1、不典型心肌梗死心电图的识别 张志勇 宿迁市第一人民医院心血管内科 不典型心肌梗死心电图的识别 张志勇 宿内容内容 一、心肌梗死新分类及典型心电图的改变一、心肌梗死新分类及典型心电图的改变 二、不典型心梗的定义及心电图的表现二、不典型心梗的定义及心电图的表现 、波改变、波改变 、改变、改变 、异常波改变或、异常波改变或 波改变波改变 、合并其他心电图的异常、合并其他心电图的异常 三、临床易忽略的心电图综合征三、临床易忽略的心电图综合征 、巨型波、巨型波”心电图综合征心电图综合征 、综合征综合征 、综合征综合征 、现象现象 、缺血性波、缺血性波 、胸导联波倒置综合征、胸导联波倒置综合征 、全胸导联
2、波直立综合征、全胸导联波直立综合征 2 内容 一、心肌梗死新分类及典型心电图的改变 二、不典型心梗的急性心肌梗死定义（)急性心肌梗死定义（)心肌梗死新的心电图分类 再灌注治疗三不等原则 心肌梗死新的心电图分类 再灌注治疗三不等原则 典型心肌梗死心电图 内膜下缺血内膜下缺血 外膜下缺血外膜下缺血 波改变 改变 异常波或波变化 心肌梗塞的三种病理损伤心电图改变 典型心肌梗死心电图 内膜下缺血 外膜下缺血 波改变 改变 异段抬高心肌梗死急性期的心电图表现 超急期 进展期 确定期 段抬高心肌梗死急性期的心电图表现 超急期 进展期 确定期 典型心肌梗死心电图改变及其动态演变 典型心肌梗死心电图改变及其动
3、态演变 非抬高型心肌梗死的心电图表现 正常 心肌梗死 心电图改变 出现深而对称的负向的波 段压低 波降低（和波倒置）()8 非抬高型心肌梗死的心电图表现 正常 心肌梗死心电图表现 心肌梗死的心电图的表现取决于：、梗死的范围及部位、梗死的时间、病变血管及侧枝循环的情况、既往情况及合并症 心电图对诊断急性心肌梗死的特异性很高，但敏感性仅为 ，而心电图正常的心肌梗死占所有心肌梗死的以上 心肌梗死心电图表现 心肌梗死的心电图的表现取决于：、段抬高型心肌梗死 段抬高型心肌梗死 非段抬高型心梗 非段抬高型心梗 不典型心梗的含义 不典型心梗的含义 心肌梗死不典型心电图改变及其诊断、心电图正常或伪正常 、仅有
4、变化的心肌梗死 、非典型波变化的心肌梗死 、仅有波电压变化的心肌梗死 、合并心电图其他异常变化的心肌梗死 心肌梗死不典型心电图改变及其诊断、心电图正常或伪正常、仅心电图正常或伪正常、心电图常规导联无典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死或多支血 管病变。、原有慢性心内膜下心肌缺血的段下移和波倒置表现，与心肌梗死时段抬高和波直立高耸互相抵消而使心电图表现为正常。、存在缺血预适应，或有侧支循环建立 症状 轻 无 心电图 心肌标志物 重 有 心电图正常或伪正常、心电图常规导联无典型梗塞波形的特殊部位仅有变化的心肌梗死 急性心内膜下心肌梗死 超急性期 部分心肌梗死 乳头肌梗塞 多次心肌梗死 仅有变化的心肌梗死
5、 急性心内膜下心肌梗死 超急性期 部表现为非段抬高的 ，中罪犯血管闭塞 其中下侧壁区域占 研究，中罪犯血管闭塞 其中占 梗塞面积者，有心肌梗死心电图改变 而 者仅呈现梗塞图形。表现为非段抬高的 ，中罪犯血管闭塞 其中下侧壁区域占 “”*病人罪犯血管 60%;50%48.4%33.8%17.8%Patients40%30%20%10%0%LCxLADRCA“”*病人罪犯血管 6 0%;超早期心电图改变 可持续数小时,多数为波高耸,底较宽,升肢和降肢不对称；表现为两肢对称似圆柱状的高耸波；或波振幅稍为增宽变圆；超早期心电图改变 可持续数小时,多数为波高耸,底较宽,升肢下壁心肌梗死演变超早期改变 下
6、壁心肌梗死演变超早期改变 前壁心肌梗死演变超早期改变 前壁心肌梗死演变超早期改变 典型心肌梗死超早期改变 典型心肌梗死超早期改变 波高大相关疾病特点及鉴别 波高大相关疾病特点及鉴别 冠状波改变部分心梗?多系小灶性或内膜下;?既无波群变化,?也无段移位变化;?仅出现冠状波波变化符合心肌梗死演变规律;?如、见于某些前间壁或前壁须除外见于某些前间壁或前壁须除外 右位心、右室肥大右位心、右室肥大 等等 、波或振幅明显降低、波或振幅明显降低 较轻微的侧壁心梗或某些广泛较轻微的侧壁心梗或某些广泛 、高耸高耸 正后壁时导联表现为波高耸且增宽正后壁时导联表现为波高耸且增宽?波高波高 耸耸 、细小波、细小波 、
7、显著降低或碎裂波、显著降低或碎裂波 仅有波电压或波形态变化的心肌梗死、波振幅变化 波振幅变化 波群起始部的切迹、顿挫 波群起始部的切迹、顿挫 线性波线性波?线型波?指胸前导联波振幅较小，一般，且呈升支及降支合为一条线型，故称。若连续两个导联则意义明显。?研究表明：、呈线型波与波振幅逐渐降低时有相同的意义。如：呈型，呈线性波的型，则意义明显。?波胚胎：?心梗后面向心梗部位导联的波中出现向上的波，时限多,电压很小，常不超过基线，提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后甚至可恢复为原有的波或波高度。32 线性波?线型波?指胸前导联波振幅较小，一般，且呈升常规导联无典型梗死波形的特殊部位
8、心肌梗死 正后壁心肌梗死。右室壁心肌梗死。局限性高侧壁心肌梗死。典型心电图改变延迟出现的心肌梗死。心房梗塞。常规导联无典型梗死波形的特殊部位心肌梗死 正后壁心肌梗死。正后壁心梗 心电图特点 正后壁心梗 心电图特点 急性下壁心梗及右室梗死 急性下壁心梗及右室梗死 心房梗死 心房梗死 和 和 和 动态演变 征；征 和 动态演变 征；征 和 方法 以任何导联抬高幅度与波深度比值（）代替第三条标准（段异向性 上抬 ）改良方法 分特异性分特异性 和 方法 以任何导联抬高幅度与波深度比值（可能是前和或侧壁病变。有的特异性，的假阳性。全胸导联波直立综合征?直立，尤其是新出现的或伴大的波，是急拇指法则 心肌缺
9、血 狡猾信号 ST-T elevation抬高 with J-point elevation伴点抬高 上斜性抬高伴Severe up-sloping of 宽大波 ST-T with broadbased T wave上斜性抬高，点不抬上斜性抬高，点不抬ST slopes upward in V1高，直立高，直立 with J point normal,and T wave upright.see V2显著上斜性抬高，Severe up-sloping of对称倒置波，Symmetrical T waveST-T without 点不明显，伴宽可能有透壁梗死inversion may be perceptible大波 transmuralJ-point,resulting in broad based T waveMI拇指法则 心肌缺血 狡猾信号 S T-T e l e v a t i o n 抬总结?早期识别心梗心电图不典型患者能减少不良事件?怀疑心梗患者需要常规行导联心电图?需熟悉典型急性心梗心电图特征及动态演变规律?不典型急性心梗心电图中存在典型之处?不能孤立去解释单份心电图?需结合患者病史及相关检查去分析?对诊断不明确的，要动态观察心电图变化?无动态心电图演变，需考虑其它病因?临床操作规范化 总结?早期识别心梗心电图不典型患者能减少不良事件?怀疑心感谢聆听 感谢聆听
