1、心力衰竭内科学心力衰竭第八版1内科学心力衰竭第八版2概 念 心力衰竭心力衰竭(heart failure)(heart failure)是各种心脏是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。动受限和体液潴留。内科学心力衰竭第八版3心力衰竭的类型
2、 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 急性心衰和慢性心衰急性心衰和慢性心衰 收缩性心衰和舒张性心衰收缩性心衰和舒张性心衰 内科学心力衰竭第八版4收缩和舒张功能不全的比较内科学心力衰竭第八版5心力衰竭分期 A A期期(pre-heart failure,(pre-heart failure,前心衰阶段前心衰阶段):):有心力衰竭的有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。征。B B期期(pre-clinical heart failure,(pre-clinical heart failure,前临床心衰阶段前临床心
3、衰阶段 ):):有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。C C期期(clinical heart failure,(clinical heart failure,临床心衰阶段临床心衰阶段):):有器质有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状性心脏病且目前或以往有心衰症状 、体征。、体征。D D期期(refractory end-stage heart failure,(refractory end-stage heart failure,难治性终难治性终末期心衰阶段末期心衰阶段):):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭
4、。内科学心力衰竭第八版6心功能的分级（NYHA）级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。症状。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现
5、上述症状，体力活动后加重。状态下也出现上述症状，体力活动后加重。内科学心力衰竭第八版76分钟步行试验 轻度心功能不全：426-550m中度心功能不全：150-425m重度心功能不全：150m内科学心力衰竭第八版8病 因 基本病因基本病因 原发性心肌损害原发性心肌损害 心脏负荷过重心脏负荷过重诱因诱因 内科学心力衰竭第八版9原发性心肌损害 缺血性心肌损害缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 内科学心力衰竭第八版10心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重 容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重 心脏瓣膜关闭不全（心脏瓣膜关闭不
6、全（valvular insufficiencyvalvular insufficiency）左、右心或动静脉分流性先心病左、右心或动静脉分流性先心病 伴有全身血容量或循环血量增多疾病伴有全身血容量或循环血量增多疾病内科学心力衰竭第八版11心排血量内科学心力衰竭第八版12诱 因 感染感染(infection)(infection)心律失常心律失常(cardiac arrhythmia)(cardiac arrhythmia)血容量增加血容量增加过度体力消耗或情绪激动过度体力消耗或情绪激动治疗不当治疗不当原有心脏病变加重或并发其它疾病原有心脏病变加重或并发其它疾病 内科学心力衰竭第八版13病理生
7、理 代偿机制代偿机制 体液因子的改变体液因子的改变 舒张功能不全舒张功能不全 心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑内科学心力衰竭第八版14代偿机制Frank-Starling Frank-Starling 机制机制心肌肥厚心肌肥厚神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 内科学心力衰竭第八版15神经体液机制交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone(renin-angiotensin-aldosterone systemsystem，RAAS)RAAS)激活激活内科学心力衰竭第八版16Fra
8、nk-Starling 机制内科学心力衰竭第八版17 心肌肥厚心肌肥厚内科学心力衰竭第八版18心室重塑 心脏功能受损，导致心心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑均有相应的变化，也就是心室重塑过程。过程。内科学心力衰竭第八版19交感神经激活交感神经激活细胞因子或血管细胞因子或血管活性因子活性异活性因子活性异常常肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活内科学心力衰竭第八版20舒张功能不全 主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍 其原因多为其原因多为CaCa2+2+不
9、能及时不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。地被肌浆网回摄及泵出胞外。心室肌的顺应性减退心室肌的顺应性减退 心肌肥厚心肌肥厚 内科学心力衰竭第八版21内科学心力衰竭第八版22体液因子的改变 精氨酸加压素（精氨酸加压素（argininevasopressinargininevasopressin，AVPAVP）心钠肽（心钠肽（atrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptide，ANPANP）脑钠肽（脑钠肽（brain natriuretic peptidebrain natriuretic peptide，BNPBNP）100pg/ml 100p
10、g/ml（35pg/ml 35pg/ml）氨基末端氨基末端B B型利钠肽前体（型利钠肽前体（NT-proBNP)300pg/ml NT-proBNP)300pg/ml（125pg/ml 150 mol/L/1.7 mg/dL,eGFR 60 mL/mim/1.73 m2)肾病、肾充血、ACEI/ARB,MRA、脱水、NSAIDs 和其它肾毒性药物计算eGFR、考虑减少ACE I/ARB或 MRA 剂量（或延期加量）、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗贫血(13g/dL/8.0 mmol/L男,12 g/dL/7.4mmol/L女)CHF,血液稀释,
11、铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊断性检查，考虑治疗低钠血症(150 mmol/L)水丢失/水摄入不足评估水摄入、诊断性检查低钾血症(5.5 mmol/L)肾衰、补钾、RAS 抑制剂停止补钾/保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB、MRA、评估肾功和尿pH、心动过缓和严重心律失常的危险高糖血症(6.5 mmol/L/117mg/dL)糖尿病、胰岛素抵抗评估水化作用、处理糖不耐受高尿酸血症(500mol/L/8.4 mg/dL)利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量白蛋白高(45g/L)脱水、骨髓瘤再水化、诊断性检查白蛋白低 (3.5 抗凝剂过量、肝充血/肝病、药物相互反应审查抗凝剂
12、剂量、评估肝功能、审查治疗药物CRP10 mg/L,中性白细胞升高感染、炎症诊断性检查内科学心力衰竭第八版33BNP/NT-proBNP脑钠肽（脑钠肽（brain natriuretic brain natriuretic peptidepeptide，BNPBNP）100pg/ml 100pg/ml(35pg/ml)(35pg/ml)氨基末端氨基末端B B型利钠肽前体型利钠肽前体（NTproBNP)NTproBNP)300pg/ml(125pg/ml)300pg/ml(125pg/ml)内科学心力衰竭第八版34心衰时心电图检查最常见的异常 异常异常 原因原因临床意义临床意义窦性心动过速 失代
13、偿心衰、贫血、发热、甲亢临床评估，实验室检查窦性心动过缓 阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦审查治疗药物，实验室检查房性心动过速/房扑/房颤 甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗减慢AV传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量实验室检查、运动试验、灌注/存活力研究、冠造、电生理检查、ICD 心肌缺血/梗死 冠心病超声心动图、肌钙蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB、预激超声心动图、灌注/存活力研究、冠造左室肥大 高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病超声心动
14、图/CMRAV阻滞 心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌病、莱姆病审查治疗药物、评估系统疾病、家族史/遗传检查、起搏器、ICDQRS 低电压 肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性超声心动图/CMR、胸片、针对性淀粉样变性进一步影像检查（CMR,99mTc-DPD扫描）心内膜心肌活检QRS间期120ms并呈LBBB 图形 心电、机械失同步超声心动图、CRT-P,CRT-D内科学心力衰竭第八版35X线检查心影大小及外形心影大小及外形肺淤血肺淤血间质性肺水肿（间质性肺水肿（pulmonary pulmonary interstitial edemainterstitial edema）肺泡性肺水
15、肿（肺泡性肺水肿（pulmonary alveolar pulmonary alveolar edemaedema）胸腔积液（胸腔积液（pleural effussionpleural effussion）内科学心力衰竭第八版36表8 心衰患者常见的超声心动图异常NoImage测量测量 异常异常临床意义临床意义与收缩功能相关参数与收缩功能相关参数LVEF 降低(50%)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率 降低(32mm/m2,容量97 mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径45mm,25 mm/m2,容量43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分 降低
16、(34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性95g/m2，男性115 g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数其它参数RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE 3.4m/s)RV收缩压增高收缩期肺动脉压力增高(50 mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、
17、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎内科学心力衰竭第八版37表9 在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标 测量指标测量指标 异常异常临床意义临床意义e 降低(8cm/s间隔,10cm/s侧壁,或15)左室充盈压高低(2)左室充盈压高容量负荷过重“松弛受损”(30 ms左室充盈压高内科学心力衰竭第八版38内科学心力衰竭第八版39有创性血流动力学检查 CI 2.6CI 2.64.0L/min.m4.0L/min.m2 2 PCWP 12mmHgPCWP 12mmHg内科学心力衰竭第八版40心力衰竭的诊断 HF-REF 的诊断需要满足的诊断需要满足 3 个条件个条件1HF的典
18、型症状 2HF的典型体征3LVEF 降低HF-PEF 的诊断需要满足的诊断需要满足 4 个条件条件个条件条件1HF的典型症状2HF的典型体征3LVEF 正常或轻度降低，LV无扩大4相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA 大）和/或舒张功能不全内科学心力衰竭第八版41表3 心力衰竭的症状和体征 症状症状体征体征典型典型 较特异较特异气促颈静脉压升高端坐呼吸 肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3 心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动后恢复时间延长 心脏杂音踝部水肿不太典型不太典型 不太特异不太特异夜间咳嗽 外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音体重增加（2kg/W）空气进入
19、减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感脉搏不规则食欲丧失呼吸加快（16 次/分）意识模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥内科学心力衰竭第八版42对于疑似HF患者的诊断流程图内科学心力衰竭第八版43诊 断左心衰竭(left heart failure)右心衰竭(right heart failure)全心衰竭(total heart failure)内科学心力衰竭第八版44鉴别诊断 心源性哮喘支气管哮喘病 史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰
20、体 征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿征治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素内科学心力衰竭第八版45治疗目标 防止和延缓心衰的发生发展；防止和延缓心衰的发生发展；纠正血流动力学异常，缓解症状；纠正血流动力学异常，缓解症状；提高运动耐量，改善生活质量；提高运动耐量，改善生活质量；改善长期预后，降低死亡率与住院改善长期预后，降低死亡率与住院率。率。内科学心力衰竭第八版46治疗原则去除心衰发生发展的始动机制去除心衰发生发展的始动机制病病因治疗。因治疗。调节心衰的代偿机制，减少其负面调节心衰的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的
21、进展。效应，阻止或延缓心室重塑的进展。内科学心力衰竭第八版47一般治疗生活方式管理：患者教育生活方式管理：患者教育 体重体重管理管理 饮食饮食管理管理休息与运动训练休息与运动训练病因治疗：治疗原发病，消除诱因病因治疗：治疗原发病，消除诱因内科学心力衰竭第八版48药物治疗内科学心力衰竭第八版49利尿剂 通过排钠利水对缓解淤血通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症状的基石。但不能作为单治疗中改善症状的基石。但不能作为单一治疗。适量应用至关重要。小剂量起一治疗。适量应用至关重要。小剂量起始，逐渐加量，一般控制体重下降始，逐渐加量，一般控
22、制体重下降0.5-0.5-1kg/d1kg/d直至干重。主要副作用是电解质直至干重。主要副作用是电解质紊乱。紊乱。内科学心力衰竭第八版50内科学心力衰竭第八版51利尿剂的作用利尿剂的作用内科学心力衰竭第八版52袢利尿剂 作用于作用于HenleHenle袢的袢的升支粗段，在排钠的同时也排升支粗段，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服后钾，为强效利尿剂，口服后2 24h4h达高峰。静脉注射达高峰。静脉注射10min10min内起内起效，作用持续效，作用持续3 34h4h。内科学心力衰竭第八版53袢利尿剂呋塞米（呋塞米（furosemidefurosemide）2020100mg 100mg qd
23、qd或或qod qod、bid po bid po iv.iv.内科学心力衰竭第八版54噻嗪类利尿剂 作用于肾远曲小作用于肾远曲小管近端和管近端和HenleHenle袢的升支远端，抑袢的升支远端，抑制钠的再吸收。由于钠制钠的再吸收。由于钠-钾交换也钾交换也使钾的吸收降低。中效利尿剂，轻使钾的吸收降低。中效利尿剂，轻度心衰首选此药。度心衰首选此药。GFR30ml/minGFR30ml/min时时作用明显受限。抑制尿酸排泄，长作用明显受限。抑制尿酸排泄，长期大剂量应用可影响糖、脂代谢。期大剂量应用可影响糖、脂代谢。内科学心力衰竭第八版55噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothi
24、azidehydrochlorothiazide）12.512.550mg50mg qd qd，qodqod或或2/W po2/W po内科学心力衰竭第八版56保钾利尿剂 螺内酯（螺内酯（aldactonealdactone）氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米诺利阿米诺利 内科学心力衰竭第八版57螺内酯 作用于肾远曲小管作用于肾远曲小管远端，干扰醛固酮的作用，使远端，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利钾离子吸收增加，同时排钠利尿。尿。20mg tid 20mg tid popo 内科学心力衰竭第八版58 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF内科学心力衰竭第八版59
25、ACEI常用药物 卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）12.512.525mg bid po 25mg bid po 苯那普利（苯那普利（benazeprilbenazepril）5 510mg qd po10mg qd po培哚普利培哚普利 （perindoprilperindopril）2 24mg qd po4mg qd po内科学心力衰竭第八版60ACEI副作用 低血压低血压肾功能一过性恶化肾功能一过性恶化高血钾高血钾干咳：干咳：50%50%（4W12W12W）内科学心力衰竭第八版61禁用 ACEI无尿性肾功能衰竭无尿性肾功能衰竭妊娠哺乳期妇女妊娠哺乳期妇女对对A
26、CEIACEI药物过敏者药物过敏者（血管性水肿）内科学心力衰竭第八版62慎用 ACEI双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄CREA225CREA225mol/Lmol/LK K+5.5 mol/L5.5 mol/LSBp90mmHgSBp90mmHg 内科学心力衰竭第八版63AT1拮抗剂缬沙坦（valsartan）80160mg 12/d po坎地沙坦（candesartan）24mg 12/d po内科学心力衰竭第八版64醛固酮受体拮抗剂 螺内酯螺内酯 20mg 120mg 12/d po2/d po 依普利酮依普利酮内科学心力衰竭第八版65受体阻滞剂 卡维地洛（卡维地洛（carvedilolcar
27、vedilol）美托洛尔（美托洛尔（metoprololmetoprolol）比索洛尔比索洛尔（bisoprolol bisoprolol）内科学心力衰竭第八版66受体阻滞剂禁忌证支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病心动过缓心动过缓(HR60(HR60次次/分分)二度、三度房室传导阻滞二度、三度房室传导阻滞严重的周围血管疾病严重的周围血管疾病内科学心力衰竭第八版67受体阻滞剂 起始剂量卡维地洛卡维地洛 3.125mg bid po3.125mg bid po 美托洛尔美托洛尔 6.25mg bid po6.25mg bid po 比索洛尔比索洛尔 1.25mg qd po1.25mg qd po
28、内科学心力衰竭第八版68受体阻滞剂目标剂量 卡维地洛卡维地洛 25mg bid po25mg bid po 美托洛尔美托洛尔 50mg bid po50mg bid po 比索洛尔比索洛尔 5mg qd po5mg qd po 内科学心力衰竭第八版69洋地黄类药物 可明显改善症状，减可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但不影响生存率。加心排血量，但不影响生存率。内科学心力衰竭第八版70洋地黄药理作用 抑制心肌细胞膜的抑制心肌细胞膜的NaNa+-K-K+ATPATP酶酶 正性肌力作用：正性肌力作用：电生理作用：电生理作用：迷走神经兴奋作用：迷走神经兴
29、奋作用：作用于迷走神经传入神经，作用于迷走神经传入神经，提高心脏压力感受器的敏感性。提高心脏压力感受器的敏感性。抑制肾素分泌：抑制肾素分泌：作用于肾小管细胞减少钠的重吸作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。收并抑制肾素分泌。内科学心力衰竭第八版71内科学心力衰竭第八版72常用洋地黄制剂 地高辛（地高辛（digoxindigoxin）毛花苷丙（毛花苷丙（lanatoside Clanatoside C）内科学心力衰竭第八版73地 高 辛 0.125mg-0.25mg qd 0.125mg-0.25mg qd po po 口服后经小肠吸收口服后经小肠吸收2 23h3h血浓度达高峰，血浓度达
30、高峰，4 48h8h获最大效应，获最大效应，85%85%由肾脏排出，由肾脏排出，T T1/2 1/2 36h36h，维持量，维持量给药方法，适用于中度心力衰竭维给药方法，适用于中度心力衰竭维持治疗，中毒发生率持治疗，中毒发生率4 411%11%。内科学心力衰竭第八版74毛花苷丙 0.2 0.20.4mg iv.0.4mg iv.q2q24h 4h，0.80.81.2mg/24h1.2mg/24h 注射后注射后10min10min起效，起效，1 12h2h达高峰，负荷量给药方法，达高峰，负荷量给药方法，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速竭加
31、重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。中毒发生率心房颤动者。中毒发生率202030%30%。内科学心力衰竭第八版75洋地黄适应证 心力衰竭心力衰竭 快速性室上性心律失常快速性室上性心律失常 内科学心力衰竭第八版76洋地黄禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证 洋地黄中毒洋地黄中毒相对禁忌证相对禁忌证 内科学心力衰竭第八版77洋地相对黄禁忌证 肥厚梗阻型心肌病（肥厚梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive hypertrophic obstructive cardiomyoopathycardiomyoopathy，HOCMHOCM）单纯性二尖瓣狭窄单纯性二尖瓣狭窄 二、三度房室传导
32、阻滞二、三度房室传导阻滞 室性心动过速（室性心动过速（ventricular tachycardiaventricular tachycardia，VTVT）急性心肌梗死（急性心肌梗死（acute myocardial infarctionacute myocardial infarction，AMIAMI），），24h 2.0ng/ml(2.0ng/ml(在治疗剂量下，地高辛血浓度在治疗剂量下，地高辛血浓度 为为1.01.02.0ng/ml)2.0ng/ml)。内科学心力衰竭第八版83影响洋地黄中毒的因素 心肌缺血心肌缺血 缺氧缺氧 低血钾、低血镁低血钾、低血镁 甲状腺功能减退甲状腺功能减退
33、 肾功能不全、低体重肾功能不全、低体重 药物相互作用药物相互作用 胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米、阿斯匹林、阿斯匹林、ACEIACEI 内科学心力衰竭第八版84洋地黄中毒的处理 立即停药，单发室性期前收缩，立即停药，单发室性期前收缩，I Io oAVBAVB等停药后常自动消失。等停药后常自动消失。快速性心律失常者，补钾，利多卡快速性心律失常者，补钾，利多卡因、苯妥英钠。因、苯妥英钠。缓慢性心律失常者，阿托品缓慢性心律失常者，阿托品0.50.51.0mg ih./iv.1.0mg ih./iv.。内科学心力衰竭第八版85非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能肾上腺能受体兴奋剂受体兴奋
34、剂 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 2 25g/min.kg5g/min.kg。磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农氨力农、米力农内科学心力衰竭第八版86 心衰患者的心肌处于血液或心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期应用能量供应不足的状态，过度或长期应用正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使心肌损害更为加重，而导致死亡率反使心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增高。而增高。内科学心力衰竭第八版87抗心衰药物治疗进展 rhBNP：奈西立肽 左西孟旦 伊伐布雷定 AVP受体拮抗剂：托伐普坦 肾素拮抗剂：阿利吉仑内科学心力衰竭第八版8
35、8内科学心力衰竭第八版89其他治疗血液滤过或超滤心脏再同步化治疗机械辅助循环:主动脉内球囊反搏 左心室机械辅助装置心脏移植细胞替代治疗内科学心力衰竭第八版90内科学心力衰竭第八版91对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA心功能 III 级和不卧床IV级心衰且射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（CRT）内科学心力衰竭第八版92对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA 心功能 II级且射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（CRT）NoImage内科学心力衰竭第八版93内科学心力衰竭第八版94内科学心力衰竭第八版95内科学心力衰竭第八版96内科学心力衰竭第八版97内科学心
36、力衰竭第八版98内科学心力衰竭第八版99慢性收缩性心力衰竭治疗小结(按心力衰竭分期)A A期：期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。紊乱等高危因素。B B期：期：除除A A期中的措施外，有适应证的患期中的措施外，有适应证的患者使用者使用ACEIACEI、受体阻滞剂。受体阻滞剂。C C期及期及D D期：期：按按NYHANYHA心功能分级进行治心功能分级进行治疗。疗。内科学心力衰竭第八版100慢性收缩性心力衰竭治疗小结(按NYHA心功能分级)NYHANYHA心功能心功能级：级：控制危险因素；控制危险因素；ACEIACEI。NYHANYHA心功能心功能级：级：A
37、CEIACEI；利尿剂；利尿剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；地高辛用或不用。地高辛用或不用。NYHANYHA心功能心功能级：级：ACEIACEI；利尿剂；利尿剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；地高辛。地高辛。NYHANYHA心功能心功能级：级：ACEIACEI；利尿剂；地高辛；醛固；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用受体阻受体阻滞剂。滞剂。内科学心力衰竭第八版101舒张性心力衰竭的治疗 积极寻找并治疗基础病因积极寻找并治疗基础病因 降低肺静脉压：降低肺静脉压：限制钠盐摄入，适量应用利尿剂限制钠盐摄入，适量应用利尿剂和和/或硝酸盐制剂。或硝酸盐制剂。受
38、体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 ACEI/ARBACEI/ARB 维持窦性心律、房室顺序传导。维持窦性心律、房室顺序传导。禁用正性肌力药物禁用正性肌力药物内科学心力衰竭第八版102内科学心力衰竭第八版103 急性心力衰竭急性心力衰竭内科学心力衰竭第八版104概 念 是指心力衰竭急性发是指心力衰竭急性发作和作和/或加重的一种临床综合症。或加重的一种临床综合症。内科学心力衰竭第八版105类型 急性左心衰竭急性左心衰竭 急性右心衰竭急性右心衰竭 非心源性急性心衰：非心源性急性心衰：高心排血量综合征高心排血量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肺动脉高压严重肺
39、动脉高压内科学心力衰竭第八版106急性左心衰竭病因 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍 高血压急症高血压急症 严重快速性和缓慢性心律失常严重快速性和缓慢性心律失常 急性重症心肌炎、围生期心肌病急性重症心肌炎、围生期心肌病 输液过多过快输液过多过快内科学心力衰竭第八版107急性左心衰竭发病机制 急性发作或加重的心肌收缩力急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，心排血量急剧明显降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减少，左心室舒张末期压减少，左心室舒张末期压(left(left ventricular end-diastolic
40、pressureventricular end-diastolic pressure，LVEDP)LVEDP)迅速升高，静脉回流不畅。由于肺迅速升高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重时可发生心源性休克。急性肺水肿。严重时可发生心源性休克。内科学心力衰竭第八版108Killip分级 级：无心力衰竭。级：无心力衰竭。级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗 音音50%50%50%肺野。肺野。级：心源性休克。级：心源性休克。内
41、科学心力衰竭第八版109急性左心衰竭临床表现 突发严重呼吸困难，突发严重呼吸困难，R30R304040次次/分分,强迫坐位强迫坐位,面色面色灰白，发绀，大汗，烦躁，频灰白，发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽繁咳嗽,咯粉红色泡沫状痰。神咯粉红色泡沫状痰。神志模糊，心源性休克。两肺满志模糊，心源性休克。两肺满布湿罗音和哮鸣音，布湿罗音和哮鸣音，HRHR快、快、S S1 1弱弱 、S S3 3、P P2 2 亢进。内科学心力衰竭第八版110内科学心力衰竭第八版111急性左心衰竭诊断和鉴别诊断 诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断 内科学心力衰竭第八版112急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）内科学心力衰竭第八
42、版113治 疗 体位体位:坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂 吸氧吸氧 救治准备救治准备 镇静：吗啡镇静：吗啡35mg iv35mg iv ,q15min 23,q15min 23次次 快速利尿快速利尿:呋塞米呋塞米2040mg iv2040mg iv ,q4h q4h 氨茶碱氨茶碱 正性肌力或升压药物：毛花苷丙正性肌力或升压药物：毛花苷丙,米力农米力农,多巴酚丁胺多巴酚丁胺,多多巴胺巴胺,去甲肾上腺去甲肾上腺 血管扩张剂：血管扩张剂：硝普钠硝普钠,硝酸甘油硝酸甘油,奈西立肽奈西立肽 超滤超滤 机械辅助循环机械辅助循环 病因治疗病因治疗内科学心力衰竭第八版114静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂血管
43、扩张剂血管扩张剂 剂剂 量量主要副作用主要副作用其其 它它硝酸甘油 开始10-20g/min，增加到200 g/min低血压、头痛连续使用可耐药硝酸异山梨酯 开始1mg/h，增加到10mg/h低血压、头痛连续使用可耐药硝普钠 开始0.3g/kg/min，增加到5g/kg/min低血压、异氰酸盐中毒对光过敏奈西立肽a 静推2g/kg+0.01 g/kg/min输注低血压内科学心力衰竭第八版115用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物药药 物物 静脉推注静脉推注输入速率输入速率多巴酚丁胺 否220g/kg/min(+)多巴胺 否5g/kg/min:(+),升压作用(+)米力农 2575g/kg持1020min0.3750.75g/kg/min依诺昔酮 0.51.0mg/kg持续510min520g/kg/min左西孟坦a 12g/kg持续10min(可选)b0.1g/kg/min,可增加到0.05或0.2g/kg/min去甲肾上腺素 否0.21.0g/kg/min肾上腺素复苏时可用1mg i.v.每3-5min可重复用0.050.5g/kg/min内科学心力衰竭第八版116 急性肺水肿/充血处理流程NoImage内科学心力衰竭第八版117此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！内科学心力衰竭第八版118
