1、-急性胰腺炎病历急性胰腺炎病历XX科|XXX目录目录一般资料一般资料病史摘要病史摘要 护理评估护理评估辅助检查辅助检查护理诊断护理诊断 出院指导出院指导一般资料一般资料01科室科室消化微创床号床号9姓名姓名聂XX性别性别女住院号住院号359499年龄年龄47民族民族汉婚姻婚姻已婚 文化程文化程度度小学职业职业个体家庭住址家庭住址内蒙古乌兰察布市商都县七台镇红星街XXX号联系人联系人马X电话电话151*0466入院方式入院方式平车推入入院时间入院时间2013年5月13日3:00病例叙述者病例叙述者患者本人记录时间记录时间2013年5月13日19:00主管医生主管医生宋XX责任护士责任护士XXX入
2、院诊断入院诊断急性胰腺炎、脂肪肝、电解质紊乱 主诉主诉持续性上腹部疼痛，伴恶心呕吐18个小时。现病史现病史患者由于5月11日进食油腻，于18个小时前出现突发性持续上腹部疼痛，以左上腹及剑突下为重，伴左侧腰部放射性疼痛，伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物，共4-5次），于当地医院（商都县医院）就诊，行腹部超声检查，示胰尾增大胰腺炎不除外，脂肪肝。余检查不详，给予抗炎、抑酸、补液等对症治疗，患者症状稍缓解，为进一步诊治由急诊就诊于我院。既往史既往史4年前患胰腺炎，且共发作5次，否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史个人史生
3、于内蒙古，久居本地，否认疫区疫水接触史，否认吸烟史，饮酒史10年，2两/日，已戒10年 月经及婚育史月经及婚育史14岁初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，无痛经血块，适龄结婚，育有2子，配偶及子女健康。家族史家族史家族有高血压病史，否认传染病及类似病史。病史摘要病史摘要02护理评估护理评估03护理评估日常生日常生活状况活状况身体评身体评估估心理社心理社会状况会状况04护理评估护理评估-日常生活状况日常生活状况饮食与营养饮食与营养休息与睡眠休息与睡眠活动与运动活动与运动排泄状况排泄状况生活自理生活自理05护理评估护理评估-身体评估身体评估T：38P：100次/分R：20次/分BP：120/
4、60mmHg意识清楚、精神差、面部表情痛苦，呼吸规则，无咳嗽咳痰，心率100次/分，心律规则，肢端温度：热、颜色正常、无水肿。1）视诊：腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。2）触诊：腹软。剑突下及左上腹压痛明显，伴反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及。3）叩诊：鼓音区正常，移动性浊音(-),肝浊音界存在，双肾区无扣击痛。4）听诊：肠鸣音4-5次/分，无血管杂音。患者兴趣广泛患者兴趣广泛喜欢打麻将、逛街、聊天 情绪状态情绪状态平稳 应对能力应对能力能独立解决问题 宗教信仰宗教信仰无 患者对疾病的认识患者对疾病的认识部分了解 社会家庭支持社会家庭支持家庭成员：2个儿子；家属对患者的要求：
5、能满足；同事及其他人员：关心。对医院环境的适应状况对医院环境的适应状况易于适应护理评估护理评估-心理社会状况心理社会状况06辅助检查辅助检查07正常值正常值4-104-1050-7050-7015-11515-1156-516-513.89-6.113.89-6.112.2-2.62.2-2.6135-150135-15099-11199-1113.1-5.73.1-5.70.40-1.710.40-1.710-30-380-30080-300日期白细胞中性粒细胞%血淀粉酶血清脂肪酶空腹血糖总钙钠氯总胆固醇甘油三酯C反应蛋白尿淀粉酶5.133：3014.0385.1%24317011.372.
6、17134985.1318：00621487.814135995.1417：519.3572.89.015.14118.452205.169：366.3568.2136999.925.8327.75.179：215.4654.26.28136995.198：0051595.211371008.466.505.215月21日CT结果示：急性胰腺炎征象，胆囊内泥沙样改变08治疗方案治疗方案09护理诊断护理诊断疼痛与胰腺周围组织炎症有关 目标目标患者5天内腹痛减轻或消失 护理措施护理措施1、评估腹痛的部位、性质及持续时间。2、禁食水与胃肠减压3、避免衣服过紧，让病人采取舒适的体位，保证充足的睡眠，减
7、轻疼痛。4、教会病人放松技巧，用听音乐、与人交谈等方式分散注意力，减轻疼痛。5、必要时遵医嘱给予药物治疗。评价评价患者于5月15日主诉腹痛症状减轻，5月20日无腹痛不适主诉。10护理诊断护理诊断-疼痛疼痛11体温过高与感染有关 目标目标患者3天内体温降至正常 护理措施护理措施1、患者最高体温38，发热时没半小时监测体温，正常后连测3天日2，注意监测血象的变化。2、高热时使用物理降温，必要时使用降温药物。3、使用抗生素4、病房每日通风2次，减少探视，注重个人卫生。评价评价患者于5月14日体温降至正常。护理诊断护理诊断-体温过高体温过高12电解质紊乱 目标目标通过积极治疗和护理，病人血电解质能够恢
8、复正常 护理措施护理措施1、准确记录24小时出入量2、根据医嘱按时输入液体3、依据患者尿量情况每日监测血电解质水平4、安慰、放松技巧 评价评价患者于5月13日18:00电解质平衡护理诊断护理诊断-电解质紊乱电解质紊乱13焦虑与担心住院费用有关 目标目标患者3天内情绪稳定，能平静配合治疗 护理措施护理措施1、评估患者焦虑程度2、向患者讲解疾病特点及良好愈后3、对于病情的好转给予肯定，增强病人战胜疾病的信心 评价评价患者于5月17日情绪稳定，能平静接受治疗。护理诊断护理诊断-焦虑焦虑14护理诊断护理诊断-部分自理缺陷部分自理缺陷部分自理缺陷 与病情需要卧床有关 目标目标1、患者卧床期间生活需要得到
9、满足2、患者逐渐恢复到原来的日常生活水平 护理措施护理措施1、加强基础护理，给予生活帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。2、加强安全护理，患者在床上活动防止坠床、床上洗漱、用餐给予协助。评价评价患者5月20日恢复到原来的日常生活水平15护理诊断护理诊断-知识缺乏知识缺乏知识缺乏与缺乏疾病的防治知识有关 目标目标患者了解胰腺炎发病的病因和诱因，掌握胰腺炎的饮食注意事项 护理措施护理措施1、向病人讲解胰腺炎的病因和诱因2、向病人讲解胰腺炎的饮食注意事项 评价评价患者住院期间掌握胰腺炎的相关知识。去除病因防止再次发生胰腺炎去除病因防止再次发生胰腺炎及时治疗胆道疾病，帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性，强调预防复发的重要性。合理营养，促进恢复合理营养，促进恢复指导病人合理饮食，勿暴饮暴食，忌酒及生冷油腻食物，禁食辣椒、浓茶、咖啡。适量运动适量运动出院后4-6周，避免过度劳累，适量休息和运动，劳逸结合，保持心情舒畅。及时复查及时复查注意腹部体征，若出现上腹部剧烈疼痛应及时就诊。16健康指导健康指导Thank You
