1、心律失常心律失常 室上性心动过速及室性心动过速的鉴别心律失常室速和室上速的鉴别目录三、室性心动过速二、室上性心动过速一、心律失常概述四、鉴别要点总结心律失常室速和室上速的鉴别心律失常概述心律失常概述心律失常室速和室上速的鉴别心肌细胞 首先，心肌细胞分为：工作细胞工作细胞-包括心房及心室肌，主要起机械收缩作用，并具有兴奋性及传导性。自律细胞自律细胞-具有自动产生节律自动产生节律的能力（自律性）（自律性），也具有兴奋性和传导性。这些特殊分化的细胞同时组成了特殊的传导系统传导系统，包括窦房结、心房传导束、房室结（房室交界区）、房室束和浦肯野纤维。心律失常室速和室上速的鉴别心律失常室速和室上速的鉴别心
2、律失常形成机制（一）冲动形成异常冲动形成异常 自律性异常：窦性心律失常、病态窦房结综合征、异位心律形成 触发活动：震荡电位、早期后除极、延迟后除极、延迟复极心律失常室速和室上速的鉴别自律性增高型房性心动过速伴二度房室传导阻滞、房室交界性逸搏心律失常室速和室上速的鉴别R on T尖端扭转型室速尖端扭转型室速心律失常室速和室上速的鉴别心律失常室速和室上速的鉴别心律失常形成机制（二）冲动传导异常冲动传导异常 激动传导减慢：心肌的绝对不应期或相对不应期的病理性延长，也可两者均延长：如窦房阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等 激动传导异常：折返形成，折返是所有快速心律失常中最常见的发生机制心律失常室速和室
3、上速的鉴别折返激动形成三要素单向阻滞双轨途径缓慢传导心律失常室速和室上速的鉴别双轨途径双轨途径心律失常室速和室上速的鉴别单相阻滞单相阻滞心律失常室速和室上速的鉴别缓慢传导缓慢传导其中，为慢路径；为快路径。心房传导遭遇快路径的据对不应期，而慢路径已脱离绝对不应期心律失常室速和室上速的鉴别心律失常室速和室上速的鉴别室上性心动过速室上性心动过速心律失常室速和室上速的鉴别传统概念 以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速-看不清看不清P P波，窄波，窄QRSQRS，R-RR-R整齐，频率大于整齐，频率大于160160次次/分。分。以前，常把频率在以前
4、，常把频率在160160次次/分以上，窄分以上，窄QRSQRS、R-RR-R整齐，看不清整齐，看不清P P波波的统称阵发性室上性心动过速。看清的统称阵发性室上性心动过速。看清P P波的为阵发性房性心动过波的为阵发性房性心动过速或阵发性交界性心动过速等。速或阵发性交界性心动过速等。心律失常室速和室上速的鉴别新概念 现在把各种室上性心动过速都归到现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速”这这个狭义的概念中了！个狭义的概念中了！随着电生理研究进展。目前把频率符合的随着电生理研究进展。目前把频率符合的R-RR-R整齐的窄整齐的窄QRSQRS心动过心动过速，都列入这个诊断
5、范围。如：窦房结折返型心动过速、自律性速，都列入这个诊断范围。如：窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房房性心动过速、交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速室折返性心动过速 其中房室结内折返性心动过速（其中房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT）与房室折返性心动过速）与房室折返性心动过速（AVRTAVRT）占）占80%80%心律失常室速和室上速的鉴别阵发性室上性心动过速的定义阵发性室上性心动过速的定义 阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular paroxysmal
6、supraventricular achycardia;PSVTachycardia;PSVT）系指激动源于系指激动源于希氏束分支以上部位希氏束分支以上部位的阵发性心动过速。是一种较的阵发性心动过速。是一种较常见的快速心律失常常见的快速心律失常心律失常室速和室上速的鉴别临床及心电图表现 呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，但对心功能及血液动力学影响较数天不等，病人感心悸、头昏，但对心功能及血液动力学影响较小（只能相对而言）小（只能相对而言）QRSQRS波群呈波群呈“室上性室上性”，有时可见逆行，
7、有时可见逆行P P波，波，若伴有室内差异传若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。心率快而规则，一般为心率快而规则，一般为160160220220次次/分。少数分。少数160160次次/分或分或220220次次/分。分。心律失常室速和室上速的鉴别室上性阵发性心动过速发生室内差室上性阵发性心动过速发生室内差异性传导，或原有束支阻滞或预激异性传导，或原有束支阻滞或预激综合征，均可使综合征，均可使QRSQRS波群增宽，畸波群增宽，畸形，酷似室性阵发性心动过速形，酷似室性阵发性心动过速心律失常室速和室上速的鉴别
8、宽宽QRSQRS心动过速心动过速1.室性心动过速室性心动过速2.室上性心动过速伴室内传导异常室上性心动过速伴室内传导异常3.预激性心动过速（较少见）心律失常室速和室上速的鉴别宽宽QRSQRS心动过速心动过速l宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一，也是心电图诊断的难点、热点。系指QRS波群宽大畸形（时间0.12s）、频率100bpm的心动过速l分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性最为常见。单形性宽QRS心动过速按起源部位可分为室性心动过速（起源于希氏束以下，约占80%）和室上性心动过速伴束支阻滞或心室内差异性传导（约占15%）、预激（约占5%）及不定型心室内传导阻滞等。多见于冠
9、心病、心肌病、电解质紊乱及药物中毒等。心律失常室速和室上速的鉴别下列下列ECG特征支持室上速特征支持室上速 1.无无器质性心脏病，反复发作，年轻人，患病时间器质性心脏病，反复发作，年轻人，患病时间久，电轴在正常范围久，电轴在正常范围 2.宽宽QRS波前有波前有相关相关P波或其后有波或其后有P波波，R-P110ms，R-R间期绝对规则，差异间期绝对规则，差异0.04s 3.原已确诊的室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或原已确诊的室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激，其预激，其QRS波形与心动过速发作时波形与心动过速发作时QRS波波一致一致 4.心动过速时伴有房室传导阻滞心动过速时伴有房室传导阻滞 心
10、律失常室速和室上速的鉴别 5.伴束支传导阻滞时伴束支传导阻滞时 RBBB图形伴以下表现（图形伴以下表现（常见常见）:a.V 1 呈呈rsR型；型；b.起始向量与窦律时一致；起始向量与窦律时一致；c.V6导联有小导联有小q波呈波呈qRS型；型；d.QRS波宽波宽0.12s；LBBB图形伴以下表现：图形伴以下表现：a.QRS0.14s；b.rS间期间期100次/min）。室性心动过速可以起源于左心室及右心室，持续性发作时的频率常常超过100次/min，并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑，室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。心律失常室速和室上速的鉴别心电图改变(1)室性期前收缩：连续3次以
11、上室性期前收缩、QRS波宽大畸形、婴儿QRS时间可不超过 0.08s，心室率 150250次/min(2)可见窦性P波：P波与QRS波各自独立呈房室分离，心室率 快于心房率(3)可出现室性融合波及心室夺获心律失常室速和室上速的鉴别下列下列ECG特征支持室速特征支持室速 1.1.有有器质性心脏病（心梗后宽器质性心脏病（心梗后宽QRSQRS波群心动过速波群心动过速 多为室多为室速）速）2.2.房室分离房室分离 ：室速发作时，室率：室速发作时，室率 房率，房率，P P波与波与QRSQRS波无波无关。故心动过速时存在房室分离是诊断关。故心动过速时存在房室分离是诊断 室性心动过速的室性心动过速的有有力力
12、佐证，特异性强而敏感性差，文献报道仅佐证，特异性强而敏感性差，文献报道仅50%50%左右的室速左右的室速存在房室分离现象存在房室分离现象 3.3.心室夺获心室夺获 ：室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，：室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个使心室除极产生一个室上性室上性QRSQRS波，其前有波，其前有相关相关P P波，且波，且P-RP-R间期间期0.12s0.12s。4.4.室性融合波室性融合波 ：室速发作时，室上性激动下传到达心室：室速发作时，室上性激动下传到达心室时，室性异位搏动已发生，两者在心室内发生干扰形成融合时，室性异位搏动已发生，两者在心室内发生干扰形成融合波
13、群，其形态波群，其形态介于室上性与室性之间介于室上性与室性之间，融合波的，融合波的P-RP-R间期正间期正常或略短，其出现率仅常或略短，其出现率仅5%5%左右。左右。心律失常室速和室上速的鉴别心室夺获心律失常室速和室上速的鉴别 食道电生理检查对宽QRS波群心动过速的鉴别：1.心动过速时食管导联心电图呈房室分离者为室速 2.宽QRS波群心动过速时食管示室房1:1传导者，可行心房刺激，若夺获心室的QRS波群变窄或变成另一种图形者为室速，未变者为室上速。心律失常室速和室上速的鉴别体表心电图不易鉴别室速和室上速时心律失常室速和室上速的鉴别食道心电图可鉴别室速心律失常室速和室上速的鉴别1.室速时QRSQ
14、RS波群波群 QRSQRS电轴位于电轴位于-90-90-180-180之间（又称之间（又称无人电轴无人电轴）V V 1 1-V -V 6 6 都都出现正向或负向出现正向或负向QRSQRS波波RBBBRBBB图形伴以下之一图形伴以下之一:a.QRSa.QRS波宽波宽0.14s;0.14s;b.V b.V 1 1 导联呈单向或双峰波，伴导联呈单向或双峰波，伴RRRR（又称（又称兔耳征，兔耳征，前耳前耳大于后耳）或电轴左偏及大于后耳）或电轴左偏及V V 6 6 R/S1 R/S0.16s0.16sb.V b.V 1 1 导联导联R R波波0.03s0.03sc.V c.V 6 6 导联出现任何导联出
15、现任何Q Q波波d.QRSd.QRS波起点至波起点至S S波尖低部（又称波尖低部（又称RSRS间期）间期）0.06s0.06se.V e.V 1 1 或或V V 2 2 导联导联S S波下降支出现切迹波下降支出现切迹f.f.电轴右偏电轴右偏心律失常室速和室上速的鉴别胸导联都是负向波胸导联都是负向波心律失常室速和室上速的鉴别其他证据 2.QRS波形态与窦律时室性期前收缩波形态与窦律时室性期前收缩一致一致 3.R-R间期间期基本规则基本规则，差异，差异0.14s2.电轴左偏超过电轴左偏超过-3003.房室分离与室性夺获房室分离与室性夺获4.V 1 呈呈RS或或RSr5.V 6 呈呈qR或或QS型，
16、型，R/S1室上速伴室内差异传导室上速伴室内差异传导:1.QRS时间时间1Vi/Vt1提示室上速，提示室上速，Vi/Vt1Vi/Vt1提示室速。提示室速。心律失常室速和室上速的鉴别Lown分级 级：无室性期前收缩级：无室性期前收缩 级：偶发，每小时少于级：偶发，每小时少于3030次或每分钟少于次或每分钟少于1 1次次 级：频发，每小时多于级：频发，每小时多于30 30 次或每分钟多于次或每分钟多于6 6次次 级：多源性室性期前收缩级：多源性室性期前收缩 AA级：成对的室性期前收缩，反复出现级：成对的室性期前收缩，反复出现 BB级：成串的室性期前收缩级：成串的室性期前收缩(三个或三个以上室性早搏
17、三个或三个以上室性早搏)反复出反复出现现 级：期前收缩的级：期前收缩的R R波落在前一个窦性激动的波落在前一个窦性激动的T T波上波上RonTRonT，（R-V/QTR-V/QT1.01.0）心律失常室速和室上速的鉴别 Lown分级系统对急性心肌梗死室早危险性的评估具有一定的实用价值心律失常室速和室上速的鉴别利用室早诊断心肌梗死技巧1.主波向上的室早之前有一起始的q波，不论q的振幅如何,均可提示心梗2.室性早搏的ST段抬高，ST段方向与主波方向一致，可呈弓背状或斜形抬高3.室早的T波变尖、两支对称，可能是最早或唯一提示心梗的征象心律失常室速和室上速的鉴别讨论本图录自1例45岁男性患者，在职工人
18、因心悸2小时来院急诊记录本心电图 心律失常室速和室上速的鉴别心电图解析与诊断 1.呈宽形QRS波心动过速；2.V1V6导联呈同向性R形波。3.仔细分析aVR导联第4个心室波前有一P波，此为房室分离表现，结合多导联有心室夺获或心室融合波图形，故本例可确诊为室性心动过速。提示：胸导联呈同向性正向波除室性心动过速外亦可见于左后旁道前传的房室折返性心动过速，故须加以鉴别。仔细分析本例心图，各导联均有房室分离表现，故可确诊为室速。心律失常室速和室上速的鉴别心律失常室速和室上速的鉴别心律失常室速和室上速的鉴别心律失常室速和室上速的鉴别心律失常室速和室上速的鉴别心律失常室速和室上速的鉴别此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！心律失常室速和室上速的鉴别
