1、右心衰竭防治专家共识右心衰竭防治专家共识一、定义 右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。二、临床表现右心衰的临床表现与左心衰有明显的不同，主要表现为：1、动脉系统低灌注征象 1）低血压状态：低血压及心动过速，尚无周围循环衰竭表现。2）心源性休克：血压显著下降伴尿少(20ml/h)及外周循环衰竭的表现，如四肢湿冷、冷汗、神志恍惚、烦躁不安或反应迟钝。2、急性右心室扩张征象 1）功能性三尖瓣关闭不全：胸骨左缘34肋间收缩期杂音，右心衰竭控制后此杂音可明显减弱或消失。2）右心室收缩时血液反流至右心房，出现正性颈静脉搏动及收缩晚期
2、肝脏扩张性搏动。但右心室收缩力显著减低时，此征不明显。3、外周静脉淤血征象 1）颈静脉怒张，肝大压痛，肝-颈静脉反流阳性。2）Kussmaul征阳性：吸气时颈静脉怒张更明显。3）急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛。4）发绀：属血液淤滞引起的周围性发绀，肺梗死伴显著低氧血症时呈混合性发绀。三、并发症 急性右心衰竭可并发心源性休克、多器官系统功能衰竭和电解质及酸碱平衡失调等并发症。四、右心衰竭诊断 临床有引起急性右心衰竭的病因；出现右心衰竭的症状和体征；存在右心结构和（或）功能异常的客观证据。五、右心衰竭的治疗 右心衰竭的病因治疗十分重要，由于发病原因不同，尽管与左心衰竭有相似的临床表现，但临
3、床处理截然不同。（一）急性右室梗死 急性右室大面积梗死导致急性右心衰竭典型的临床表现为低血压颈静脉显著充盈双肺呼吸音清晰的三联征；右室收缩压减低，急性右室扩张，心包内压相应增高，致左室舒张末容量及心排出量减少，严重时可出现急性体循环脏器淤血。治疗原则：1.积极行冠状动脉血运重建；2.慎用或避免使用利尿药血管扩张剂、吗啡；3.优化右心室前后负荷，若没有左心衰竭和肺 水肿，首先扩容治疗，在充分提供前负荷(扩容)而血压仍低者，建议使用正性肌力药物：可给予多巴丁胺515g/(kgmin)或多巴胺110g/(kgmin)静脉滴注。4.顽固性低血压者，IABP可增加右冠状动脉灌注和改善右心室收缩功能。（二
4、）急性大块肺梗死 1、吸氧：鼻导管或面罩给氧68L/min。2、溶栓治疗：一旦确立诊断，应尽早给予溶栓治疗。常用尿激酶20万U/h加5%葡萄糖液20ml在10min内静脉注射，继之以20万U/h静脉滴注，维持1224h；或用链激酶25万U加5%葡萄糖液20ml静脉注射或肺动脉内注射，继以10万U/h静脉滴注，维持1224h。用药期间监测血凝指标。停药后应继续肝素治疗。3、肝素治疗：首剂1万U静脉注射，以后按1000U/h持续静脉滴注。用药期间监测凝血酶原时原时间，使之延长至正常对照的1.52倍。持续滴注57天，停药后改用华法林口服数月。（三）肺动脉高压伴右心衰竭的治疗 近年来，在药物降肺动脉压
5、力方面出现重大进展，目前疗效肯定的药物包括：前列环素类似物，如依前列醇，伊洛前列素，曲前列素；5-型磷酸二酯酶抑制剂，如西地那非，伐地那非，他达拉非；内皮素受体拮抗剂，如波生坦，安立生坦等。一些新的药物正在研发或在试验当中，如钾离子通道阻滞剂埃他卡林；鸟苷酸环化酶直接激动剂；前列环素受体激动剂等。肺动脉高压所致右心衰竭第二重要的治疗是保持液体出入平衡。进入体内的液体量过少，会加重循环血容量不足，同时加重肾功能不全；而液体量过多，又加重心脏负担，同时加重静脉淤血。一般原则是，发生了右心衰竭的患者每日总的液体摄入量应在2000ml左右，并要注意量出为入。出量过少时需加大利尿剂量；出量过多时，次日应
6、注意补充。右心衰竭患者利尿常常是一个非常棘手的问题，有几点需要注意：1）血压过低时利尿剂效果肯定不佳，因此需要同时应用升压药；2）低钠、低蛋白血症时，利尿剂效果差，一定要同时纠正；3）噻嗪类利尿剂和袢利尿剂大量并且两者合用有时可获得意想不到的效果；4）大量呋塞米静脉点滴比静脉推注往往效果更好；5）大量使用利尿剂时必定发生低钾血症，一定要注意补钾。补的量应根据丢失的量而定。但是目前国产补钾缓释片质量不可靠，吸收、利用率低，因此需要根据化验结果摸索剂量。肺动脉高压所致右心衰竭第三个方面的治疗是对利尿剂效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺或磷酸二酯酶抑制剂米力农。肺动脉高压所致
7、右心衰竭第四个方面的治疗是切忌硬搬治疗左心衰竭的方法。受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂是治疗左心衰竭最重要的措施，但在这类患者中应用是危险的。在血压不低的患者小心应用血管紧张素受体拮抗剂可能有益，但务必保证血压不被降得过低。硝酸酯类药物对治疗左心衰竭有很好疗效，但不建议在此类患者中应用，因为会加重低血压，并且加重体循环淤血，而降肺压的作用几乎可忽略不计。静脉应用酚妥拉明等血管扩张剂更是有百害而无一利。肺动脉高压所致右心衰竭第五个方面的治疗是一定要预防感冒，一旦感冒要及时治疗；坚持做一些力所能及的活动，但切忌过度；用积极的态度面对人生，对未来充满希望，相信不久的将来药物选择会越来越多，疗效会越来
8、越好，价钱会越来越便宜；相信将来有一天肺动脉高压会被攻克。（四）右心瓣膜病伴右心衰竭的治疗 常见引起右心衰竭的右心瓣膜病变类型为三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全和肺动脉瓣狭窄。治疗包括：基础疾病的治疗；防止过度利尿造成的心排血量减少；器质性瓣膜疾病的治疗应遵循相关指南。（五）器械治疗与右心衰竭 主要见于心脏起搏器和ICD置入。机制为：1、右心室心尖部起搏导致异常的激动顺序，心脏运动不同步。2、由于右心室导线造成三尖瓣损伤，引起严重三尖瓣关闭不全，从而导致右心衰竭。右室心尖部起搏导致激动异常发生的右心衰竭，如药物治疗效果不佳，可行起搏器升级治疗，即CRT。导线所致三尖瓣关闭不全的右心衰竭，其临床治疗目前尚无统一建议，应个体化。谢谢谢谢大家！
