1、危急心律失常的识别及处理危急心律失常的识别及处理心脏传动系统和心电图心脏传动系统和心电图 正常心电图正常心电图 起源部位起源部位:窦房结窦房结 激动顺序激动顺序 频率：频率：60-100次次/分分 节律：规整节律：规整简化的心脏解剖及传导系统窦房结窦房结房室结房室结右束支右束支左束支左束支左后分支左后分支左前分支左前分支按发生原理按发生原理起源异常起源异常 传导异常传导异常 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律失常异位心律失常 窦速窦速 窦缓窦缓窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏传导阻滞传导阻滞预激综合征预激综合征 被动性被动性逸搏逸搏 逸搏心律逸搏心律 主动性主动性 期前收缩期前收
2、缩 扑动、扑动、颤动颤动 阵发性心动过速阵发性心动过速 窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞 室内阻滞室内阻滞心律失常的分类心律失常的分类 危急心律失常的分类危急心律失常的分类 按心律失常速率分为按心律失常速率分为:-快速性心律失常快速性心律失常-传导缓慢性心律失常传导缓慢性心律失常-缓慢性心律失常缓慢性心律失常期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）premature beats治疗要点治疗要点:1、病因治疗病因治疗：积极治疗原发病积极治疗原发病,解除诱因。解除诱因。2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）镇静剂、镇静剂、受体阻滞
3、剂等受体阻滞剂等3、室性首选利多卡因室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）普罗帕口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等酮（心律平）等阵发性心动过速阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia）定义定义:是一种阵发性、快速而规律的异位心律是一种阵发性、快速而规律的异位心律,是由三是由三个或三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成个以上连续发生的期前收缩形成房性房性交界性交界性按起搏点部位按起搏点部位室性室性（希氏束分支以下）（希氏束分支以下）室上性室上性（希氏束以上）（希氏束以上）病因病因1 1、室上速、室上速:常见于无器质性；大多由折返机制引起常见于无器质性；大多由折返机制引
4、起2 2、室速：多见于器质性、室速：多见于器质性,最常见为冠心急性心梗最常见为冠心急性心梗房性早搏房性早搏临床表现临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间症状取决于发作时的心率及持续时间大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（无器质性心脏病的年轻人（20-4020-40岁）多见岁）多见突发突止突发突止,持续数秒、数小时、甚至数日不等持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊听诊心率快而规则，心尖部心率快而规则，心尖部S1S1强度一致强度一致心率心率150150250250次次/分分阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 PSVT 阵发性室上性
5、心动过速阵发性室上性心动过速 PSVT心电图特点心电图特点 心率心率150150250250次次/分分,心律规则心律规则 P P波为逆行性波为逆行性（、aVFaVF导联倒置）导联倒置）QRSQRS波形态及时限正常波形态及时限正常 起止突然起止突然，通常由一个期前收缩触发，通常由一个期前收缩触发 暂时性暂时性STST段压低和段压低和T T波倒置波倒置阵发室上速的治疗对策阵发室上速的治疗对策1.刺激迷走神经法刺激迷走神经法:如刺激咽喉、按压颈动脉如刺激咽喉、按压颈动脉窦、压迫眼球或作瓦氏动作。高龄、颈窦、压迫眼球或作瓦氏动作。高龄、颈A窦过敏及脑血管病者禁用。窦过敏及脑血管病者禁用。2.药物治疗：
6、药物治疗：异搏定、心得安、心律平、西地兰、异搏定、心得安、心律平、西地兰、ATP、升压药静注升压药静注3.电刺激电刺激:可经食管或心房内超速抑制或配对可经食管或心房内超速抑制或配对起搏中止起搏中止PSVT。4.同步直流电转复：同步直流电转复：用用100-150WS行同步电行同步电转复转复PSVT。5.导管射频消融术导管射频消融术:对对AVRT和和AVNRT可可行导管射频消融术行导管射频消融术,实现根治。实现根治。心房扑动心房扑动特点特点:（1）P波消失波消失,代以形态、间距及振幅绝对整齐、呈据齿代以形态、间距及振幅绝对整齐、呈据齿样的心房扑动波（样的心房扑动波（F波），频率波），频率250-3
7、50次次/分；（分；（2）常见房室）常见房室传导比例为传导比例为2:1，经治疗可呈，经治疗可呈3:1或或4:1。房室传导比例不固定者。房室传导比例不固定者心室率不规则。呈心室率不规则。呈1:1与与2:1传导者，注意与室上性心动过速鉴传导者，注意与室上性心动过速鉴别；（别；（3）QRS形态与窦性相同，也可有室内差异性传导。形态与窦性相同，也可有室内差异性传导。心房颤动心房颤动特点特点:（1）P波消失波消失,代以形态、间距及搏幅绝对代以形态、间距及搏幅绝对不规则的心房颤动波（不规则的心房颤动波（f波），频率波），频率350-600次次/分；分；（2）QRS波间距绝对不等，其形态与窦性相似波间距绝对
8、不等，其形态与窦性相似或有室内差异性传导。或有室内差异性传导。心房扑动的治疗对策心房扑动的治疗对策1.控制心室率控制心室率:静注西地兰静注西地兰,首次首次0.4-0.6mg，以后每隔，以后每隔3h可重复可重复0.2mg，第一天总量可达第一天总量可达1.2mg。口服地戈辛或伴用异搏定、口服地戈辛或伴用异搏定、受体阻滞剂。受体阻滞剂。2.复律：复律：口服胺律酮口服胺律酮 同步直流电复律：效果良好。同步直流电复律：效果良好。3.导管射频消融术。导管射频消融术。心房颤动的治疗对策心房颤动的治疗对策1心房颤动的基本处理心房颤动的基本处理:（1）病因治疗极为重要）病因治疗极为重要,如甲亢、风心二如甲亢、风
9、心二尖瓣病变等未处理，心房颤动难以消尖瓣病变等未处理，心房颤动难以消除；除；（2）心室率快且伴有器质性心脏病或心衰）心室率快且伴有器质性心脏病或心衰者，宜用洋地黄控制心室率；者，宜用洋地黄控制心室率；（3）心室率用洋地黄不能满意控制）心室率用洋地黄不能满意控制,且无明且无明显心衰者，可加用显心衰者，可加用受体阻滞剂或异搏受体阻滞剂或异搏定控制心室率；定控制心室率；（4）预激综合征合伴心房颤动者，禁止单）预激综合征合伴心房颤动者，禁止单用西地兰和异搏定。首先电复律，药物用西地兰和异搏定。首先电复律，药物治疗可静注心律平、乙胺碘呋酮，复律治疗可静注心律平、乙胺碘呋酮，复律后可口服胺律酮、奎尼丁预防
10、复发。后可口服胺律酮、奎尼丁预防复发。2心房颤动的复律心房颤动的复律:（1）复律指征：）复律指征：a心房颤动持续一年以内；心房颤动持续一年以内；b风湿性二尖瓣病变术后风湿性二尖瓣病变术后1-3个月仍为心个月仍为心房颤动者；房颤动者；c甲亢控制后房颤持续存在者；甲亢控制后房颤持续存在者；d超声心动图未发现左房附壁血栓超声心动图未发现左房附壁血栓,无栓无栓塞史者。塞史者。（2）复律禁忌征）复律禁忌征:a心房颤动已持续心房颤动已持续2-3年或更久者；年或更久者；b风湿性二尖瓣病变严重风湿性二尖瓣病变严重,未经手术处理未经手术处理者；者；c心脏明显扩大（含左房明显扩大）或有心脏明显扩大（含左房明显扩大
11、）或有心力衰竭者；心力衰竭者；d左房内有附壁血栓，或有栓塞史者；左房内有附壁血栓，或有栓塞史者；e有病窦综合征者；有病窦综合征者；f合伴高度或完全房室传导阻滞者，或严合伴高度或完全房室传导阻滞者，或严重束支传导阻滞。重束支传导阻滞。（3）复律方法）复律方法:A胺碘酮：胺碘酮：0.2,每日每日3次，次，7-10天可望复律，天可望复律，复律后每日复律后每日0.2维持。维持。B电复律：电复律：口服安律酮口服安律酮0.2，每日，每日3次持续一次持续一周左右后，无复律者给电转复，转复后口周左右后，无复律者给电转复，转复后口服胺律酮，预防复发。服胺律酮，预防复发。室性早搏二联律室性早搏二联律连发三个室性早
12、搏连发三个室性早搏室性早搏二联律室性早搏二联律室性早搏三联律室性早搏三联律室性早搏四联律室性早搏四联律间位性室性早搏间位性室性早搏室性早搏不可怕室性早搏不可怕,可怕的是？可怕的是？室性早搏的室性早搏的RonT多源性室性早搏多源性室性早搏室性早搏诊断要点室性早搏诊断要点 1.提早出现的提早出现的QRS波群呈宽大畸形波群呈宽大畸形,时限成时限成人人0.12秒秒，小儿，小儿0.10 2.早搏之前无与其相关的早搏之前无与其相关的P波；波；3.可能有逆行性可能有逆行性P波，位于波，位于QRS波群之后，波群之后，RP0.20 4.代偿期多呈完全性。代偿期多呈完全性。室性心动过速室性心动过速非持续性室性心动
13、过速（非持续性室性心动过速（上图上图）和）和加速性室性节律（加速性室性节律（下图下图）单形性和多形性室性心动过速单形性和多形性室性心动过速阵发性室性心动过速诊断要点阵发性室性心动过速诊断要点 室性早搏连续出现在三次以上；室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形波群呈宽大畸形,心室率心室率140200次次/分分 RR间期规整，或稍不匀齐间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶间期互差偶有超过有超过0.03秒者秒者单形性室速存在单形性室速存在房室分离房室分离现象现象（注意箭头所指的注意箭头所指的P波波）尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速 TDPTDP一系列增宽畸形的一系列增宽畸形的QR
14、SQRS波群波群,以每以每3-3-1010个心搏围绕基线不断扭转其主波个心搏围绕基线不断扭转其主波方向方向发作持续数秒到数十秒，可自行终发作持续数秒到数十秒，可自行终止止极易复发，或转为室颤极易复发，或转为室颤尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速常见病因常见病因:先天性长先天性长Q-TQ-T综合症综合症 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 低钾、低镁低钾、低镁 药物所致药物所致,如奎尼丁等如奎尼丁等尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速尖端扭转性室速持续发作尖端扭转性室速持续发作QTc=0.74多形性室速多形性室速QT=400ms获得性长获得性长QT引起扭转性室速的处理引起扭转性室
15、速的处理 停用以一切可引起停用以一切可引起QT药物药物:病史病史,医嘱医嘱穷追不舍穷追不舍 静脉补镁：静脉补镁：若已造成心脏骤停，若已造成心脏骤停，1-2克硫克硫酸镁用酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。稀释至后快速静注。以后以后2克克/100-250ml液体静注，以后可持液体静注，以后可持续静滴续静滴 静脉补钾静脉补钾，最好补到，最好补到4.5-5.0mmol/L获得性长获得性长QT引起尖端扭转性室速的处理引起尖端扭转性室速的处理 心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超起搏频率超过过90次次/分）分）等待起搏时可用提高心率的药物等待起搏时可用提高心率的药物,如阿托如
16、阿托品，异丙肾上腺素品，异丙肾上腺素 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌不伴不伴QT延长的多形性室速处理延长的多形性室速处理 不伴不伴QT延长的多形性室速处理延长的多形性室速处理 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂阻滞剂,胺碘酮，利胺碘酮，利多卡因多卡因 合并心衰可用胺碘酮合并心衰可用胺碘酮 注意观察病情变化，当血流动力学注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复不稳定时及时考虑电转复 心室扑动心室扑动特点特点:表现为规则而宽大的心室波表现为规则而宽大的心室波,向上向下波幅相向上向下波幅相等，频率等，频率150-250次次/分；分；心室扑动心室扑
17、动心室扑动诊断要点心室扑动诊断要点 各导联无各导联无P波波,QRST波群无法分辨代之以正弦型的大扑波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波动波 频率频率200250次次/分分特点特点:心室颤动表现为形态、频率及振幅完心室颤动表现为形态、频率及振幅完全不规则的颤动波全不规则的颤动波,频率频率150-500次次/分；分；心室颤动心室颤动心室颤动心室颤动心室颤动心室颤动心室停顿心室停顿室性逸搏室性逸搏心电心电-机械分离机械分离心脏骤停的心电图表现有三种形式心脏骤停的心电图表现有三种形式 心室颤动心室颤动 心室停搏心室停搏 电机械分离电机械分离 其中室颤约占全部心脏骤停的其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二三
18、分之二,尤其在心脏骤停的前尤其在心脏骤停的前4 分钟内，约分钟内，约90为室颤，所以早为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。期除颤是患者能否存活的关键。心电监护上出现心脏停搏心电监护上出现心脏停搏应注意是否为室颤应注意是否为室颤 如在心电监护上出现心脏停搏如在心电监护上出现心脏停搏,应加大心应加大心电监护的增益，调整监护导联，以证实是电监护的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心脏停搏，这主要是由于有些特否是真的心脏停搏，这主要是由于有些特殊情况下某些导联的殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位波均处于等电位线，所以不是真正的心脏停搏，而是室颤。线，所以不是真正的心脏停搏，而是室颤。心室电
19、风暴心室电风暴 24小时内自发的室速或室颤大于或等于小时内自发的室速或室颤大于或等于2次次,并且需要紧急治疗的症候群。并且需要紧急治疗的症候群。室速的治疗对策室速的治疗对策1.抗心律失常药抗心律失常药:(1)利多卡因：利多卡因：首次首次50-100mg静注静注,以后每以后每5-10分钟加用分钟加用50mg，直至发作中止或，直至发作中止或总量达总量达300mg为止。有效后以为止。有效后以1-3mg/分分静滴维持静滴维持24-48h，稳定后改口服药物维，稳定后改口服药物维持。持。(2)乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮:每次每次75mg静注静注,间断间断5-10分分钟，直至发作中止或总量达钟，直至发作中止或总量
20、达300mg为止。为止。(3)心律平：心律平：35-70mg缓慢静注，缓慢静注，5-10分钟分钟重复一次，直至发作中止或总量达重复一次，直至发作中止或总量达280mg为止。为止。2.电复律电复律:用用150-300瓦秒同步直流电复律。瓦秒同步直流电复律。3.特发性特发性VT：导管射频消融术。导管射频消融术。4.反复发作者且可影响血流动力学者反复发作者且可影响血流动力学者:可行可行ICD安装安装室扑与室颤的处理对策室扑与室颤的处理对策1.一旦发生即应心脏按压；一旦发生即应心脏按压；2.非同步直流电转复非同步直流电转复,应用应用300瓦秒电转复；瓦秒电转复；3.可静注肾上腺素、乙胺碘呋酮；可静注肾
21、上腺素、乙胺碘呋酮；4.升压、纠正脑水肿及酸中毒综合处理。升压、纠正脑水肿及酸中毒综合处理。电复律与电除颤电复律与电除颤 非同步型除颤在除颤时与患者自身的非同步型除颤在除颤时与患者自身的R 波波不同步不同步,可用于可用于心室颤动心室颤动或或扑动扑动。同步型除颤同步型除颤:当电复律为避开当电复律为避开T波顶峰附近波顶峰附近的心室易损期的心室易损期,复律脉冲落入复律脉冲落入R波降支或波降支或R波波起始后起始后30ms左右处，称为同步电复律。主左右处，称为同步电复律。主要用于要用于除心室颤动和扑动以外的所有快速除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常性心律失常,如室上性及室性心动过速。如室上性及室性
22、心动过速。埋藏式心脏复律除颤器埋藏式心脏复律除颤器ICD 埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失常事件监测功能速程序电刺激和心律失常事件监测功能,目前主要应用于快速性室性心动过速伴血目前主要应用于快速性室性心动过速伴血流动力学障碍而又无合适的药物防治者，流动力学障碍而又无合适的药物防治者，也适用于幸存于室速也适用于幸存于室速/室颤所致心跳骤停的室颤所致心跳骤停的器质性心脏病患者。器质性心脏病患者。房室传导阻滞房室传导阻滞 一度一度房室传导阻滞房室传导阻滞 二度二度房室传
23、导阻滞房室传导阻滞 二度二度I型型房室传导阻滞房室传导阻滞(Morbiz I型型,文氏现象文氏现象)二度二度II型型房室传导阻滞房室传导阻滞(Morbiz II型型)三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞(完全性完全性房室传导阻滞房室传导阻滞)一度一度房室传导阻滞房室传导阻滞二度二度I型型房室传导阻滞房室传导阻滞(5:4下传下传)二度二度I型型房室传导阻滞房室传导阻滞(3:2下传下传)莫氏莫氏II 传导型阻滞及其以上传传导型阻滞及其以上传导阻滞危险性大导阻滞危险性大,需行心脏永久需行心脏永久起起搏器搏器植入治疗。植入治疗。二度二度II型型房室传导阻滞房室传导阻滞(Morbiz II型型）P波规则地出
24、现波规则地出现,发生周期性的发生周期性的QRS波群脱波群脱漏漏 P-R间期固定间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差束支，预后较差莫氏莫氏II 型阻滞型阻滞高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 房室传导比例超过房室传导比例超过3:1以上以上 常有逸搏发生常有逸搏发生高度房室阻滞高度房室阻滞三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞(完全性完全性房室传导阻滞房室传导阻滞)P-P及及R-R间期都各自维持自身固有的规律间期都各自维持自身固有的规律性性 P波与波与QRS波群之间无固定关系波群之间无固定关系 P波的频率较波的频率
25、较QRS波群频率快波群频率快 可为交界性（可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律）或室性逸搏心律（20-40bpm三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞III度阻滞度阻滞窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律窦性心律,心率心率低于每分钟低于每分钟6060次次，常伴有，常伴有窦性心律不齐（窦性心律不齐（P-RP-R间期差间期差0 012S12S以上）以上）严重的窦缓严重的窦缓(心率心率50次次/分，无症状者不分，无症状者不必治疗；必治疗；型型A-VB，室率，室率50次次/分，伴头晕、心分，伴头晕、心悸者，悸者，阿托品阿托品0.3-0.6mg皮下或肌肉注射，或皮下或肌肉注射，或口服麻黄素口服麻黄素25
26、mg-75mg，一日三次，一日三次,异丙肾上异丙肾上腺素腺素1-2 g/分静脉滴注。分静脉滴注。型型A-VB或或A-VB有明显头晕、晕有明显头晕、晕厥等脏器供血不足者，宜用厥等脏器供血不足者，宜用异丙异丙肾上腺素静脉肾上腺素静脉滴注，使心室率维持在滴注，使心室率维持在60-70次次/分为宜。分为宜。(三三)起搏器治疗起搏器治疗 型型A-VB有明显症状有明显症状或药物疗效不见好转者或药物疗效不见好转者,或或A-VB有晕厥及阿斯综有晕厥及阿斯综合征发作者应植入起搏器合征发作者应植入起搏器,若估计为暂时严重若估计为暂时严重A-VB，可先植入可先植入临时临时起搏器，积起搏器，积极治疗原发病，观察变化。极治疗原发病，观察变化。若为不可逆性则应植入若为不可逆性则应植入永永久久性起搏器。性起搏器。谢谢 谢谢
