：中：10-15010-150ml/天；重：重：150 ml/天味：有臭味味：有臭味色：黄色或绿色色：黄色或绿色痰液有分层：痰液有分层：上层：上层：泡沫；泡沫；中层：中层：粘液；粘液；下层：下层：坏死组织坏死组织第18页/共30页临床表现（体征）早期或干性支气管扩张无异常肺部体征早期或干性支气管扩张无异常肺部体征 典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音 有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音 慢性者可见到杵状指（趾）慢性者可见到杵状指（趾）营养
9、不良、贫血等体征营养不良、贫血等体征第19页/共30页影像学检查胸部胸部X X线检查线检查：轨道征：轨道征 早期肺纹理增多、增粗。早期肺纹理增多、增粗。典型者在粗乱肺纹理中有蜂窝状透亮阴影或卷发状阴影，感染时内有液平。典型者在粗乱肺纹理中有蜂窝状透亮阴影或卷发状阴影，感染时内有液平。胸部胸部CTCT检查：检查：柱状扩张、成串成簇的囊样改变。柱状扩张、成串成簇的囊样改变。第20页/共30页咯血 定义：是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。分类：痰中带血、少量咯血100ml/d、中等量咯血500ml/d或1次300ml。第21页/共30页 辅助检查辅助检查3病史介绍病史介绍1护理查体护理
10、查体2护理诊断护理诊断4护理目标护理目标5 效果评价效果评价7 护理措施护理措施6护理查房的程序第22页/共30页第23页/共30页护理查体 入院查体入院查体BP100/60mmHgBP100/60mmHg，R28R28次次/分，分，P95P95次次/分。分。营养差，体重指数（营养差，体重指数（BMIBMI）13.5kg/m13.5kg/m心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下3cm3cm，质软，质软，无触痛，未及包块，脾脏肋下未及。双下肢无水肿。无触痛，未及包块，脾脏肋下未及。双下肢无水肿。第24页/共30页辅助检查 辅助检查：血常规
11、 血沉 血气分析 胸部CT 示支气管呈柱状扩张的囊样改变。第25页/共30页其他护理诊断 5、舒适的改变 与长期反复咳嗽有关 6、有体液不足的危险 与咯血有关 7、有发生压疮的危险 与长期卧床有关 8、有便秘的危险 与长期卧床，身体虚弱有关 9、活动无耐力 10、有感染的危险 与痰多粘稠、不易排出有关第26页/共30页效果评价：患者能够有效咳嗽，呼吸道通畅咳嗽次数减少，痰量减少。咯血症状缓解，患者焦虑情绪好转理解饮食治疗的重要性，能够复述什么是三高饮食第27页/共30页临床表现（体征）早期或干性支气管扩张无异常肺部体征早期或干性支气管扩张无异常肺部体征 典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音 有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音 慢性者可见到杵状指（趾）慢性者可见到杵状指（趾）营养不良、贫血等体征营养不良、贫血等体征第28页/共30页影像学检查胸部胸部X X线检查线检查：轨道征：轨道征 早期肺纹理增多、增粗。早期肺纹理增多、增粗。典型者在粗乱肺纹理中有蜂窝状透亮阴影或卷发状阴影，感染时内有液平。典型者在粗乱肺纹理中有蜂窝状透亮阴影或卷发状阴影，感染时内有液平。胸部胸部CTCT检查：检查：柱状扩张、成串成簇的囊样改变。柱状扩张、成串成簇的囊样改变。第29页/共30页
