1、宽宽QRSQRS波心动过速的波心动过速的处理策略处理策略 宽QSR波心动过速的定义及分类 定义:QRS波宽度120ms，频率100bpm的心动过速 注：呈束支传导阻滞样的QRS波心动过速 右束支传导阻滞：QRS120ms，QRSv1终末部分以正向为主 左束支传导阻滞：QRS120ms，QRSv1终末以负向部分为主类型：室性心动过速（VT）:包括整齐或不整齐的 室上性心动过速合并功能性或器质性束支传导阻滞 逆向性（或反向性）房室折返性心动过速 预激综合征合并房颤（前传预激，心律不整齐）起搏心律（一）室性心动过速（VT）自发的连续三个以上的室性期前收缩 持续性VT 发作时间30秒 发作时间30秒，
2、但合并血流动力学紊乱 非持续性VT 发作时间30秒病因 器质性心脏病 如冠心病，心肌病等 无器质性心脏病 如电结构障碍，长QT间期综合征，短QT间期综合征，短配对间期室速，Brugada综合征及特发性室速等 电解质紊乱 药物影响室速的类型 单形性室速 多形性室速单形性室速 常见 QRS波 形态一致 节律规则 频率 120180bpm 见于器质性心脏病 如冠心病，心肌病 亦可见于无器质性心脏病特发性左后分支室速 源于左后分支及浦肯野氏网 呈右束支传导阻滞+左前分支阻滞图形 QRS波6.5mmol/l)，全传导系统传导减慢 重度升高(7.5mmol/l)，QRS增宽，窦房结抑制，终末心律失常(心脏
3、无收缩，多形性室速，室扑，室颤)经验：慢性高钾心脏停搏 急性高钾室速 治疗：纠正高钾多形性室速 QRS形态多变 多在器质性心脏病基础上，易蜕变为室颤 但亦可见于无明显结构性心脏病者，如L-QT综合征者双向性室速 在额面电轴上QRS呈交替性左偏或右偏，基础形态呈RBBB 见于洋地黄中毒多形性室速 QT间期延长(tdp)QT间期正常QT间期延长l 获得性 1.与药物有关，特别是抗心律失常药物 处理：停药，硫酸镁往往有效 2.与心动过缓有关 可发生在窦性心动过缓或房室传导阻滞 时 心率慢，QT间期延长 处理：可临时使用异丙肾上腺素提高心率，或者植入临时或永久起搏器，将心率提高到100-140次/分先
4、天性L-QT综合征临床上分为三个类型L-QT1 Iks QT延长，T波高大 交感神经兴奋时发作 治疗：-Blocker 左侧颈交感神经节切除 ICDL-QT2 Ikr QT延长，双峰T波 活动或休息时皆可发生（60%在白天，40%在夜间），可合并心 动过缓 治疗：-Blocker+补钾 心动过缓时植入起搏器 L-QT3 Na通道失活障碍（不失活）QT间期延长，晚发T波 心律失常夜间发生 治疗：慢心律短联律间期室速 心脏结构正常 诱发室速的早搏很早 室速的QRS波呈多种形态 电复律有效，Verapamil有效，并可作为长期的预防用药Brugada综合征 钠通道失活障碍 Ito电流 治疗：奎尼丁,
5、培达 ICDSVT伴宽QRS波 SVT伴器质性束支阻滞 SVT前即存在一侧束支传导阻滞LBBB或 RBBB SVT发作时QRS图形同窦性心律时的QRS图形 SVT伴功能性束支阻滞 心动过速的频率超过某一束支传导的不应期时发生。但也可一个冲动落在一束支的不应期内，从另一束支下传，其又可经对侧束支逆传形成，新的不应期状态，下一冲动只能经已恢复不应期的束支下传，QRS呈束支传导阻滞图形，称蝉联现象AVNRT伴宽QRS波 机制：AVNRT+功能性或原有的束支传导阻滞 图形成经典型左束支或右束支传导阻滞图形 V：A关系多呈1：1 逆传A波呈向心性 如果在希氏束不应期内给心室刺激则不可能逆传心房AVRT伴
6、宽QRS波 机制：AVRT+功能性或器质性束支传导阻滞 V：A必定呈1：1 逆传A波呈偏心性，如为间隔旁路也可呈向心性 如果在希氏束不应期心室刺激可经旁路逆传至心房，此心房最早激动点与旁路在心房附着点有关WPW合并房颤或房扑 心房颤动波，扑动波可经旁路下传心室，Q波宽大畸形，也可经正常通路“房室结”下传心室，此时QRS波形态正常 治疗：电复律或者心律平静脉注射，射频消融可根治 禁忌：儿茶酚胺类药物，洋地黄，VerapamilMahaim纤维参与的AVRT 由于Mahaim纤维仅有前传功能并具有递减传导功能，且旁路附着多在右房室瓣环的前外侧，AVRT时呈左束支传导阻滞图形（全预激）仅从旁路下传
7、V：A呈1：1 逆传A波呈向心性（经房室结）鉴别诊断 临床表现 病史 ECG 有无室性融合波 心室夺获 室房分离 还有心前导联QRS波同向性 规则性 WPW并Af 多形性VT QRS宽度140ms 电轴极度右偏所谓的西北轴VT时的心室夺获和室性融和波时的心室夺获和室性融和波Fisch C.Electrocardiography of Arrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（融和波（F）夺获（夺获（C）V1EFCECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VA分离分离胸前导联胸前导联QRS负向同向性：负向同向性：100%是是VT Brugada Wellens Vereckei
8、Brugada 全胸导联均RS 是 VT 否 任意导联RS间距100ms 是 VT 否 存在房室分离 是 VT 否 V5和V6呈VT图形 是 VT 否 SVT伴差传“室速图形”右束支阻滞图形 V1：QRS呈单向阻滞或双向 VT V6：R/SR窦律 VT R心动过速70ms VT VT与与SVT伴差传的鉴别（伴差传的鉴别（Brugada等）等）所有胸导均无所有胸导均无RSRS形形VTVT R-S100msR-S100ms VTVT 房室分离房室分离 VTVT 符合室速图形特征符合室速图形特征 VTVT SVTSVT伴差传伴差传注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断
9、的特征表现左左/右束支传导阻滞时右束支传导阻滞时V1的的标准标准形态形态LBBB型宽型宽QRS心动过速时提示心动过速时提示VT的的ECG特征特征RBBB型宽型宽QRS心动过速时提示心动过速时提示VT的的ECG特征特征当当QRS波呈右束波呈右束支阻滞图形时：支阻滞图形时：1.V1呈呈R、QR、或、或RS型，型，一般无小一般无小 r 波波 2.若若V1为三为三相波，须电轴左相波，须电轴左偏且偏且V6的的R/S1当当QRS波呈右束波呈右束支阻滞图形时：支阻滞图形时：1.V1呈呈R、QR、或或RS型，一般无型，一般无小小 r 波波 2.若若V1为三相为三相波，须电轴左偏波，须电轴左偏且且V6的的R/S
10、1Wellens标准1.AV分离 VT2.QRS宽度0.14s VT3.QRS电轴-30 VT4.QRS形态右束支传导阻滞:V1:QRS呈单向或双向 VT V6:R/SR窦律 VT R心动过速70ms VT Vereckei新四步法 aVR初始R波 起始r波或q波40ms 起始负向、主波向下的QRS波下降有顿挫 Vi/Vt1 VT SVT是是是是否否否否第二步：第二步：r r或或q40ms q40ms 为室速为室速顿挫在前为室速nVi/VtVi/Vt比值鉴别诊断机制比值鉴别诊断机制 1.Vi1.Vi代表心室初始除极代表心室初始除极 VtVt代表心室终末除极代表心室终末除极 2.2.室上速伴束支
11、阻滞，室上速伴束支阻滞，心室的初始初极在希浦系统，心室的初始初极在希浦系统，除极速度快，除极速度快，ViVi值大；终末除极在心值大；终末除极在心室肌间，除极速度慢，室肌间，除极速度慢，VtVt值小，值小，Vi/Vt1Vi/Vt1 3.3.室速室速 心室的初始初极在心室肌间，心室的初始初极在心室肌间，除极速度慢，除极速度慢，ViVi值小；终末除极在希值小；终末除极在希浦系统，除极速度快，浦系统，除极速度快，VtVt值大，值大，Vi/Vt1Vi/Vt40msq40ms2.2.无人区电轴无人区电轴3.3.室房分离室房分离室速 诊断明确：处理对策：针对性治疗 不明确：选择对室性或室上性均有效的药物 合并血流动力学障碍 同步电复律 心动过速终止后根据病因选择根治性治疗谢谢
