1、颈椎损伤护理查房 护理查房护理查房胸胸4、5段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪 32病室病室 2016-01-27查房主题查房主题病例报告病例报告v 姓名：黄建斌姓名：黄建斌 性别：男性别：男v 年龄：年龄：39岁岁 职业：农民职业：农民v 入院时间：入院时间：2016-01-02 19:14v 入院方式：入院方式：平车平车v 入院诊断：入院诊断：1、胸、胸4、5段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪v 2、胸、胸4胸胸5胸胸7椎体爆裂性骨折并胸椎体爆裂性骨折并胸4椎体前脱位椎体前脱位v 3、失血性休克、失血性休克 v 4、双肺创伤性湿肺、双肺创伤性湿肺
2、v 5、双侧血气胸、双侧血气胸 v 6、双尺桡骨远端骨折、双尺桡骨远端骨折 v 7、肋骨骨折（左侧第、肋骨骨折（左侧第4，右侧第，右侧第2肋）肋）病例报告病例报告v 8、T2-T6椎体横突及棘突骨折椎体横突及棘突骨折 v 9、左侧肩胛骨骨折、左侧肩胛骨骨折 v 10、右额叶挫伤？、右额叶挫伤？v 11、左肾小结石、左肾小结石v 12、酒精肝、酒精肝v 主诉：因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动障主诉：因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动障碍，于碍，于2016-01-11 10:50由由ICU平车转入我科继续治疗平车转入我科继续治疗治治疗。疗。v 五测：五测：T：36.4 P：82次
3、次/分分v R：20次次/分分 BP：130/72mmHg SPO2:98%病例报告病例报告v现病史现病史v因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动障碍，伴胸部及双上肢疼痛，额部渗血，无胸闷障碍，伴胸部及双上肢疼痛，额部渗血，无胸闷、气促，无言语障碍及意识不清，于、气促，无言语障碍及意识不清，于2016-01-02 19:14 平车来我院急诊科就诊，初步考虑平车来我院急诊科就诊，初步考虑“失血性失血性休克、复合伤休克、复合伤”，因病情危重，急送入，因病情危重，急送入ICU抢救治抢救治疗。病情平稳，请我科医生会诊后于疗。病情平稳，请我科医生会诊后于20
4、16-01-11 10:50转入我科。转入我科。病例报告病例报告v既往史：健康状况一般，既往有酒精肝，无传染既往史：健康状况一般，既往有酒精肝，无传染病、手术及外伤史病、手术及外伤史v个人史：有烟酒史个人史：有烟酒史20+年，量不详年，量不详v婚育史：已离婚，无子嗣婚育史：已离婚，无子嗣v家族史：父亡，母体健，兄弟姊妹体健，无疾病家族史：父亡，母体健，兄弟姊妹体健，无疾病或家族性遗传病史。或家族性遗传病史。病例报告病例报告v体查体查v神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射，对光反射灵敏，颈软，气管切开，双侧胸腔闭式引流管引灵敏，颈软，气管切开，双侧胸腔闭式引流
5、管引流通畅，无明显引流液引出，导尿管通畅，胃管流通畅，无明显引流液引出，导尿管通畅，胃管通畅，右肺呼吸音低，双下肺可闻及少量痰鸣音通畅，右肺呼吸音低，双下肺可闻及少量痰鸣音，双腕关节石膏固定，各手指活动尚可，肢端血，双腕关节石膏固定，各手指活动尚可，肢端血运尚可。运尚可。v上肢肌力上肢肌力IV级，剑突平面以下皮肤浅感觉消失，级，剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及肛周感觉级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出。消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出。病例报告病例报告v患者入科至术前（患者入科至术前（11/1-20日）日）v患者精神尚可，
6、气管导管通畅，间歇性低热，双患者精神尚可，气管导管通畅，间歇性低热，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，导尿管通畅，双下侧胸腔闭式引流管引流通畅，导尿管通畅，双下肺可闻及少量痰鸣音，双腕关节石膏固定，各手肺可闻及少量痰鸣音，双腕关节石膏固定，各手指活动尚可，肢端血运尚可。指活动尚可，肢端血运尚可。v上肢肌力上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及肛周感觉级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出。消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出。查：低热，SPO2：95-100%，血压120/75mmHg,伤口敷料
7、干燥，创腔引流管引流出血性液体约245ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液少量，双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。必要时遵医嘱合理使用药物降温或使用药物，注意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理，以防虚脱、受凉指导并协助病人进行主动或被动功能锻炼，预防关节僵硬或强直。双上肢手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。按时巡视病人，一旦出现窒息征象立即抢救。遵医嘱及时给予液体、电解质、营养物质的补充，以满足机体需要量。2，P 77次/分，R20次/分，BP120/52mmHg，SPO2 99%。病情平稳，请我科医生会诊后于2016-01-11 10:5
8、0转入我科。患者能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳嘱患者勿吃硬质食物如糖果、花生米、块状瓜果等遵医嘱静脉输注白蛋白、脂肪乳等营养药物，补充能量。及时提供便器并做好便后清洁卫生。病例报告病例报告vCT示示T2-T6椎体侧突及棘突、左侧肩胛骨椎体侧突及棘突、左侧肩胛骨骨折，双肺创伤性湿肺较前好转，右侧大骨折，双肺创伤性湿肺较前好转，右侧大量胸腔积液较前减少，左侧少量液气胸，量胸腔积液较前减少，左侧少量液气胸，腹部肠管积气、双腕关节骨折请骨科、呼腹部肠管积气、双腕关节骨折请骨科、呼吸内科会诊协助诊治。吸内科会诊协助诊治。病例报告病例报告v01-16v痰培养药敏试验回报示鲍曼痰培养药敏试验回报示鲍曼/溶血
9、不动杆菌溶血不动杆菌感染，对青霉素、喹诺酮类、头孢一代、感染，对青霉素、喹诺酮类、头孢一代、二代、三代多种抗生素耐药，头孢哌酮舒二代、三代多种抗生素耐药，头孢哌酮舒巴坦效果敏感。巴坦效果敏感。v血常规示白细胞、中性粒细胞高于正常，血常规示白细胞、中性粒细胞高于正常，血沉、血沉、C反应蛋白高于正常反应蛋白高于正常.病例报告病例报告v01-19v复查血常规示白细胞、中性粒细胞正常，复查血常规示白细胞、中性粒细胞正常，血红蛋白血红蛋白103g/l,血沉稍高于正常，血沉稍高于正常，C反应蛋反应蛋白正常。白正常。v床旁胸片示右肺少量气胸。床旁胸片示右肺少量气胸。v感染科会诊建议继续消炎治疗，痰培养特感染
10、科会诊建议继续消炎治疗，痰培养特异性不高，不排除假阳性可能。异性不高，不排除假阳性可能。病例报告病例报告v遵医嘱予脊柱外科护理常规、气管切开护理、一遵医嘱予脊柱外科护理常规、气管切开护理、一级护理、告病重、保持呼吸道通畅级护理、告病重、保持呼吸道通畅v留置胃管、鼻饲流质饮食，留置胃管、鼻饲流质饮食，19日停胃管予半流饮日停胃管予半流饮食食v心电监护、测血氧饱和度心电监护、测血氧饱和度Q1h，输氧，输氧2升升/分，分，15日改间断输氧日改间断输氧v留置导尿、左右胸腔闭式引流管，记留置导尿、左右胸腔闭式引流管，记24小时出入小时出入水量，水量，19日改记日改记24小时尿量小时尿量v电按摩，电按摩，
11、Q2h轴线翻身、抬高床头轴线翻身、抬高床头15度度v双侧前臂石膏固定，注意四肢肢端血运双侧前臂石膏固定，注意四肢肢端血运病例报告病例报告v抗感染：抗感染：阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、头阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦孢哌酮舒巴坦v护胃：奥美拉唑护胃：奥美拉唑v减少痰液分泌：山莨菪碱减少痰液分泌：山莨菪碱v营养神经：神经节苷酯钠营养神经：神经节苷酯钠v化痰：氨溴索、异丙托溴铵雾化吸入化痰：氨溴索、异丙托溴铵雾化吸入v促进骨骼愈合：骨肽促进骨骼愈合：骨肽v护肝：复方二氯醋酸二异丙胺护肝：复方二氯醋酸二异丙胺v营养补液：混合糖电解质注射液、氨基酸、脂肪营养补液：混合糖电解质注射液、
12、氨基酸、脂肪乳、维生素乳、维生素C等等病例报告病例报告v患者于患者于01-21 08:00全麻下行胸全麻下行胸4、5椎体骨折切开椎体骨折切开复位胸复位胸4椎体次全切除内固定钛网植骨融合术椎体次全切除内固定钛网植骨融合术+双双侧尺桡骨远端骨折切开复位内固定术，术区留置侧尺桡骨远端骨折切开复位内固定术，术区留置腰部创腔管一根。腰部创腔管一根。v20:20患者麻醉清醒由患者麻醉清醒由PACU返回病房。返回病房。T36.2，P 77次次/分，分，R20次次/分分，BP120/52mmHg，SPO2 99%。术后遵医嘱予一级护理，禁食。术后遵医嘱予一级护理，禁食6小时小时后半流饮食、电按摩、输氧后半流饮
13、食、电按摩、输氧2升升/分、心电监护、分、心电监护、测血氧饱和度测血氧饱和度Q1h。病例报告病例报告v伤口敷料干燥，创腔管引流出血性液体约伤口敷料干燥，创腔管引流出血性液体约100ml。v双上肢手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力双上肢手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。级。v剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级级，肌张力不高。，肌张力不高。病例报告病例报告v01-22（术后第一天）（术后第一天）v患者患者左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量较多。查：低热，痰量较多。查：低热，SPO2：95-10
14、0%，血，血压压120/75mmHg,伤口敷料干燥，创腔引流管引流伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约出血性液体约245ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液少量式引流管引流通畅，引流液少量，双下肺可闻及双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力肢肌力0级，肌张力不高。级，肌张力不高。v改间断输氧，改间断输氧，嘱患者嘱患者多饮水，定时开放导尿管，多饮水，定时开放导尿管，训练膀胱功能。训练膀胱功能。病例报告病例报
15、告v01-23（术后第二天）（术后第二天）v患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量较多。大便多次。查：低热，食，痰量较多。大便多次。查：低热，SPO2：95-100%，血压，血压110/52mmHg,伤口敷料干燥，创伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约腔引流管引流出血性液体约330ml，导尿管通畅，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，左侧引流液约，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，左侧引流液约150ml，右侧无引流液，各手指活动尚可，肢端，右侧无引流液，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅级。
16、剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力感觉消失，双下肢肌力0级级v 病例报告病例报告v01-24（术后第三天）（术后第三天）v患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食，痰量减少。中低热，食，痰量减少。中低热，SPO2：95-100%，血，血压压110/52mmHg,伤口敷料干燥，创腔引流管引流伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约出血性液体约128ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，肢端血运尚可，上肢肌力式引流管引流通畅，肢端血运尚可，上肢肌力IV级，双下肢肌力级，双下肢肌力0级。级。v复查胸部复查胸部CT示右侧
17、气胸增多，请胸外科会诊后建示右侧气胸增多，请胸外科会诊后建议继续留置引流管，右侧加以负压吸引。议继续留置引流管，右侧加以负压吸引。病例报告病例报告v01-24（术后第三天）（术后第三天）v复查血常规血红蛋白复查血常规血红蛋白73g/l.v试堵气管导管。试堵气管导管。v协助患者进行下肢功能锻炼，预防并发症协助患者进行下肢功能锻炼，预防并发症。病例报告病例报告v01-25（术后第四天）（术后第四天）v患者诉左侧胸部稍痛，气管导管患者诉左侧胸部稍痛，气管导管试试堵，无明显不堵，无明显不适，呼吸平稳，半流质饮食，痰少。查：中低热适，呼吸平稳，半流质饮食，痰少。查：中低热,伤口敷料干燥，创腔引流管引流出
18、血性液体约伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约90ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液少量畅，引流液少量，双下肺可闻及痰鸣音，各手指双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。剑突级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级级。v复查肝功能示白蛋白复查肝功能示白蛋白22g/L,予以输注白蛋白，无予以输注白蛋白，无不良反应。不良反应。病例报告病例报告v01-26（术后第五天）（术后第五天）v患者诉左侧胸部稍痛，痰少。中低热患者诉左侧胸部稍痛，痰少。中
19、低热,伤口敷料干伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体少量，导尿管通燥，创腔引流管引流出血性液体少量，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液量少畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液量少，双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端，双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引及肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出出v继续输注白蛋白，无不良反应。继续输注白蛋白，无不良反应。v请耳鼻喉
20、科会诊拔除气管导管。请耳鼻喉科会诊拔除气管导管。护理措施护理措施v低效性呼吸形态低效性呼吸形态v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v与脊髓损伤与脊髓损伤v呼吸无力呼吸无力v呼吸道分泌物存留有关呼吸道分泌物存留有关v预期目标预期目标v患者呼吸道通畅，能够维持正常呼吸患者呼吸道通畅，能够维持正常呼吸护理措施护理措施保持呼吸道通畅，密切观察呼吸的频率、节律、保持呼吸道通畅，密切观察呼吸的频率、节律、深度，脉搏节律、速率的改变，发现异常及时报深度，脉搏节律、速率的改变，发现异常及时报告医生并处理告医生并处理.加强巡视，密切观察病人脉搏、血压、血氧饱和加强巡视，密切观察病人脉搏、血压、血氧饱和度的变化。
21、度的变化。遵医嘱予氧气吸入，改善机体缺氧状态，及时处遵医嘱予氧气吸入，改善机体缺氧状态，及时处理肠胀气、便秘，不用沉棉被压盖胸腹，以免影理肠胀气、便秘，不用沉棉被压盖胸腹，以免影响病人呼吸。响病人呼吸。备吸痰盘吸痰器于床旁，及时清除呼吸道分泌物备吸痰盘吸痰器于床旁，及时清除呼吸道分泌物加强气道的湿化，遵医嘱予雾化吸入，鼓励患者加强气道的湿化，遵医嘱予雾化吸入，鼓励患者多饮水，以稀释痰液。多饮水，以稀释痰液。护理措施护理措施v气体交换障碍气体交换障碍v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v胸部损伤胸部损伤v疼痛疼痛v胸廓活动受限有关胸廓活动受限有关v预期目标预期目标v患者能维持正常的呼吸功能，呼吸
22、平稳患者能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳护理措施护理措施v密切观察患者生命体征变化，予心电监护，并详密切观察患者生命体征变化，予心电监护，并详细记录。细记录。v做好呼吸道护理，维持有效气体交换，包括气道做好呼吸道护理，维持有效气体交换，包括气道湿化、及时吸痰、保持管道通畅。湿化、及时吸痰、保持管道通畅。v严格无菌操作，吸痰盘及时更换，严格手卫生消严格无菌操作，吸痰盘及时更换，严格手卫生消毒，避免交叉感染。毒，避免交叉感染。v妥善安放、固定各种管道并保持通畅。妥善安放、固定各种管道并保持通畅。v协助患者咳嗽咳痰，指导患者做深呼吸运动。协助患者咳嗽咳痰，指导患者做深呼吸运动。v适当抬高床头，有利呼吸
23、。适当抬高床头，有利呼吸。v护理评价：患者呼吸功能正常，无气促，呼吸困护理评价：患者呼吸功能正常，无气促，呼吸困难或发绀。难或发绀。护理措施护理措施v有窒息的危险：有窒息的危险：v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v与脊髓、胸部损伤与脊髓、胸部损伤v咳嗽无力有关咳嗽无力有关v预期目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生预期目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生护理措施护理措施 按时巡视病人，一旦出现窒息征象立即抢救。按时巡视病人，一旦出现窒息征象立即抢救。协助轴线翻身，同时予以拍背、叩打肺部，使痰液协助轴线翻身，同时予以拍背、叩打肺部，使痰液松动，易于排出。松动，易于排出。不能自行咳痰时，及时吸痰不能自行咳
24、痰时，及时吸痰 病情稳定后，指导患者做深呼吸训练、上肢外展运病情稳定后，指导患者做深呼吸训练、上肢外展运动及有效咳嗽、排痰的方法。动及有效咳嗽、排痰的方法。防止异物呛入气管：防止异物呛入气管：食物从流质开始逐渐过渡到半流质、普食。食物从流质开始逐渐过渡到半流质、普食。进食速度慢、均匀。进食速度慢、均匀。让病人用吸管自行吸饮水，以控制吞咽速度。让病人用吸管自行吸饮水，以控制吞咽速度。嘱患者勿吃硬质食物如糖果、花生米、块状瓜果等嘱患者勿吃硬质食物如糖果、花生米、块状瓜果等护护 理理 措措 施施v恐惧、焦虑恐惧、焦虑v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v（1 1）双下肢截瘫）双下肢截瘫 、担心手术及
25、预后有关、担心手术及预后有关v （2 2）经济条件差，担心手术费用有关）经济条件差，担心手术费用有关v预期目标预期目标v患者能适应病房环境，焦虑减轻或消失患者能适应病房环境，焦虑减轻或消失v患者树立良好的心态，能积极配合治疗护理患者树立良好的心态，能积极配合治疗护理护护 理理 措措 施施v热情接待患者，介绍病室环境和相关规章制度。热情接待患者，介绍病室环境和相关规章制度。v了解患者的心理变化，关心患者，疏导患者减轻了解患者的心理变化，关心患者，疏导患者减轻焦虑恐惧心理。焦虑恐惧心理。v介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方式、减轻其对陌生环境的恐惧
26、。式、减轻其对陌生环境的恐惧。v告知患者及家属术前术后的注意事项，以取得理告知患者及家属术前术后的注意事项，以取得理解和配合，让患者有充足的时间了解并接受，以解和配合，让患者有充足的时间了解并接受，以良好的心态接受手术。良好的心态接受手术。护护 理理 措措 施施v各种护理操作前要做好解释工作，给予心理支各种护理操作前要做好解释工作，给予心理支 持，给病人以治疗信心和安全感。持，给病人以治疗信心和安全感。v对各种护理操作应以娴熟的技术，尽可能减少对各种护理操作应以娴熟的技术，尽可能减少或消除医源性因素给患者带来的痛苦和恐惧。或消除医源性因素给患者带来的痛苦和恐惧。v积极与患者家属沟通，取得支持和
27、理解，减轻积极与患者家属沟通，取得支持和理解，减轻对未来生活能力、经济状态的后顾之忧。对未来生活能力、经济状态的后顾之忧。v护理评价护理评价:患者不良情绪减轻，积极配和治疗护患者不良情绪减轻，积极配和治疗护理理护护 理理 措措 施施v知识缺乏知识缺乏v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v缺乏与疾病相关的治疗、预后及术后康复知识缺乏与疾病相关的治疗、预后及术后康复知识v预期目标预期目标v（1 1）患者疾病相关知识增加）患者疾病相关知识增加v（2 2）积极配合治疗、护理）积极配合治疗、护理护理措施护理措施 评估患者知识缺乏的程度、理解能力及文化水平评估患者知识缺乏的程度、理解能力及文化水平。向患者
28、及家属讲解有关截瘫的相关护理和康复知向患者及家属讲解有关截瘫的相关护理和康复知识，鼓励患者，帮助患者树立信心，积极配合治疗识，鼓励患者，帮助患者树立信心，积极配合治疗。向患者讲解手术相关知识，讲解术前检查的内容向患者讲解手术相关知识，讲解术前检查的内容、意义和检查地点，讲解术前准备的内容、方法和、意义和检查地点，讲解术前准备的内容、方法和意义，讲解麻醉方式、手术大致过程和手术室环境意义，讲解麻醉方式、手术大致过程和手术室环境。指导患者饮食和进行下肢功能锻炼训练。指导患者饮食和进行下肢功能锻炼训练。护理评价：患者能了解疾病相关知识，主动配合护理评价：患者能了解疾病相关知识，主动配合护护 理理 措
29、措 施施v体温升高体温升高v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v与脊髓损伤与脊髓损伤v自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱v炎症有关炎症有关v预期目标：患者体温正常或接近正常预期目标：患者体温正常或接近正常护护 理理 措措 施施v心电监护监测生命体征变化，按时测量体温心电监护监测生命体征变化，按时测量体温v鼓励病人多饮水，每日达鼓励病人多饮水，每日达2000ml以上，遵医嘱行以上，遵医嘱行静脉补液，维持水、电解质平衡。静脉补液，维持水、电解质平衡。v加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗食，以补充能量的大量消耗v调节室温，保持适
30、宜的室内温度。调节室温，保持适宜的室内温度。v必要时遵医嘱合理使用药物降温或使用药物，注必要时遵医嘱合理使用药物降温或使用药物，注意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理，以防虚意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理，以防虚脱、受凉脱、受凉护护 理理 措措 施施v疼痛疼痛v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v胸部创伤及留置引流管胸部创伤及留置引流管v术后伤口疼痛术后伤口疼痛v预期目标：患者疼痛减轻或消失预期目标：患者疼痛减轻或消失护理措施护理措施v保持病房整洁、安静、舒适、空气流通。保持病房整洁、安静、舒适、空气流通。v疼痛程度较轻时，指导采取合适体位，减少局部疼痛程度较轻时，指导采取合适体位，减少局部
31、压迫和刺激，减轻疼痛。压迫和刺激，减轻疼痛。v观察记录患者疼痛的部位、性质、程度、起始时观察记录患者疼痛的部位、性质、程度、起始时间，持续时间，有针对性的采取措施。间，持续时间，有针对性的采取措施。v疼痛难忍时，及时报告医生，遵医嘱予止痛药物疼痛难忍时，及时报告医生，遵医嘱予止痛药物，并注意观察疗效。，并注意观察疗效。v护理评价：患者疼痛减轻，舒适感增加。护理评价：患者疼痛减轻，舒适感增加。护护 理理 措措 施施v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v与留置胃管禁食与留置胃管禁食v食欲差食欲差v摄入减少摄入减少v机体消耗增加有关机体消耗增加有关v
32、预期目标预期目标:患者体重稳定，伤口按期愈合患者体重稳定，伤口按期愈合护护 理理 措措 施施向患者讲解饮食营养对病人的好处，提供清洁的向患者讲解饮食营养对病人的好处，提供清洁的进餐环境，在进食前不做引起疼痛和不适的治疗进餐环境，在进食前不做引起疼痛和不适的治疗，护理和检查。，护理和检查。给予高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质给予高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质或半流质食物，多食水果及蔬菜，多饮水，以加或半流质食物，多食水果及蔬菜，多饮水，以加强营养。强营养。了解患者的饮食习惯，口味，提供患者喜欢的食了解患者的饮食习惯，口味，提供患者喜欢的食物，注意食物的色，香，味搭配，增进食欲。物，
33、注意食物的色，香，味搭配，增进食欲。遵医嘱静脉输注白蛋白、脂肪乳等营养药物，补遵医嘱静脉输注白蛋白、脂肪乳等营养药物，补充能量。充能量。护理评价：患者体重较稳定，伤口按期愈合。护理评价：患者体重较稳定，伤口按期愈合。护理措施护理措施v排便形态改变排便形态改变v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v与脊髓神经损伤与脊髓神经损伤v饮食、活动受限有关饮食、活动受限有关v预期目标：患者能有效排便预期目标：患者能有效排便护理措施护理措施v 监测排便情况、伴随症状、全身情况及生化指标。监测排便情况、伴随症状、全身情况及生化指标。v 饮食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、味道浓烈的刺饮食以少渣、易消化食物为主
34、，避免生冷、味道浓烈的刺激性食物。激性食物。v 应用止泻药时要注意观察患者的排便情况，腹泻得到控制应用止泻药时要注意观察患者的排便情况，腹泻得到控制时及时停药。时及时停药。v 排便频繁时，粪便的刺激可导致肛周皮肤损伤，发生糜烂排便频繁时，粪便的刺激可导致肛周皮肤损伤，发生糜烂及感染。排便后用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂抹无及感染。排便后用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂抹无菌凡士林或抗生素软膏，以保护肛周皮肤或促进损伤处愈菌凡士林或抗生素软膏，以保护肛周皮肤或促进损伤处愈合。合。v 腹部保暖，可用热敷减少肠道运动，减少排便次数，并有腹部保暖，可用热敷减少肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛症状
35、的减轻。利于腹痛症状的减轻。护护 理理 措措 施施v躯体移动障碍躯体移动障碍v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v与双上肢石膏固定与双上肢石膏固定v双下肢截瘫有关双下肢截瘫有关v预期目标：患者能够使用适当的辅助工具增加活预期目标：患者能够使用适当的辅助工具增加活动范围动范围 护理措施护理措施v协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。生活动等。v移动病人躯体时，动作稳移动病人躯体时，动作稳.准准.轻，以免加重轻，以免加重肢体损伤。肢体损伤。v保持肢体功能位，预防肢体畸形。保持肢体功能位，预防肢体畸形。v指导并协助病人进行主动或被动功能锻炼指导并协助病人进
36、行主动或被动功能锻炼，预防关节僵硬或强直。，预防关节僵硬或强直。v护理评价：患者双上肢活动度增加护理评价：患者双上肢活动度增加护护 理理 措措 施施v自理能力缺陷自理能力缺陷v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素 v与双上肢固定与双上肢固定v双下肢瘫痪双下肢瘫痪v活动受限有关活动受限有关v预期目标：患者自理能力逐渐增强预期目标：患者自理能力逐渐增强护护 理理 措措 施施v协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。等。v鼓励病人做力所能及的事情，必要时给予帮助鼓励病人做力所能及的事情，必要时给予帮助v及时提供便器并做好便后清洁卫生。及时提供便器并做好便
37、后清洁卫生。v提供合适的就餐体位。提供合适的就餐体位。护护 理理 措措 施施v体象紊乱体象紊乱v护理诊断护理诊断/相关因素相关因素v与受伤后躯体运动障碍与受伤后躯体运动障碍v肢体萎缩有关肢体萎缩有关v预期目标预期目标:患者能接受身体及生活改变的现实患者能接受身体及生活改变的现实护理措施护理措施v双下肢每日做被动的全范围关节活动和肌肉按摩双下肢每日做被动的全范围关节活动和肌肉按摩，以防止肌肉萎缩和关节僵硬，减少截瘫并发症，以防止肌肉萎缩和关节僵硬，减少截瘫并发症。v双上肢可在固定拆除后适当进行功能锻炼，可做双上肢可在固定拆除后适当进行功能锻炼，可做挺胸等增加背部力量，为今后的自理活动做准备挺胸等
38、增加背部力量，为今后的自理活动做准备。v鼓励患者，增加患者的信心和对生活的热爱。鼓励患者，增加患者的信心和对生活的热爱。v护理评价：患者能接受身体及生活的改变护理评价：患者能接受身体及生活的改变护理措施护理措施v有体液不足的危险：与禁食、水分摄入不足，流有体液不足的危险：与禁食、水分摄入不足，流失过多有关失过多有关v护理措施护理措施v加强观察，密切观察患者生命体征、尿量等变化加强观察，密切观察患者生命体征、尿量等变化。准确记录。准确记录24小时出入水量。小时出入水量。v遵医嘱及时给予液体、电解质、营养物质的补充遵医嘱及时给予液体、电解质、营养物质的补充，以满足机体需要量。，以满足机体需要量。v
39、嘱患者多饮水。观察有无口渴、口唇干燥、皮肤嘱患者多饮水。观察有无口渴、口唇干燥、皮肤弹性下降、尿量减少、神志淡漠等脱水表现。弹性下降、尿量减少、神志淡漠等脱水表现。护护 理理 措措 施施有泌尿系感染的危险：与长期留置导尿管、卧床有关有泌尿系感染的危险：与长期留置导尿管、卧床有关护理措施护理措施严格执行无菌操作规程，尿道口消毒每日两次，避免严格执行无菌操作规程，尿道口消毒每日两次，避免交叉感染。交叉感染。选择质地好的气囊导尿管，粗细以选择质地好的气囊导尿管，粗细以14-1814-18号为宜号为宜妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲、打折，妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲、打折，及时更换引
40、流袋。及时更换引流袋。定时夹闭导尿管，以训练膀胱的功能，尽量早日拔管定时夹闭导尿管，以训练膀胱的功能，尽量早日拔管，勿牵拉导尿管。，勿牵拉导尿管。多饮水（多饮水（2000mL2000mL），起到生理性冲洗膀胱的作用，），起到生理性冲洗膀胱的作用，预防尿道结石形成。预防尿道结石形成。护理评价：患者无泌尿系感染发生护理评价：患者无泌尿系感染发生护护 理理 措措 施施v有伤口感染的危险：与术后切口、留置创腔管有关有伤口感染的危险：与术后切口、留置创腔管有关v护理措施护理措施v注意观察伤口敷料情况，保持伤口敷料的清洁干燥注意观察伤口敷料情况，保持伤口敷料的清洁干燥，有渗湿立即更换。，有渗湿立即更换。v
41、观察体温的情况，伤口的疼痛情况，及时换药，换观察体温的情况，伤口的疼痛情况，及时换药，换药时注意无菌操作。药时注意无菌操作。v保持引流管的通畅，注意观察引流液的颜色、性质保持引流管的通畅，注意观察引流液的颜色、性质及量，有异常及时报告医生。及量，有异常及时报告医生。v保持床单位及衣裤的清洁干燥，保持皮肤的清洁干保持床单位及衣裤的清洁干燥，保持皮肤的清洁干燥。燥。v加强营养，增强身体的抵抗力。加强营养，增强身体的抵抗力。v护理评价：患者无伤口感染发生护理评价：患者无伤口感染发生护理措施护理措施v 有皮肤完整性受损的危险：与双下肢截瘫、长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与双下肢截瘫、长期卧床有关
42、v 护理措施护理措施v 严格床旁交接班严格床旁交接班v 仔细评价可致皮肤受损的一切危险及易破损部位，以便重仔细评价可致皮肤受损的一切危险及易破损部位，以便重点预防。点预防。v 睡气垫床，必要时于骨隆突出置气圈或软枕。睡气垫床，必要时于骨隆突出置气圈或软枕。v 协助患者按时翻身，每协助患者按时翻身，每2 2小时一次，并注意避免推、拖、小时一次，并注意避免推、拖、拉等方式，以减轻摩擦。拉等方式，以减轻摩擦。v 经常保持衣裤、床单平整、干燥、清洁。经常保持衣裤、床单平整、干燥、清洁。v 及时补充机体能量，给予高蛋白饮食，增强机体抵抗力。及时补充机体能量，给予高蛋白饮食，增强机体抵抗力。v 排便后，及
43、时清理大便，保持清洁干燥。排便后，及时清理大便，保持清洁干燥。护理措施护理措施v潜在并发症：静脉血栓潜在并发症：静脉血栓-与截瘫、长期卧床有关与截瘫、长期卧床有关v护理措施护理措施v经常评估肢体有无肿胀，下肢静脉有无怒张、有经常评估肢体有无肿胀，下肢静脉有无怒张、有无变紫，小腿有无疼痛。无变紫，小腿有无疼痛。v指导并协助患者家属进行腿部活动，指导患者屈指导并协助患者家属进行腿部活动，指导患者屈腿、伸腿，每天腿、伸腿，每天4次，每次次，每次30分钟。分钟。v注意保护静脉，静脉输液时避免在同一静脉反复注意保护静脉，静脉输液时避免在同一静脉反复穿刺，对刺激性药物输入时应加强观察，避免露穿刺，对刺激性药物输入时应加强观察，避免露出血管外。出血管外。v一旦发生静脉栓塞，肢体应制动，避免按摩。使一旦发生静脉栓塞，肢体应制动，避免按摩。使用抗血栓药物时，密切观察有无出血征象。用抗血栓药物时，密切观察有无出血征象。
