1、护理评估工具应用护理评估工具应用1精选精选pptBraden压疮风险评估压疮风险评估01跌倒跌倒/坠床危险因素评估坠床危险因素评估02非计划拔管危险因素评估非计划拔管危险因素评估03护理分级护理分级(自理能力评估）自理能力评估）04目目 录录疼痛评估疼痛评估05Glasgow（GCS）昏迷）昏迷评分评分06深静脉血栓危险因素评估深静脉血栓危险因素评估072精选ppt由美国的由美国的BradenBraden博士于博士于19871987年制订，由美国健康保健政策机年制订，由美国健康保健政策机构（构（AHCPRAHCPR）欧洲压疮专家组（）欧洲压疮专家组（EPUAPEPUAP）推荐使用的一种预测）推
2、荐使用的一种预测压疮（压疮（PUPU）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机构。其信度和效度比较高构。其信度和效度比较高,被认为较理想的压疮危险因素评被认为较理想的压疮危险因素评估表（估表（PURASPURAS）。）。章第1 BradenBraden压疮风险评估压疮风险评估3精选pptBraden量表原文翻译表量表原文翻译表4精选pptPage 5Braden压疮风险评估量表压疮风险评估量表 评价内容评价内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分1 1感知能力感知能力完全受限完全受限非常受限非常受限轻微受限轻微受限无损害无损害2 2潮湿度潮湿度
3、持续潮湿持续潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿3 3活动能力活动能力卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行4 4移动能力移动能力完全不能移动完全不能移动非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限5 5营养摄取能力营养摄取能力非常差非常差可能不足可能不足充足充足良好良好6 6摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在问题存在问题潜在问题潜在问题不存在问题不存在问题5精选ppt1 1、感知能力：对压力所致不适的反应能力、感知能力：对压力所致不适的反应能力完全受限完全受限大部分受限大部分受限轻度受限轻度受限无损害无损害1234Braden量表应用指南量表应用指南体表大部分痛体
4、表大部分痛觉能力受限所觉能力受限所致对疼痛刺激致对疼痛刺激无反应无反应对疼痛刺激有反对疼痛刺激有反应，只能用呻吟、应，只能用呻吟、烦躁不安表示，烦躁不安表示，或身体一半以上或身体一半以上痛觉或感受不适痛觉或感受不适能力受损能力受损对对指令性指令性语言语言有反应，但不有反应，但不能经常用语言能经常用语言表达不适：或表达不适：或有有1-21-2个肢体个肢体感受疼痛能力感受疼痛能力或不适能力受或不适能力受损损对指令性语对指令性语言有反应，言有反应，无感觉受损无感觉受损6精选ppt2 2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿持续潮湿常常潮湿常常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿
5、罕见潮湿罕见潮湿1234Braden量表应用指南量表应用指南每次移动每次移动或翻动患者时几乎或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿泌物、尿液等浸湿皮肤通常是皮肤通常是干的，床单干的，床单按常规时间按常规时间更换更换皮肤频繁受潮，皮肤频繁受潮，床单至少每班更床单至少每班更换换1 1次次皮肤偶尔潮湿，皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外床单需每天额外更换更换1 1次次7精选ppt3 3、活动能力：身体活动的程度、活动能力：身体活动的程度卧床卧床坐椅子坐椅子偶尔步行偶尔步行经常步行经常步行1234Braden量表应用指南量表应用指南8精选ppt4 4、移动能力：改变和控制体位的能力
6、、移动能力：改变和控制体位的能力完全不能完全不能移动移动非常受限非常受限轻微受限轻微受限不受限不受限1234Braden量表应用指南量表应用指南偶尔能轻微改变偶尔能轻微改变身体或四肢位置，身体或四肢位置，但不能经常改变但不能经常改变或独立地改变体或独立地改变体位位能经常独立地能经常独立地做微小的四肢做微小的四肢或身体的移动或身体的移动不需要协助不需要协助就能完成较就能完成较大的和经常大的和经常的体位改变的体位改变在无人帮助下患者在无人帮助下患者不能改变身体或四不能改变身体或四肢的位置肢的位置9精选ppt5、营养摄取能力1 1 非常差：非常差：a a、从未吃过完整一餐，很少能、从未吃过完整一餐，
7、很少能超过所提供食物的超过所提供食物的1/31/3；b b、每日吃、每日吃2 2餐或蛋白质较少的餐或蛋白质较少的食物；食物；c c、摄取水分较少或未将汤类列、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱入日常补充食谱d d、禁食和（或）一直喝清流质、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液或静脉输液5 5天天Braden量表应用指南量表应用指南10精选ppt5、营养摄取能力2 2可能不足：可能不足：a a、罕见吃完一餐，一般仅、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的能吃完所提供食物的1/21/2；b b、蛋白质摄入仅为日常量、蛋白质摄入仅为日常量（约（约150g150g左右）；左右）；c c、偶尔吃完加餐
8、或少量流、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食质或管饲饮食Braden量表应用指南量表应用指南11精选ppt5、营养摄取能力3 3充足：充足：a a、大多数时间能、大多数时间能吃完吃完1/21/2所供食物；所供食物；b b、每日蛋白质摄入共达、每日蛋白质摄入共达200g200g左右；左右；c c、偶尔少吃一餐，但常、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；常会加餐；d d、鼻饲或、鼻饲或TPNTPN期间能满期间能满足大部分营养需求足大部分营养需求4 4丰富：丰富：a a、每餐均能吃完、每餐均能吃完或基本吃完；或基本吃完；b b、从不少吃一餐；、从不少吃一餐；c c、每天通常吃、每天通常吃200g200g优优质
9、蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d d、不要求加餐、不要求加餐Braden量表应用指南量表应用指南12精选ppt6、摩擦力和剪切力1 1存在问题：存在问题：a a、需要协助才能移动患者；、需要协助才能移动患者；b b、移动时没有完全托起；、移动时没有完全托起；c c、体位经常向下滑动；、体位经常向下滑动；d d、躁动不安时产生摩擦力。、躁动不安时产生摩擦力。2 2潜在问题：潜在问题：a a、很费力地移动患者；、很费力地移动患者；b b、移动时可能滑动；、移动时可能滑动；c c、体位偶尔有向下滑动。、体位偶尔有向下滑动。3 3不存在问题：不存在问题：a a、独立移动；、独立
10、移动；b b、完全抬举身体及肢体；、完全抬举身体及肢体；c c、保持良好的体位。、保持良好的体位。Braden量表应用指南量表应用指南13精选pptPage 14Braden量表的适用人群量表的适用人群1 1、卧床病人、截瘫患者。、卧床病人、截瘫患者。2 2、大小便失禁患者、营养不良患者。、大小便失禁患者、营养不良患者。3 3、坐轮椅患者，手术患者。、坐轮椅患者，手术患者。4 4、病重、病危患者、意识不清患者。、病重、病危患者、意识不清患者。Braden量表应用指南量表应用指南14精选pptPage 151、Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。2、评分18分时，应摆
11、放“防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。Braden量表应用指南量表应用指南15精选ppt最高23分，最低6分 轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分。Braden量表应用指南量表应用指南16精选pptPage 17测评频率测评频率1 1、首次评估、首次评估：入院、转科、手术患者：入院、转科、手术患者2h2h内负责护士评内负责护士评估记录。估记录。2 2、再次评估、再次评估：1 1）轻度危险）轻度危险15-1815-18分：每周评估。分：每周评估。2 2）中度危险）中度危险13-1413-14分：每日评估。分：每日评估。3
12、3）高度危险）高度危险10-1210-12分、极度危险：分、极度危险：9 9分：每班评估。分：每班评估。4 4）病情变化时随时评估。）病情变化时随时评估。Braden量表应用指南量表应用指南17精选ppt章第2 跌倒跌倒/坠床危险因素评估坠床危险因素评估18精选ppt危险因子危险因子分值分值1 1分分0 0分分年龄年龄6565岁或岁或7 7岁岁是是否否意识障碍意识障碍是是否否活动障碍、肢体偏瘫活动障碍、肢体偏瘫是是否否头晕、眩晕、体位性低血压头晕、眩晕、体位性低血压是是否否体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅）体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅）是是否否服用影响意
13、识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等是是否否最近一年曾有不明原因跌倒经历最近一年曾有不明原因跌倒经历是是否否评定结果：总分评定结果：总分1 1分者提示属于跌倒高危患者分者提示属于跌倒高危患者二、跌倒二、跌倒/坠床危险因素评估坠床危险因素评估跌倒发生危险评分表跌倒发生危险评分表 19精选ppt坠床发生危险评分表坠床发生危险评分表 危险因子危险因子分值分值1 1分分0 0分分年龄年龄7575岁或岁或1414岁岁是是否否意识、认知异常意识、认知异常是是否否感觉、视力、
14、听力异常感觉、视力、听力异常是是否否精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑是是否否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等是是否否最近一年曾有不明原因坠床经历最近一年曾有不明原因坠床经历是是否否评定结果：总分评定结果：总分1 1分者提示属于坠床高危患者分者提示属于坠床高危患者20精选ppt跌倒跌倒/坠床高危人群坠床高危人群年龄年龄6565岁岁曾有跌倒史曾有跌倒史贫血或血压不稳定者贫血或血压不稳定者意识障碍、失去定向感者意识障碍、失去定向感者肢体功能障
15、碍者肢体功能障碍者营养不良、虚弱、头晕者营养不良、虚弱、头晕者步态不稳者步态不稳者视力、听力较差，缺少照顾的患者视力、听力较差，缺少照顾的患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者21精选ppt跌倒跌倒/坠床评估要点坠床评估要点掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。病人衣着等。22精选ppt
16、Page 23评估频率评估频率1 1、首次评估首次评估：入院、转科后：入院、转科后2h2h内负责护士评估记录。内负责护士评估记录。2 2、再次评估再次评估：高危患者（评分：高危患者（评分1 1分）分）每周评估一次每周评估一次。3 3、随时评估随时评估：1 1）、病情变化时，如意识状态改变。）、病情变化时，如意识状态改变。2 2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等。过敏药物、抗忧郁药物等。23精选ppt跌倒跌倒/坠床伤害
17、程度分类坠床伤害程度分类 严重度严重度1 1级级：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。严重度严重度2 2级级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察之伤害程度。如：扭伤、大或深的或护理的处置或观察之伤害程度。如：扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。严重度严重度3 3级级：需要医疗处置及会诊之伤害程度。如：需要医疗处置及会诊之伤害程度。如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。骨折、意识丧失、精
18、神或身体状态改变等。24精选ppt章第3 非计划拔管危险因素评估非计划拔管危险因素评估导尿管导尿管25精选ppt导管分类（风险程度）-高风险导管 胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管脑室引流管脑室引流管气管切开套管气管切开套管气管插管气管插管26精选ppt三腔二囊管三腔二囊管腹腔引流管腹腔引流管造瘘管造瘘管深静脉置管深静脉置管导管分类（风险程度）-中风险导管27精选ppt导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管导尿管胃管胃管吸氧管吸氧管输液管输液管28精选ppt非计划拔管危险因素评估表非计划拔管危险因素评估表 项项 目目评评 分分 标标 准准64321管管 道道类类 别别类导管类导管类导管类导管类导管类
19、导管胸管胸管口鼻插管口鼻插管气管切开导气管切开导管管脑室引流管脑室引流管动静脉插管动静脉插管术后胃管及营养术后胃管及营养管管腹腔双套管腹腔双套管引流管引流管负压球负压球深静脉导管深静脉导管三腔管三腔管造瘘管造瘘管T管管/胃胆管胃胆管胃管胃管鼻饲管鼻饲管尿管尿管意意 识识状状 态态重度烦躁重度烦躁中度烦躁中度烦躁轻度烦躁轻度烦躁或意识不清或意识不清其其 他他不配合不配合或拒绝治疗或拒绝治疗幼儿幼儿7周岁周岁老年人老年人65周岁周岁有呃逆、有呃逆、呛咳呛咳总总 分：分：评评 估估 者：者：29精选ppt评分方法根据患者管道种类、数量逐个累计。根据患者管道种类、数量逐个累计。患者患者GCSGCS评分
20、评分5 5分或分或RASSRASS评分评分2 2分，则非计划分，则非计划拔管危险因素评分为拔管危险因素评分为0 0分。分。30精选ppt评分方法导管导管滑脱危险度滑脱危险度分为：高危、中危、低危。分为：高危、中危、低危。低危：评分低危：评分8 8分，有发生导管滑脱的可能；分，有发生导管滑脱的可能；中危：评分为中危：评分为8-128-12分，容易发生导管滑脱；分，容易发生导管滑脱；高危：评分高危：评分1212分，分，随时会发生导管滑脱。随时会发生导管滑脱。危险人群，应摆放危险人群，应摆放“防管道滑脱防管道滑脱”标识，并采取预标识，并采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。防措施，观察各管
21、路通畅情况，做好护理记录。31精选ppt评分方法评估时机评估时机入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首首次评估；次评估；高危导管每班评估，中危导管每天评估，低危导管高危导管每班评估，中危导管每天评估，低危导管每周评估每周评估2 2次；次；患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。32精选ppt章第4 护理分级评定护理分级评定由卫计委由卫计委20132013年年1111月月1414日发布，日发布，自自20142014年年5 5月月1 1日起实施日起实施33精选ppt护理分级定义 患者在住院期间，医护人员根据
22、患者病情和患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或或自理能力自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别、二级护理和三级护理四个级别。自理能力：在生活中自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力个体照料自己的行为能力。34精选ppt1.1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.2.根据患者根据患者Barthel(Barthel(巴塞尔巴塞尔)指数总分，确定自理能力的等级。指数总分，确定自理能力的等级。3.3.根据病情等级和（或）自理能力等级，确定
23、患者护理分级。根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级分级明确自理能力等级明确自理能力等级的分级方法的分级方法对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。护理分级分级方法35精选ppt自理能力分级 分级依据分级依据 采用采用BarthelBarthel指数评定量表指数评定量表(见附录见附录A)A)对对日常生活活动日常生活活动进行进行评定，根据评定，根据BarthelBarthel指数总分，确定自理
24、能力等级。指数总分，确定自理能力等级。人人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的最基本的具有共性的活动36精选ppt附录A Barthel（巴塞尔）指数评定量表序号序号项目项目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖完全依赖1进食105 02洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel指数总分：注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上“”37精选ppt进食用合适的餐具将食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、用合适的餐具将食物由容器送入口中，包括
25、用筷子（勺子、叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程0=0=依赖别人或依赖别人或留置胃管留置胃管 5=5=需部分帮助（夹菜、盛饭）需部分帮助（夹菜、盛饭）10=10=自理自理自理自理是指能使用任何必要的装置，在适当的时间内独立地完是指能使用任何必要的装置，在适当的时间内独立地完成包括夹菜、盛饭在内的进食过程。成包括夹菜、盛饭在内的进食过程。帮助帮助是指能吃任何正常食物，但在夹菜、盛饭时需要帮助。是指能吃任何正常食物，但在夹菜、盛饭时需要帮助。38精选ppt洗澡0=0=依赖依赖 5=5=自理自理自理自理是指无需指导和他人帮助能安全进出浴池，并完成
26、洗是指无需指导和他人帮助能安全进出浴池，并完成洗澡全过程。澡全过程。39精选ppt修饰修饰：指的是个人卫生，包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸。修饰：指的是个人卫生，包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸。0=0=需帮助需帮助5=5=独立洗脸、刷牙、梳头、剃须独立洗脸、刷牙、梳头、剃须40精选ppt穿衣0=0=依赖依赖 5=5=需一半帮助需一半帮助 10=10=自理（扣、解钮扣，开关拉链和系鞋带）自理（扣、解钮扣，开关拉链和系鞋带）自理自理:是指在无人指导的情况下能穿好全部适合身体的衣是指在无人指导的情况下能穿好全部适合身体的衣服，包括系鞋带、扣扣子、开关拉链、穿脱支具等。服，包括系鞋带、扣扣子、开关拉链、穿脱支
27、具等。需要帮助需要帮助：是指在适当的时间内至少做完一半的工作。是指在适当的时间内至少做完一半的工作。41精选ppt控制大便0=0=失禁失禁 5=5=偶尔失禁偶尔失禁10=10=能控制能控制大便失禁或尽管无大便失禁，但大便失禁或尽管无大便失禁，但有昏迷者，积分应为有昏迷者，积分应为0 0；偶尔失禁：每周少于偶尔失禁：每周少于1 1次。次。42精选ppt控制小便0=0=失禁失禁5=5=偶尔失禁偶尔失禁10=10=能控制能控制尽管无小便失禁，尽管无小便失禁，但有昏迷者，积分应为但有昏迷者，积分应为0 0；导尿患者划为；导尿患者划为尿失禁；尿失禁；偶尔失禁偶尔失禁：每：每2424小时少于小时少于1 1
28、次；每周多于次；每周多于1 1次。次。如无需帮助，自行导尿，视为能控制。如无需帮助，自行导尿，视为能控制。43精选ppt如厕0=0=依赖别人依赖别人5=5=需部分帮助需部分帮助10=10=自理自理自理自理是指能独立地使用厕所或便盆，并能穿脱衣裤、擦净会是指能独立地使用厕所或便盆，并能穿脱衣裤、擦净会阴和冲洗排泄物。阴和冲洗排泄物。帮助帮助是指仅在穿脱衣裤或擦净会阴时需要帮助。是指仅在穿脱衣裤或擦净会阴时需要帮助。44精选ppt床椅转移0=0=完全依赖别人，不能坐完全依赖别人，不能坐5=5=需大帮助，能坐需大帮助，能坐10=10=需小帮助或指导需小帮助或指导15=15=自理自理 完全依赖：完全依
29、赖：不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。大帮助：大帮助：需两个人或一个强壮且动作娴熟的人帮助。需两个人或一个强壮且动作娴熟的人帮助。小帮助：小帮助：为保安全，需一人搀扶或语言指导。为保安全，需一人搀扶或语言指导。自理自理:是指能独立地从床上转移到椅子上并返回。是指能独立地从床上转移到椅子上并返回。45精选ppt平地行走0 0=不能动不能动5=5=在轮椅上独立行动在轮椅上独立行动10=10=需需1 1人帮助步行（体力或语言指导）人帮助步行（体力或语言指导）15=15=独自步行（可用辅助器）独自步行（可用辅助器）坐轮椅坐轮椅:必须是无需帮助，能使用轮椅行走必
30、须是无需帮助，能使用轮椅行走4545米以上，并能拐弯。任何帮米以上，并能拐弯。任何帮助都应由未经特殊训练者提供。助都应由未经特殊训练者提供。帮助帮助:是指在一人帮助下行走是指在一人帮助下行走4545米以上，帮助可以是语言指导或是体力上米以上，帮助可以是语言指导或是体力上的。的。独立独立:是指能在家中或病房周围独自行走是指能在家中或病房周围独自行走4545米以上，可以用辅助装置，但米以上，可以用辅助装置，但不包括带轮的助行器。不包括带轮的助行器。46精选ppt上下楼梯0=0=不能不能5=5=需帮助（体力或语言指导）需帮助（体力或语言指导）10=10=自理（包括使用辅助器）自理（包括使用辅助器）自
31、理自理是指能独立地上楼梯，包括使用辅助用具。是指能独立地上楼梯，包括使用辅助用具。47精选ppt自理能力分级分级评定分级评定 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯1010个项目个项目进行评定进行评定，将各项得分相加即为总分。将各项得分相加即为总分。根据总分，根据总分，将自理能力分为将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖依赖和无需依赖四个等级四个等级（见表（见表1 1）。48精选ppt表1 自理能力分级自理能力等级自理能力等级等级划分标
32、准等级划分标准需要照需要照护护程度程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护49精选ppt章第5 疼痛评估疼痛评估50精选ppt疼痛评估工具疼痛评估工具1 1、语言评分法（、语言评分法（VRSVRS）2 2、数字评分法（数字评分法（NRSNRS）3 3、文字描述评分法（、文字描述评分法（VDSVDS）4 4、视觉模拟评分法（、视觉模拟评分法（VASVAS）5 5、面部表情疼痛量表（面部表情疼痛量表（FPS-R)FPS-R)6 6、Prince-HenryPrince-Henry评分法评分法7
33、 7、FLACCFLACC量表量表8 8、儿童疼痛观察评分标准（、儿童疼痛观察评分标准（POCISPOCIS）9 9、重症监护疼痛观察工具（、重症监护疼痛观察工具（CPOT)CPOT)51精选ppt数字评分法（NRS）从0-10共11个点，表示从无痛到最痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 最痛 程度分级标准为：0：无痛 13：轻度疼痛 46：中度疼痛 710：重度疼痛适用于年龄大于适用于年龄大于7 7岁、意识清醒、岁、意识清醒、能有效沟通并能完整表述的患者能有效沟通并能完整表述的患者52精选ppt面部表情疼痛量表（FPS-R)无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重
34、 非常痛非常痛 最痛最痛 该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童（年龄大于儿童（年龄大于4岁）、老岁）、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的的患者。患者。53精选ppt疼痛评估方法疼痛程度评估尽可能用简单有效的方法了解疼痛对患者内心和生活质量影响让患者详细描让患者详细描述其疼痛情况，述其疼痛情况，疼痛出现的时疼痛出现的时间、持续时间、间、持续时间、部位，有无放部位，有无放射，加重或缓射，加重或缓解因素解因素1 12 23 354精选ppt评估频率患者患者入院时入院时疼痛评估疼痛评估病情变化时病情变化时随时评估随时评估使用止痛药后使用止痛药后30
35、30分钟分钟手术手术/分娩病人回室后分娩病人回室后评估评估术后三日术后三日内班班评估内班班评估疼痛评分疼痛评分4 4分分，班班评估，班班评估55精选ppt章第6 Glasgow(GCS)Glasgow(GCS)昏迷昏迷评分评分56精选ppt Glasgow昏迷评分表(简写成GCS)睁眼反应（睁眼反应（E E）言语反应（言语反应（V V）运动反应（运动反应（M M）自动睁眼自动睁眼 4 4回答正确回答正确 5 5遵嘱运动遵嘱运动 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3回答错误回答错误 4 4刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2只能说话只能说话 3 3刺痛躲避刺痛躲避 4 4不能睁眼不能睁眼
36、1 1只能发音只能发音 2 2刺痛屈曲刺痛屈曲 3 3不能言语不能言语 1 1刺痛伸直刺痛伸直 2 2没有反应没有反应 1 1气管切开或插管（气管切开或插管（VTVT表示），语言障碍（表示），语言障碍（VDVD表示）表示）,失语（失语（VaVa表示）表示）肿胀无法睁眼（肿胀无法睁眼（ECEC表示）表示）57精选ppt睁眼反应自动睁眼自动睁眼能能4 4分分不能不能叫名字让其睁眼叫名字让其睁眼睁眼睁眼3 3分分不睁不睁眼眼给予疼痛刺激给予疼痛刺激不睁眼不睁眼1 1分分睁眼睁眼2 2分分58精选ppt气管插管或气管切开气管插管或气管切开有有没有没有问名字问名字正确正确不能正确回答不能正确回答5 5分
37、分正确正确问时间地点问时间地点不正确不正确含糊不清含糊不清痛刺激痛刺激有声音有声音不出声不出声2 2分分1 1分分4 4分分3 3分分做记号做记号“T T”不出声不出声语言反应59精选ppt运动反应随要求活动随要求活动不能动不能动能动能动6 6分分痛刺激痛刺激观察肢体运动观察肢体运动不能动不能动过伸过伸屈曲屈曲躲避躲避定位定位1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分5 5分分60精选ppt意识障碍程度以意识障碍程度以E E、V V、M M三者分数加总来评估。三者分数加总来评估。最低最低3 3分，最高分，最高1515分分轻度障碍：轻度障碍：1313分到分到1414分分中度障碍：中度障碍：9 9分
38、到分到1212分分重度障碍：重度障碍：3 3分到分到8 8分分正常人的昏迷指数是满分正常人的昏迷指数是满分1515分，昏迷程度越重者的昏迷指分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。数越低分。8 8分以下为昏迷。分以下为昏迷。记录方式为：记录方式为：E_V_M_E_V_M_，字母中间用数字表示。字母中间用数字表示。如如E3V3M5=GCS11 E3V3M5=GCS11 61精选ppt章第7 深静脉血栓危险因素评估深静脉血栓危险因素评估62精选ppt（Autar评分表）评估内容评估内容v年龄（岁）年龄（岁）v体质指数（体质指数（kg/m2kg/m2）v活动能力活动能力v特殊风险特殊风险v创伤风险创伤风
39、险v手术手术v现有的高风险疾病现有的高风险疾病63精选ppt深静脉血栓危险因素评估量表（深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）评分表）评分评分 内容内容计分计分标准标准年龄年龄（岁）（岁）体质指数体质指数（kg/m2）活动能力活动能力特殊风险特殊风险创伤风险创伤风险手术手术内科疾病内科疾病010-3016-19131-4020-25借助辅助借助辅助物活动物活动服用避孕药服用避孕药20-35岁岁头部创伤头部创伤胸部创伤胸部创伤小手术小手术30min溃疡引起的溃疡引起的结肠炎结肠炎241-5026-30需要人协助需要人协助服用避孕药服用避孕药35岁以上岁以上头胸部创伤头胸部创伤脊柱创伤脊柱
40、创伤大手术大手术贫血症贫血症351-6031-40坐椅子：不坐椅子：不能步行活动能步行活动怀孕或产褥怀孕或产褥期期骨盆创伤骨盆创伤急症大手术急症大手术骨盆手术骨盆手术胸部手术胸部手术腹部手术腹部手术慢性心脏病慢性心脏病460岁以上岁以上41及以上及以上完全卧床完全卧床下肢创伤下肢创伤整形（腰部整形（腰部以下）以下）脊柱损伤脊柱损伤心肌梗死心肌梗死5恶性肿瘤恶性肿瘤6静脉曲张静脉曲张7曾患深静脉血栓曾患深静脉血栓或脑血管损伤或脑血管损伤得分得分总得分：总得分：64精选ppt评估计分标准年龄（岁）年龄（岁）分值分值101030300 031-4031-401 141-5041-502 251-60
41、51-603 36060岁以上岁以上4 4体质指数（体质指数（kg/mkg/m2 2）分值分值16-1916-190 020-2520-251 126-3026-302 231-4031-403 34141及以上及以上4 465精选ppt评估计分标准活动能力活动能力分值分值借助辅助物活动借助辅助物活动1 1需要人协助需要人协助2 2坐椅子：不能步坐椅子：不能步行活动行活动3 3完全卧床完全卧床4 4特殊风险特殊风险分值分值服用避孕药服用避孕药20-3520-35岁岁1 1服用避孕药服用避孕药3535岁以上岁以上2 2怀孕或产褥期怀孕或产褥期3 366精选ppt评估计分标准创伤风险创伤风险分值分
42、值头部创伤头部创伤胸部创伤胸部创伤1 1头胸部创伤头胸部创伤脊柱创伤脊柱创伤2 2骨盆创伤骨盆创伤3 3下肢创伤下肢创伤4 4手术手术分值分值小手术小手术30min30min1 1择期择期大手术大手术2 2急症急症大手术大手术骨盆手术骨盆手术胸部手术胸部手术腹部手术腹部手术3 3骨科手术：腰部以下骨科手术：腰部以下脊柱损伤脊柱损伤4 467精选ppt评估计分标准内科疾病内科疾病分值分值溃疡引起的结肠炎溃疡引起的结肠炎1 1贫血症：贫血症：镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血 2 2慢性心脏病慢性心脏病3 3心肌梗死心肌梗死4 4恶性肿瘤恶性肿瘤5 5静脉曲张静脉曲张6 6曾患深静脉血栓曾患
43、深静脉血栓或脑血管损伤或脑血管损伤7 768精选ppt高风险：高风险：1515分分 中风险：中风险：11-1411-14分分低风险：低风险：7-107-10分分无危险：无危险：6 6分分 1 1）高风险人群入院）高风险人群入院24h24h内完成。内完成。2 2）风险因素增加及时评估，如手术后、心肌梗死、）风险因素增加及时评估，如手术后、心肌梗死、卧床休息患者。卧床休息患者。评估结果判断及评估频率69精选ppt抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟酒、多饮水、保持大便通畅。早期肢体活动、下床活动基本措施间歇充气加压装置(空气压力治疗仪；动静脉泵治疗仪)、穿弹力袜物理措施低分子肝素皮下注射、氯吡格雷口服、华法林口服药物措施预防措施高风险高风险1515分分中风险中风险11-1411-14分分低风险低风险7-107-10分分70精选ppt71精选ppt
