1、学习目标：学习目标：掌握放射治疗计划实施与核对的基本方法掌握放射治疗计划实施与核对的基本方法熟悉放射治疗设备质量保证的基本标准熟悉放射治疗设备质量保证的基本标准了解放疗质量保证的重要性及必要性了解放疗质量保证的重要性及必要性第九章第九章 治疗质量的保证与控制治疗质量的保证与控制病人选择病人选择病人固定病人固定模拟定位模拟定位资料获取资料获取靶区勾画靶区勾画治疗计划治疗计划治疗验证治疗验证照射实施照射实施总结随访总结随访 临床方面临床方面物理方面物理方面治疗治疗 会诊会诊 机机 器器 校校 准准 治疗参数治疗参数QA治疗计划治疗计划QA影像系统校准影像系统校准固定设施校准固定设施校准 临床方面临
2、床方面物理方面物理方面治疗治疗 会诊会诊 模模 拟拟 定定 位位固固 定定 体体 位位病病 例例 选选 择择在线在线 参考参考校校 正正?治治 疗疗 计计 划划患患 者者 摆摆 位位评评 估估在在 线线 成成 像像治治 疗疗在在 线线 成成 像像YN一、病例选择二、体位固定三、模拟定位四、靶区及感兴趣区勾画五、治疗计划申请单填写六、放射治疗计划设计七、治疗计划的实施验证八、放射治疗协议书九、填写放射治疗单十、放射治疗前确认十一、放射治疗十二、治疗中治疗计划改变一、病例选择一、病例选择1、诊断：、诊断：病理学或细胞学证据病理学或细胞学证据影像学及实验室检查证据影像学及实验室检查证据 2、分期：、
3、分期：对患者进行详细的分期检查对患者进行详细的分期检查 3、既往治疗史、既往治疗史手术手术放疗放疗化疗化疗其它其它4、确定治疗方法：、确定治疗方法：手术手术:放疗放疗:单纯放疗单纯放疗 手术手术+放疗（术前放疗、术后放疗）放疗（术前放疗、术后放疗）化疗化疗:手术手术+化疗（术前化疗、术后化疗）化疗（术前化疗、术后化疗）放疗放疗+化疗化疗 （先化疗、后化疗、同期放化）（先化疗、后化疗、同期放化）手术手术+放疗放疗+化疗化疗其它：基因、免疫、射频、冷冻等其它：基因、免疫、射频、冷冻等4、拟定放射治疗方案：、拟定放射治疗方案：（1）治疗目的（根治、姑息）治疗目的（根治、姑息）（2）治疗范围）治疗范围
4、（3）治疗剂量）治疗剂量（4）剂量分割方式）剂量分割方式（5）治疗方法）治疗方法 内照射（后装、放射性粒子植入）内照射（后装、放射性粒子植入）外照射外照射 常规放疗、伽玛刀、常规放疗、伽玛刀、X-刀刀 三维适形调强放疗、三维适形调强放疗、IGRT Gammaknife 小射束、聚焦Linac 射野适形、共面Tomotherapy 共面、层厚Cyberknife 非等中心、非聚焦、非共面5、确认治疗方案：、确认治疗方案：（1）由主管医生负责）由主管医生负责（2）严格掌握治疗指征）严格掌握治疗指征（3）治疗开始前在科内讨论中通过）治疗开始前在科内讨论中通过（4）在病历中清楚显示）在病历中清楚显示
5、二、体位固定二、体位固定1、体位固定包括：热塑膜、真空垫、特殊装置、无固定 2、体位固定的选择：（1）定位方式：简单（以一种特定的方式固定）复杂（有创伤的立体定向装置）（2）由物理师及主管医生共同决定 定位方式和固定器材料种类（3）固定材料由物理师负责提供 3、体位固定装置制作：（1）由物理师和主管医生配合完成固定材料制作 头膜(头枕、头位)、头颈肩膜(头枕)体膜(体位、手臂)、真空袋(体位)病人处于最舒适和最佳重复性的位置（2）主管医生对固定器材与人体关系标记并记录 （3）主管医生向患者及家属交待 使用固定器材注意事项 呼吸幅度控制 金属饰物的去除 标记点保护 进食状态的保持等固定病人体位目
6、的：（1）是以可重复的方式去定位病人（2）保持病人在治疗过程中不运动（3）限制内部器官位移固定的质量直接影响整个治疗过程中病人定位的可重复性和治疗精度 三、模拟定位三、模拟定位 1、模拟定位目的：、模拟定位目的：是确定是确定病人、肿瘤、正常组织和危及器官的体积病人、肿瘤、正常组织和危及器官的体积 2、模拟定位方式：常规模拟机定位 CT模拟定位 CT及MRI融和模拟定位 CT及PET融和模拟定位 由主管医生及物理师共同完成 3、物理师在定位前检查：（1）激光灯的精度 （2）扫描床的精度 （3）CT射束扫描参数的设置 4、由主管医师负责进行定位前准备 （1）填写定位申请单 （2）强化扫描前造影剂皮
7、试观察（与CT室配合）（3）确定参考标记点放置位置 （4）确定扫描范围(薄层CT扫描)5、由主管医师负责进行定位前准备 头颈扫描-呼吸 胸部扫描-呼吸训练 腹部扫描-肠道显影 （口服泛影葡安20ml+1500-2000ml水）盆腔扫描-器官运动和充盈 （钡灌肠、膀胱充盈）6、物理师与主管医师配合 对患者进行体位固定、参考点放置 设置扫描范围、扫描间距、层厚等参数 7、物理师负责 扫描数据传输 治疗计划系统图像接收 模拟定位设备模拟定位设备 模拟定位机的几何、光学、机械精度 现代化的技术基于CT影象和虚拟模拟包括CT的质量保证：CT射束、床、激光定位灯系统的几何精度 -病人影像病人影像影像的传输
8、、转换或影像数据都可能增加束流和组织解剖之间的几何不确定性 限体素大小、部分体积效应、高密度非均匀性、对比剂限体素大小、部分体积效应、高密度非均匀性、对比剂CT值与相对电子密度转换、窗宽和窗位设置值与相对电子密度转换、窗宽和窗位设置多种影像方式的应用彼此之间进行几何图形登记时也增加了不确定性 MR影像的几何扭曲、PET和SPECT分辨率不高 四、靶区及感兴趣区勾画四、靶区及感兴趣区勾画1、靶区（GTV、CTV）、重要器官勾画 由主管医师完成，并经上级医师确认 2、外轮廓勾画 由物理师完成 3、以上工作需主管医师与物理师配合完成 4、重要器官 脑干脊髓晶体肺 -解剖结构的确定解剖结构的确定解剖结
9、构中的不确定性是整个治疗过程中不确定性的主要来源由医生来勾画肿瘤和靶体积时依赖于不同的医生，或同一医生在不同的期间 五、治疗计划申请单填写五、治疗计划申请单填写1、由主管医师按临床要求详细填写治疗计划申请单 2、申请单必须完整、正确填写如下内容：（1）一般资料包括姓名、性别、放疗号、联系电话（2）既往放疗情况（3）靶区处方剂量、分割方案 每周治疗次数、总治疗次数（4）重要器官剂量限制（4）如超过1个以上靶区应分别书写（5）签字 3、申请单必须及时填写交物理师、申请单必须及时填写交物理师 六、放射治疗计划设计和评估六、放射治疗计划设计和评估1、放射治疗计划必须按申请单要求进行设计2、治疗计划设计
10、需在靶区及重要器官勾画后 一日内由物理师完成 特殊复杂病例在三日内完成 3、治疗计划评估、治疗计划评估依据治疗计划申请单正常组织耐受剂量肿瘤致死剂量正常组织耐受剂量 4、治疗计划设计完成后通知主管医生审核5、经上级医师审核确认6、审核后传输到网络工作站再次确认*治疗不确定性来源治疗不确定性来源（1）治疗计划系统计算模型（2）加速器数据采集工具（3）加速器数据采集及处理（4）剂量计算算法参数的确定（5）治疗计划剂量验证（6）治疗计划的传输*治疗不确定性来源治疗不确定性来源*（1）治疗计划的评估）治疗计划的评估（2）治疗计划的审核）治疗计划的审核七、治疗计划的实施验证七、治疗计划的实施验证（1）治
11、疗参数验证 射线类型、射线能量 射线方式、床角 楔形滤过板、组织补偿膜 重要组织器官的保护（2）保证床角、机架角、楔形板的 临床可操作性 多野非共面照射的验证 模拟转动机架是否和床相撞机架转动时是否会挤压病人床金属杆是否在照射野内（3）剂量学精度的检测）剂量学精度的检测 验证等中心点或处方剂量点的剂量 验证治疗计划计算的等剂量线 以上工作由物理师完成以上工作由物理师完成八、放射治疗协议书及与患者八、放射治疗协议书及与患者/家属谈话记录家属谈话记录1、病人放射治疗开始前必须完成 放射治疗协议书及与患者/家属谈话记录 并有主管医师及患者或有患者授权家属签字 并注明签字日期 2、与患者/家属谈话内容
12、包括：患者诊断、分期、治疗意图及治疗方法 治疗中或治疗后可能出现的与治疗有关的 不良反应、并发症等 对于发生率较高或后果严重的并发症要求重点交待 3、以上工作由主管医师在放疗前完成 九、填写放射治疗单九、填写放射治疗单1、放射治疗单由主管医师填写并签字2、放射治疗单要全面体现治疗数据 包括靶点、射野参数，治疗次数等 3、主管医师必须在 每个射野计划停止放疗的次数 做明显截止符（/）标志 4、放射治疗单需经物理师审核并签字*治疗不确定性来源治疗不确定性来源*治疗单的填写错误治疗单的填写错误 十、放射治疗前确认十、放射治疗前确认 1、模拟定位机 2、EPID 3、IGRT*治疗不确定性来源治疗不确
13、定性来源*验证图像不清晰验证图像不清晰 十一、放射治疗十一、放射治疗1、患者每次治疗时治疗技师需检查：（1）治疗单填写是否完整、签字是否齐全 （2）靶点、射野及射野参数、剂量、放疗次数 （3）核对治疗单是否与患者姓名吻合、并有签字 （4）核对交费情况 2、患者第一次治疗 需要有治疗技师、主管医师、物理师 进行患者体位确认、参考点确认 （多靶点时，标记是否清晰）3、治疗疗程中技师必须注意：（1）患者身体标记点是否清晰 （2）体形是否改变、体征有无异常 如遇上述情况及时与主管医师联系 4、主管医师 对病人的治疗情况每周至少复查一次 并在每周病程记录中详细记录 5、复查内容包括：血常规、治疗剂量 治
14、疗单与治疗计划符合情况 治疗情况6、治疗结束后治疗单、热塑膜、真空垫等 交回物理室 *治疗不确定性来源治疗不确定性来源*（1）治疗技术人员的错误）治疗技术人员的错误 （2）治疗技术人员的误解）治疗技术人员的误解 十二、治疗中治疗计划改变治疗中如遇：（1）患者病情变化（2）患者形体变化且变化较大时（3）中途改变计划需在原治疗剂量基础上重新制定新的放疗计划 制定过程重复第二到第十一步骤*治疗不确定性来源治疗不确定性来源*治疗期间肿瘤位置受某些影响发生变化治疗期间肿瘤位置受某些影响发生变化（1）胸、腹腔积液的明显变化）胸、腹腔积液的明显变化（2）肺肿瘤合并肺不张的明显变化）肺肿瘤合并肺不张的明显变化
15、（3）病人体重的明显变化）病人体重的明显变化 1、医师的任务：、医师的任务：3、治疗技师的任务：、治疗技师的任务：（1）靶区和敏感器官的勾画）靶区和敏感器官的勾画 （1）验证治疗计划）验证治疗计划（2）确定照射剂量和分割模式）确定照射剂量和分割模式 （2）摆位）摆位（3）治疗计划的确认）治疗计划的确认 （3）治疗）治疗（4）放射生物学效应）放射生物学效应2、物理师的任务：、物理师的任务：4、护士的任务：、护士的任务：（1）固定和定位精度的保证）固定和定位精度的保证（2）图象的获取和传出）图象的获取和传出（3）制定放疗计划）制定放疗计划（4）加速器和）加速器和MLC状况检测状况检测（5）记录和验
16、证系统及保证）记录和验证系统及保证（6）首次照射实施）首次照射实施 治疗计划设计和评估治疗计划设计和评估 治疗计划设计和评估治疗计划设计和评估1、定位标记点、定位标记点（1）病人体表标记）病人体表标记 治疗计划设计和评估治疗计划设计和评估1、定位标记点、定位标记点（1）病人体表标记）病人体表标记（2）框架标记）框架标记 1、定位标记点、定位标记点（体表、框架）2、病人坐标系原点、病人坐标系原点 1、定位标记点、定位标记点（体表、框架）（体表、框架）2、病人坐标系原点、病人坐标系原点3、GTV中心点中心点 CTV中心点中心点 PTV中心点中心点 1、定位标记点、定位标记点（体表、框架）（体表、框
17、架）2、病人坐标系原点、病人坐标系原点3、肿瘤中心点、肿瘤中心点 （GTV、CTV、PTV）靶体积靶体积靶体积靶体积 1、定位标记点、定位标记点（体表、框架）2、病人坐标系原点、病人坐标系原点3、肿瘤中心点、肿瘤中心点 （GTV、CTV、PTV）4、肿瘤重心、肿瘤重心 （GTV、CTV、PTV）1、定位标记点、定位标记点（体表、框架）2、病人坐标系原点、病人坐标系原点3、肿瘤中心点、肿瘤中心点 （GTV、CTV、PTV）4、肿瘤重心、肿瘤重心 （GTV、CTV、PTV）5、等中心点、等中心点 1、定位标记点、定位标记点（体表、框架）2、病人坐标系原点、病人坐标系原点3、肿瘤中心点、肿瘤中心点（
18、GTV、CTV、PTV）4、肿瘤重心、肿瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心点、等中心点6、射束剂量计算点、射束剂量计算点（等中心点、任选点）1、定位标记点、定位标记点（体表、框架）2、病人坐标系原点、病人坐标系原点3、肿瘤中心点、肿瘤中心点（GTV、CTV、PTV）4、肿瘤重心、肿瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心点、等中心点6、射束剂量计算点、射束剂量计算点（等中心点、任选点）1、定位标记点、定位标记点（体表、框架）2、病人坐标系原点、病人坐标系原点3、肿瘤中心点、肿瘤中心点（GTV、CTV、PTV）4、肿瘤重心、肿瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心点、等中心点6、射
19、束剂量计算点、射束剂量计算点（等中心点、任选点）7、剂量归一点、剂量归一点（等中心点、最大、任选点）1、定位标记点、定位标记点（体表、框架）2、病人坐标系原点、病人坐标系原点3、肿瘤中心点、肿瘤中心点（GTV、CTV、PTV）4、肿瘤重心、肿瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心、等中心6、射束剂量计算点、射束剂量计算点（等中心点、任选点）7、剂量归一点、剂量归一点（等中心点、最大、任选点）8、处方剂量点、处方剂量点（等中心点、最大、等剂量线、任选点）1、定位标记点、定位标记点（体表、框架）2、病人坐标系原点、病人坐标系原点3、肿瘤中心点、肿瘤中心点（GTV、CTV、PTV）4、肿瘤重心、
20、肿瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心点、等中心点6、射束剂量计算点、射束剂量计算点（等中心点、任选点）7、剂量归一点、剂量归一点（等中心点、最大、任选点）8、处方剂量点、处方剂量点（等中心点、最大、等剂量线、任选点）9、靶区最高剂量点、靶区最高剂量点 1、定位标记点、定位标记点（体表、框架）2、病人坐标系原点、病人坐标系原点3、肿瘤中心点、肿瘤中心点（GTV、CTV、PTV）4、肿瘤重心、肿瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心点、等中心点6、射束剂量计算点、射束剂量计算点（等中心点、任选点）7、剂量归一点、剂量归一点（等中心点、最大、任选点）8、处方剂量点、处方剂量点（等中心点、
21、最大、等剂量线、任选点）9、靶区最高剂量点、靶区最高剂量点10、靶区最小剂量点、靶区最小剂量点（冷点）1、定位标记点、定位标记点（体表、框架）2、病人坐标系原点、病人坐标系原点3、肿瘤中心点、肿瘤中心点（GTV、CTV、PTV）4、肿瘤重心、肿瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心、等中心6、射束剂量计算点、射束剂量计算点（等中心点、任选点）7、剂量归一点、剂量归一点（等中心点、最大、任选点）8、处方剂量点、处方剂量点（等中心点、最大、等剂量线、任选点）9、靶区最高剂量点、靶区最高剂量点10、靶区最小剂量点、靶区最小剂量点（冷点）11、热点、热点 1、定位标记点、定位标记点（体表、框架）2
22、、病人坐标系原点、病人坐标系原点3、肿瘤中心点、肿瘤中心点（GTV、CTV、PTV）4、肿瘤重心、肿瘤重心（GTV、CTV、PTV）5、等中心、等中心6、射束剂量计算点、射束剂量计算点（等中心点、任选点）7、剂量归一点、剂量归一点（等中心点、最大、任选点）8、处方剂量点、处方剂量点（等中心点、最大、等剂量线、任选点）9、靶区最高剂量点、靶区最高剂量点10、靶区最小剂量点、靶区最小剂量点（冷点）11、热点、热点12、各层面的最大剂量点、各层面的最大剂量点 治疗计划的评估治疗计划的评估1、生物效应评估模型2、剂量显示3、剂量体积直方图4、组合计划1 1、生物效应评估模型、生物效应评估模型 物理剂量
23、分布不能完全反映物理剂量分布不能完全反映对病变的控制率和对正常组织引发的并发症对病变的控制率和对正常组织引发的并发症总剂量一定总剂量一定不同组织对放射线的敏感性不同不同组织对放射线的敏感性不同肿瘤控制率肿瘤控制率(tumor control probability,TCP)(tumor control probability,TCP)正常组织并发症发生率正常组织并发症发生率(normal tissue complication probability,NTCP)(normal tissue complication probability,NTCP)NTCP/TCP 应该注意：模型中许多参数不
24、是很清楚应对NTCP/TCP计算功能进行验证 2、剂量显示是医生和计划制定者决定该计划是否最优化的主要方式 剂量显示剂量显示点剂量：用于分析器官中的点剂量 等剂量线：用于确定PTV是否被包围 用于分析重要器官的剂量情况等剂量面：分析覆盖靶区大小 分析解剖结构剂量分布射束与剂量分布必须正确地配准 显示射束位置、射野大小、射野形状说明楔形板且取向是正确的 适形指数(Conformity Index,CI)均匀指数(Homogeneity Index,HI)平均剂量 3、剂量体积直方图、剂量体积直方图剂量体积直方图（DVH）的应用是现代治疗计划系统重要的组成部分 分析计划的体积剂量的关系比较不同计划的DVH 020406080100020406080Volume(%)Dose(Gy)5 Beams9 BeamsCordTumorNodesParotidsBrainstem剂量体积直方图剂量体积直方图缺点：不能显示高剂量点的位置注意：不能仅观察体积百分数 要分析绝对体积多少 4、组合计划组合计划叠加不同时段计划的剂量分布以便给出对病人的完整的治疗过程通常用来评估剂量，并发症概率等 治疗计划评价的黄金标准治疗计划评价的黄金标准 治疗计划评价的黄金标准治疗计划评价的黄金标准 没有更好，只用最好没有更好，只用最好
